嚴(yán)恩石,劉 莉,余 伊,吳 波,尹 楠,孫 強(qiáng)

近幾年研究發(fā)現(xiàn)兒童齲病發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢[1-3],兒童口腔的健康引起社會(huì)關(guān)注，兒童口腔科醫(yī)生和患兒家長對(duì)治療的效果有很高要求；但很多患兒對(duì)口腔治療極其恐懼，不能積極配合醫(yī)生的治療[4]；以前的治療過程中患兒不配合常常采取強(qiáng)制措施，很可能造成患兒心理上的焦慮[5-6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，患兒家長不僅需要積極解決患兒口腔問題，還需要舒適化的醫(yī)療技術(shù)減少患兒的心理傷害，這促使兒童口腔日間全身麻醉技術(shù)快速發(fā)展[7]。兒童日間口腔全麻門診的開展，避免患兒住院治療，節(jié)約了時(shí)間和費(fèi)用，同時(shí)也避免了治療給患兒帶來精神上不愉快的感受，以及住院引起交叉感染的機(jī)會(huì)[8]。

目前兒童口腔日間手術(shù)的全麻常用藥物主要是七氟烷和丙泊酚，然而其適用性和安全性尚未完全確立。臨床使用中七氟烷的很多優(yōu)點(diǎn)使該藥被廣泛應(yīng)用于各類兒科手術(shù)[9]，但有報(bào)道稱使用七氟烷的術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率高[10-11]。臨床丙泊酚的使用也日益增多[12]，兒童使用丙泊酚麻醉術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低[13]。盡管當(dāng)前關(guān)于這兩種藥物在兒科手術(shù)中應(yīng)用安全性的直接對(duì)照研究比較多[11,14-15]，但各研究所得結(jié)論相差較大，因此給兒科手術(shù)中麻醉藥物的選擇帶來一定的疑惑。本研究擬采用前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究策略，納入臨床兒童口腔日間全麻手術(shù)病例，以七氟烷為研究對(duì)象，與丙泊酚相比，統(tǒng)計(jì)分析兩者在兒童口腔日間全麻手術(shù)中的麻醉效果差異和麻醉不良事件發(fā)生，比較兩者的優(yōu)缺點(diǎn)，為尋找安全高效的兒童口腔日間全麻藥物提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1至6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診并且收治的兒童口腔全麻患者40例，年齡3～6歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉前患者分級(jí)(ASA分級(jí))Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20例。排除先天性心臟病、腎功能不全、貧血及最近2周有上呼吸道感染的患兒。本研究符合倫理規(guī)范及倫理要求，經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)同意及批準(zhǔn)。術(shù)前患兒家屬簽署手術(shù)麻醉同意書。

1.2 麻醉方法

所有患兒都有口腔治療的指征。按照全麻手術(shù)要求，術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h。試驗(yàn)組(S組)七氟烷鎮(zhèn)靜后開放靜脈，監(jiān)測生命體征，給予阿托品0.01 mg/kg,力月西0.01 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，芬太尼2 μg/kg,面罩加壓給氧2 min后行氣管插管，機(jī)械通氣，潮氣量維持在8～10 mL/kg,術(shù)中用2%～3%七氟烷維持，手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。對(duì)照組(P組)開放靜脈通道后，監(jiān)測生命體征，給予阿托品0.01 mg/kg,力月西0.01 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg,面罩加壓給氧2 min后行氣管插管，機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，術(shù)中用微量泵持續(xù)注射丙泊酚5～8 mg/(kg·h)維持，手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒誘導(dǎo)麻醉前(T0)、插管后5 min(T1)、手術(shù)開始后5 min(T2)、手術(shù)結(jié)束后(T3)和拔管后5 min(T4)的心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。同時(shí)記錄拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。記錄不良反應(yīng)(惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)、嗆咳和痙攣)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

S組男12例，女8例，平均年齡(4.21±1.33)歲，平均手術(shù)時(shí)間為(34.12±3.65)min；其中行齲齒充填術(shù)3例，根管治療術(shù)5例，齲齒充填合并根管治療術(shù)12例。P組男11例，女9例，平均年齡(4.51±1.16)歲，平均手術(shù)時(shí)間為(35.09±4.15)min；其中行齲齒充填術(shù)5例，根管治療術(shù)4例，齲齒充填合并根管治療術(shù)11例。兩組基線資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組間相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)比較

