沙杰，郭華，毛倩倩

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，鄭州 450000

2河南省口腔醫(yī)院口腔科，鄭州 450000

口腔癌是指發(fā)生于口腔的惡性腫瘤的總稱，是頭頸部常見惡性腫瘤，調(diào)查研究顯示，口腔癌居頭頸部惡性腫瘤第二位，且近年來發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢[1]。目前，以手術(shù)為主的綜合治療方式取得了較好的臨床療效，但由于頭頸部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，術(shù)后往往形成較大的組織缺損，影響患者的自身形象，亦嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。研究指出[2]，口腔癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)后需要長期恢復(fù)，因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察及管理，若處理不當(dāng)，不僅影響患者身心健康，還會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，威脅患者生命安全。傳統(tǒng)的臨床干預(yù)缺乏系統(tǒng)性和整體性，僅以患者為中心，并未有機(jī)地整合醫(yī)護(hù)資源[3]，而醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)則是指醫(yī)生、護(hù)士共同合作為患者提供專業(yè)性、個體化、系統(tǒng)化的醫(yī)療服務(wù)，是一種新型管理模式，不僅能夠加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，還可降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，使患者獲得滿意的醫(yī)療服務(wù)[4]。醫(yī)護(hù)一體化管理模式強(qiáng)調(diào)以患者需求為中心，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)工作者之間的溝通交流，整合醫(yī)療資源，形成多學(xué)科協(xié)作模式，有效提高臨床工作的質(zhì)量及效率[5]。但目前該管理模式在臨床應(yīng)用上仍面臨諸多難題，如醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)護(hù)人員緊張、醫(yī)護(hù)整合模式存在爭議等，因此，尚未制訂統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)流程，既往已有醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用于腫瘤患者的相關(guān)報道[6-7]，基于上述理論及文獻(xiàn)報道，本研究旨在探討醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)對口腔癌手術(shù)患者心理狀態(tài)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的口腔癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理學(xué)檢查證實為口腔癌；②認(rèn)知功能正常，意識清晰，溝通與交流無障礙；③小學(xué)以上文化水平；④無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤均接受手術(shù)治療，術(shù)前未接受放化療等其他治療；⑥病歷資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①焦慮、抑郁等心理；②家族性精神類疾病史；③合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；④合并其他惡性腫瘤。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入200例口腔癌患者，依據(jù)干預(yù)方式的不同分為觀察組（n=110）和對照組（n=90），對照組患者接受常規(guī)干預(yù)措施，觀察組患者在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上接受醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)措施。觀察組男68例，女42例，年齡38～68歲，平均年齡為（54.21±8.59）歲；均為口腔鱗狀細(xì)胞癌，其中舌鱗狀細(xì)胞癌45例，口底鱗狀細(xì)胞癌32例，口頰鱗狀細(xì)胞癌23例，牙齦鱗狀細(xì)胞癌10例；文化程度：小學(xué)8例，初中42例，高中38例，中專19例，大專及以上3例；臨床分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期48例，Ⅲ期27例。對照組男59例，女31例，年齡36～69歲，平均年齡為（55.18±7.93）歲；均為口腔鱗狀細(xì)胞癌，其中舌鱗狀細(xì)胞癌40例，口底鱗狀細(xì)胞癌28例，口頰鱗狀細(xì)胞癌18例，牙齦鱗狀細(xì)胞癌4例；文化程度：小學(xué)5例，初中38例，高中34例，中專12例，大專及以上1例；臨床分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期42例，Ⅲ期20例。兩組患者性別、年齡和病理類型等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均予以常規(guī)醫(yī)療管理模式進(jìn)行干預(yù)，具體包括術(shù)前常規(guī)詢問病史及體格檢查、健康教育、術(shù)后病情評估、術(shù)后護(hù)理、心理疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)及隨訪等。干預(yù)6個月。

觀察組在此基礎(chǔ)上實施醫(yī)護(hù)一體化模式管理，具體包括以下兩個方面：①成立醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)小組，由1名科室主任（組長）、1名護(hù)士長（副組長）、1名主管醫(yī)生、1名主管護(hù)師、2名責(zé)任護(hù)士共同組成醫(yī)護(hù)一體化管理小組，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)制訂手術(shù)方案，責(zé)任護(hù)士則輔助主管醫(yī)師實行手術(shù)方案制訂并負(fù)責(zé)術(shù)后護(hù)理；科室主任及護(hù)士長對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督管理，并為其提供技術(shù)、理論支持。實施小組負(fù)責(zé)制，由組長及副組長共同管理，所有小組成員均予以醫(yī)護(hù)一體化管理模式及口腔癌相關(guān)知識培訓(xùn)，考核通過后方可上崗。②醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)措施，入院時，均由主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)師共同完成患者的入院評估、體格檢查，明確患者腫瘤大小、解剖部位等，據(jù)此制訂手術(shù)方案；醫(yī)護(hù)共同制訂查房及交接班制度；針對患者認(rèn)知程度（依據(jù)患者教育程度、家庭背景及問卷調(diào)查的形式對患者疾病認(rèn)知程度等方面進(jìn)行評估）開展健康宣教，詳細(xì)講解疾病知識，告知其手術(shù)效果，緩解其焦慮心理，進(jìn)行細(xì)致的心理疏導(dǎo)，提供全面的人文關(guān)懷；同時發(fā)放健康手冊，宣傳健康知識，依據(jù)患者營養(yǎng)情況（依據(jù)體重指數(shù)、各項營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)等進(jìn)行評估）、口腔狀況（依據(jù)皮膚色澤、質(zhì)地、形態(tài)、溫度、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)等進(jìn)行評估）等制訂個體化干預(yù)方案。醫(yī)護(hù)共同全程參與干預(yù)過程，如清理口腔血污、防止細(xì)菌增殖、預(yù)防皮瓣感染、采用鼻飼進(jìn)食及口腔清潔等措施，以預(yù)防皮瓣感染、壞死。由責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)實施，進(jìn)行一對一示范，如飲食指導(dǎo)、深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽、睡眠指導(dǎo)、術(shù)中配合介紹、術(shù)后體位介紹等，參與多學(xué)科協(xié)作討論，依據(jù)患者情況實施，并與患者進(jìn)行良好溝通，建立和諧的醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系，獲得患者信任，提高其依從性。術(shù)中依據(jù)手術(shù)方案，在獲得手術(shù)室管理者同意后，護(hù)士參與觀摩主管醫(yī)師手術(shù)過程并進(jìn)行討論，了解患者術(shù)中情況，如術(shù)中出血量、解剖條件等，針對異常情況，醫(yī)護(hù)共同做好應(yīng)急處理。術(shù)后醫(yī)護(hù)共同評估患者術(shù)后狀態(tài)，并針對患者存在的臨床護(hù)理難點提出措施，以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)，負(fù)責(zé)干預(yù)措施的實施并進(jìn)行跟蹤評價，依據(jù)患者實際情況調(diào)整醫(yī)療方案。醫(yī)護(hù)向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后飲食、引流管護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防及相關(guān)應(yīng)激處理等?；颊叱鲈呵埃韶?zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生共同對患者進(jìn)行再次健康教育及康復(fù)指導(dǎo)，全面評估臨床療效、患者遵醫(yī)行為等，依據(jù)評估結(jié)果制訂出院指導(dǎo)方案。向患者講解出院后自我照護(hù)方法、飲食指導(dǎo)、頸部及肢體功能鍛煉、發(fā)音訓(xùn)練、張口訓(xùn)練等。建立患者病例檔案及微信隨訪平臺，定期在網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行答疑解惑，由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生進(jìn)行疾病健康知識推送。同時，采用電話、走訪等形式進(jìn)行隨訪，每個月進(jìn)行1次隨訪，以全面了解患者健康狀況，糾正其錯誤認(rèn)知，督促其定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①干預(yù)前及干預(yù)6個月后，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[8]評估兩組患者心理狀況，這兩個量表均包含20個條目，采用4級評分法評分，每個條目1～4分，各條目評分相加為總粗分，乘以1.25取整數(shù)部分則為標(biāo)準(zhǔn)分，以百分制計，SAS評分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS評分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。評分越高表示抑郁和焦慮程度越高，心理狀態(tài)越差。通過查閱文獻(xiàn)[9-10]并咨詢口腔腫瘤及護(hù)理學(xué)專家，自擬口腔癌疾病相關(guān)知識調(diào)查問卷，比較兩組患者的疾病相關(guān)知識知曉度，具體包括術(shù)前注意事項、術(shù)后自我護(hù)理、營養(yǎng)管理、康復(fù)要求、飲食要點、隨訪檢查等方面，每個項目均共計20個條目，采用1～5分計分，分值范圍0～100分，評分越高表明疾病知曉度越高。比較兩組隨訪復(fù)查期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括口腔感染、出血和皮瓣壞死等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個月后，兩組患者SAS、SDS評分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SAS、SDS評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前和干預(yù)6個月后兩組患者SAS、SDS量表評分的比較（±s）

表1 干預(yù)前和干預(yù)6個月后兩組患者SAS、SDS量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

量表S A S S D S干預(yù)前干預(yù)6個月后干預(yù)前干預(yù)6個月后6 4.3 7±9.5 5 5 0.3 6±7.5 5 a b 6 6.1 2±8.3 6 5 1.7 9±9.0 2 a b 6 5.4 8±8.9 6 5 8.4 3±8.7 2 a 6 7.0 7±9.3 1 5 9.2 7±8.8 3 a時間觀察組（n=1 1 0）對照組（n=9 0）