S組患兒HR及MAP的術(shù)前術(shù)后波動(dòng)范圍區(qū)間(T4-T0)較P組要小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在T4時(shí)間節(jié)點(diǎn)，S組的SpO2值略高于P組(P=0.036)。余各時(shí)間節(jié)點(diǎn)中兩組間HR、SpO2及MAP的比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1)。

配對(duì)t檢驗(yàn)，*：P<0.05，**：P<0.01，#：P>0.05

2.3 兩組間相關(guān)麻醉蘇醒時(shí)間及并發(fā)癥的比較

S組患兒的呼吸恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間均顯著短于P組，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)；同時(shí)，在麻醉并發(fā)癥的比較上，S組相比于P組術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)及嗆咳痙攣發(fā)生例數(shù)明顯減少，總體不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)(表2)。

表1 兩組患兒呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間的比較

表2 兩組患兒不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)

3 討 論

乳牙在兒童生長發(fā)育中起著重要的作用，包括協(xié)調(diào)顏面美觀、研磨食物以利于人體的吸收、促進(jìn)頜骨的正常發(fā)育以及保證恒牙的正常萌出。乳牙的齲壞或者牙髓炎，不僅會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)牙合畸形等一系列牙科并發(fā)癥，甚至?xí)?duì)兒童心理上健康發(fā)育造成影響[16]。雖然部分患兒通過一定的行為約束，能配合完成牙科治療[17]。然而，仍有很大一部分患兒表現(xiàn)出不同程度的牙科恐懼癥[18]。傳統(tǒng)的治療方式是捆綁束縛下治療，捆綁束縛有增加患兒誤吸的風(fēng)險(xiǎn)并影響唾液隔濕導(dǎo)致充填材料的脫落。因此，一些國家已經(jīng)逐漸廢除束縛下牙科治療，全麻下行兒童牙科治療應(yīng)運(yùn)而生。

兒童口腔全麻手術(shù)較其他外科手術(shù)有其特殊性。首先，牙科全麻手術(shù)基本采用日間模式，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，需要選擇起效迅速、消除快、作用時(shí)間短且易于調(diào)節(jié)麻醉深度的麻醉藥物。再者，兒童口腔全麻的對(duì)象是兒童，這就對(duì)麻醉藥物的安全性提出了更高的要求，且全麻藥物不應(yīng)有明顯的不適感。目前在臨床上，兒童口腔日間手術(shù)的常規(guī)全麻藥物是七氟烷和丙泊酚。七氟烷是一種新型吸入麻醉藥，其血?dú)夥峙湎禂?shù)低(誘導(dǎo)快、蘇醒快)、術(shù)中可控性好、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，氣味芳香易被患兒接受，對(duì)患兒呼吸影響小，不良事件的發(fā)生率低[14-15,19]。丙泊酚是一種快速、短效的靜脈麻醉藥，蘇醒迅速完全，持續(xù)輸注后不易蓄積，但丙泊酚輸注有時(shí)可引起局部疼痛和靜脈炎[20]。兩者在兒童口腔日間門診的使用對(duì)比罕見報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用七氟烷的患兒，HR及MAP術(shù)前術(shù)后的變化較應(yīng)用丙泊酚的患兒小，說明在兒童口腔日間門診中應(yīng)用七氟烷可獲得更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果。術(shù)后呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間，七氟烷組短于丙泊酚組。在兒童口腔全麻手術(shù)中，輔助進(jìn)行患牙的局部神經(jīng)阻滯，止痛效果有效確切，相對(duì)減少了全身麻醉藥物的使用。低濃度的七氟烷吸入復(fù)合局部神經(jīng)阻滯，局部神經(jīng)阻滯提供充分的鎮(zhèn)痛，解釋了為什么在此次研究中，七氟烷組的患兒的術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率與丙泊酚組相比，沒有明顯的差異。本研究使用丙泊酚麻醉前，需進(jìn)行靜脈穿刺，而靜脈穿刺時(shí)易導(dǎo)致患兒哭鬧，也可能影響患兒的心理。相比丙泊酚，七氟烷組麻醉誘導(dǎo)快速，呼吸道刺激小，患兒快速達(dá)到鎮(zhèn)靜狀態(tài)，更容易被家長及患兒接受[21]，減少醫(yī)生及護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行行為管理的時(shí)間，相對(duì)減少了總體診療時(shí)間。

綜上所述，兒童口腔日間全麻手術(shù)中使用七氟烷進(jìn)行全身麻醉，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥少，是值得推薦的兒童口腔全麻手術(shù)使用的麻醉藥物。