2.2 疾病相關(guān)知識知曉度的比較

觀察組患者術(shù)前注意事項、術(shù)后自我護(hù)理、營養(yǎng)管理、康復(fù)要求、飲食要點及隨訪檢查評分均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者疾病相關(guān)知識知曉度的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者口腔感染、出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者皮瓣壞死發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

由于病情進(jìn)展、治療不良反應(yīng)、對于疾病的擔(dān)憂和經(jīng)濟(jì)壓力等多種因素，腫瘤患者往往存在恐懼、緊張、絕望、焦慮等消極心理[11]，研究顯示，30%～70%的惡性腫瘤患者均伴有焦慮、抑郁等不良情緒，自殺風(fēng)險是普通人的1.3～2.8倍[12]。腫瘤患者手術(shù)前焦慮、抑郁癥狀更為明顯，而焦慮、抑郁與臨床管理質(zhì)量密切相關(guān)[13]。口腔癌患者由于擔(dān)心術(shù)后外形改變、吞咽及進(jìn)食困難、發(fā)音功能受損、疼痛等問題，常合并明顯的不良情緒，本研究采用醫(yī)護(hù)一體化模式實施全程管理，并與常規(guī)管理模式進(jìn)行對照，醫(yī)護(hù)一體化模式雖然主體仍然是護(hù)士，但更著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)生參與其中，醫(yī)護(hù)共同協(xié)作，實施一系列的有利措施改善患者焦慮、抑郁等的不良情緒，與傳統(tǒng)管理模式相比，醫(yī)護(hù)一體化模式中醫(yī)生能夠參與臨床干預(yù)過程，在心理疏導(dǎo)方面能夠起到事半功倍的效果[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，觀察組患者SAS、SDS評分均低于對照組患者，從完善術(shù)前檢查、手術(shù)方案制訂、術(shù)中配合、術(shù)后管理干預(yù)、康復(fù)及隨訪等一系列過程中，醫(yī)護(hù)實行一體化管理，使患者感受到個體化、針對性的健康宣教及心理疏導(dǎo)，調(diào)動患者積極康復(fù)信念，緩解不良情緒。

醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)采取醫(yī)護(hù)聯(lián)合管床、聯(lián)合查房、聯(lián)合質(zhì)控、聯(lián)合隨訪等的模式，鼓勵患者積極參與健康教育、診療中，加強(qiáng)醫(yī)患之間的互動，使患者能夠接受針對性、個體化的健康宣教，形成醫(yī)護(hù)患三者緊密結(jié)合的團(tuán)隊溝通模式，將傳統(tǒng)的單純護(hù)士服務(wù)變?yōu)檎w團(tuán)隊服務(wù)，改變既往的醫(yī)生下醫(yī)囑、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理模式，提高了患者的積極性，從而能夠主動參與護(hù)理中[15-16]。觀察組患者術(shù)前注意事項、術(shù)后自我護(hù)理、營養(yǎng)管理、康復(fù)要求、飲食要點及隨訪檢查評分均明顯高于對照組患者，患者疾病知曉度提高，增強(qiáng)了患者對疾病術(shù)后并發(fā)癥的防范意識，能夠積極主動參與自身護(hù)理中，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，利于術(shù)后恢復(fù)[17-18]。

口腔癌手術(shù)可能會導(dǎo)致面部相關(guān)功能缺損，而患者術(shù)前的身體狀況、供血區(qū)血管條件、術(shù)后臨床干預(yù)方案等因素是影響患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)一體化的管理模式使護(hù)士能夠清晰了解患者的術(shù)中情況，對患者術(shù)后體位及要求有更深入了解[19]；而醫(yī)護(hù)共同查房能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，并實施針對性處理，有效預(yù)防并發(fā)癥；目前皮瓣多由護(hù)士主觀進(jìn)行判斷，而醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)模式讓醫(yī)生與護(hù)士共同參與臨床干預(yù)過程中，能夠早期發(fā)現(xiàn)皮瓣點狀瘀斑、蒼白等微小變化，且醫(yī)生能夠在第一時間采取清創(chuàng)、針刺等措施，以在黃金時間內(nèi)挽救皮膚，從而降低皮瓣壞死發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示，兩組患者口腔感染、出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者皮瓣壞死發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）患者從入院至隨訪過程，實施全程醫(yī)護(hù)一體化管理，醫(yī)護(hù)患三者緊密聯(lián)系，并與團(tuán)隊合作相聯(lián)動，由傳統(tǒng)的單純護(hù)士服務(wù)變?yōu)檎w團(tuán)體服務(wù)[20]，患者在接受針對性、個體化的臨床服務(wù)過程中，能夠較好地接受疾病相關(guān)知識，提高自護(hù)技能及依從性，利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)能夠明顯改善口腔癌手術(shù)患者焦慮、抑郁情緒，提高對疾病相關(guān)知識知曉度，降低皮瓣壞死發(fā)生率。