陳辰 吳虎強 羅燕
摘要:隨著現(xiàn)代社會飛速發(fā)展,外傷患者日漸增多,因外傷造成的視神經(jīng)萎縮,視力驟降甚至失明的患者隨之增多,使得其生活質(zhì)量受到極大影響,羅燕教授從事眼科臨床20余年,在治療外傷性視神經(jīng)萎縮方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,根據(jù)羅燕教授對外傷性視神經(jīng)萎縮的認識,結(jié)合其多年的臨床經(jīng)驗,介紹了羅燕教授針藥并用治療外傷性視神經(jīng)萎縮的經(jīng)驗,以供讀者參考。
關鍵詞:針刺;逍遙四物湯;外傷性視神經(jīng)萎縮;經(jīng)驗總結(jié)
外傷性視神經(jīng)萎縮(traumatic optic atrophy,TOA)主要是由直接或者間接暴力而導致的神經(jīng)節(jié)細胞、視纖維等的退行性變和傳導功能障礙,從而引起的視力驟降甚至失明,其生理、病理改變尚不明確。但隨著TOA患者數(shù)量的不斷上升,其損傷和治療的機制的研究成為一大熱點。TOA出現(xiàn)最早在受傷后4~6 d,晚則可能于受傷3月后[1]。而有學者提出在出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮前還要先經(jīng)過水腫、膠質(zhì)細胞增生的階段,即發(fā)生外傷性視神經(jīng)病變(traumatic optic neuropathies,TON)[2],TON隨著病情遷延,逐漸演變發(fā)展為 TOA。該病對患者視力影響極大,在 TON發(fā)生時,視野損傷尤為明顯,而患者視力的損傷,輕則視力下降,重則無光感,且視力恢復情況不理想。羅燕教授對于視神經(jīng)萎縮疾病進行了20余年的臨床觀察,對治療方面頗有心得。筆者有幸跟診3年,現(xiàn)將其針藥并用治療視神經(jīng)萎縮的經(jīng)驗進行總結(jié),以饗同道。
1 病因病機的認識
在中醫(yī)學中,將TON稱為“撞擊暴盲”[3],將TOA歸屬為“青盲病”。眼為五臟六腑精華之所聚,正如《靈樞·大惑論》所言:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之睛……”,而《靈樞·口問》亦有:“目者,宗脈之所聚也”。中醫(yī)認為眼能發(fā)揮其正常的功能,與五臟六腑的精氣和目系的傳導作用是密切相關的。
TON在中醫(yī)的病因病機,羅燕教授認為,外傷導致目絡損傷,氣血運行不暢,氣機不暢,血溢脈外而阻于目中,阻滯神光發(fā)越,同時又由于患者在受傷過程中受到驚嚇或是受傷后視力不佳后,情志抑郁不暢,繼而亦導致氣滯血瘀,加重患者的病情。總之,該病患者的發(fā)生,客觀結(jié)果皆為氣血運行不暢,氣滯血瘀,溢于脈外之有形之血,阻滯神光發(fā)越,導致視力驟降,治療時應當從病理產(chǎn)物的形成及清除瘀血、氣滯為首要任務方面入手,以行氣活血、化瘀通絡為治則,既防止新的病理產(chǎn)物形成,又給邪以出路,以期恢復神光發(fā)越之通路。
2 治療經(jīng)驗
在 TON發(fā)生時,現(xiàn)代醫(yī)學主張通過激素沖擊療法、視神經(jīng)管減壓術等方法經(jīng)行治療,尤其視神經(jīng)減壓術多被外國學者推崇,而激素療法認為可以有效緩解損傷后視神經(jīng)的缺血缺氧以及炎癥反應,同時,配合以營養(yǎng)神經(jīng)藥物如甲鈷胺、B族維生素等,以期在一定程度上保護神經(jīng)元,減輕損害,促進修復,但是經(jīng)過臨床實踐發(fā)現(xiàn),總體療效差強人意。
羅燕教授認為,中藥是中醫(yī)治療的主要方法,無論內(nèi)外婦兒,古今各大醫(yī)家,均以中藥治病為其主要方法之一;針刺作為古今傳承的特色中醫(yī)療法,具有調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡、扶正祛邪的作用。針對外傷性視神經(jīng)萎縮,中醫(yī)當以行氣活血、化瘀通絡為治則,采用中藥與針刺相配合的方法,有著較好的療效;且在《靈樞 邪氣臟腑病形》中描述了眼與全身氣血的關系,即:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅,其精陽氣上走于目而為之睛”,認為眼病既為全身各項功能失調(diào)所致的局部表現(xiàn),采用中藥與針刺相互配合調(diào)節(jié)整體的療法,恰好能夠?qū)崿F(xiàn)以整體調(diào)節(jié)而治療局部病變的效果。
3 用藥選穴經(jīng)驗
羅燕教授師從云南省名老中醫(yī)劉楚玉教授,結(jié)合其多年的臨床實踐和經(jīng)驗理論,自擬逍遙四物湯,該方具有行氣活血,通絡明目的功效,臨床運用有一定的效果。且羅燕教授在前期完成的動物實驗中[4],發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合逍遙四物湯治療家兔視神經(jīng)損傷后FVEP檢查P波振幅有明顯升高。隨后筆者與導師在臨床實驗中,參考了眾多臨床報道,參照《中藥新藥臨床研究指導原則》、《中醫(yī)病癥診斷療效標準》,制定評定標準,主要從視力、視野、OCT、FVEP以及中醫(yī)臨床癥狀及體征(頭痛、眼痛、失眠、健忘)幾個方面進行評估,在經(jīng)過30天的治療后,治療組的視力有效率達到60.87%,無效率39.13%,對照組有效率26.09%,無效率73.91%;視野治療組有效率60.87%,無效率26.09%,對照組有效率26.09%,無效率63.91%;在其他方面,也提現(xiàn)了針刺聯(lián)合逍遙四物湯在治療方面有更為顯著的效果,優(yōu)于單純使用甲鈷胺口服[5]。
運用此方亦驗證有一定作用,故進而運用于臨床研究當中。逍遙四物湯具體方藥組成為:柴胡10 g,黃芩15 g,生地黃15 g,川芎15 g,當歸15 g,茯苓15 g,白術15 g,赤芍15 g,路路通15 g,丹參20 g,雞血藤15 g,地龍15 g,甘草5 g。該方中柴胡舒肝理氣,解郁行氣,氣行而活血,作為君藥;四物湯為臣,取其生地、當歸養(yǎng)血活血而不傷陰,川芎、赤芍、地龍、路路通以活血化瘀且能行氣止痛,茯苓、白術健脾以除濕,濕祛而郁解為佐,甘草調(diào)和諸藥,緩急止痛而為使。全方共奏活血行氣、通絡明目之效。
羅燕教授認為,針灸應當遵循“腧穴所在,主治所在”的原則,以眼周穴位為主,配合體針及頭皮針,對患者進行治療。所選穴位以近端取穴上睛明、攢竹、瞳子髎、絲竹空、承泣、太陽為主穴,頭部百會、四神聰、風池及遠端取穴光明、三陰交、足三里、太沖、合谷、列缺為配穴。其中上睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、承泣、太陽,雖歸屬于不同經(jīng)絡,但其功效均以治療目疾為主要;而光明作為足少陽膽經(jīng)之穴位,亦主治目疾;百會、四神聰主治頭面疾病,合谷主管面口疾病,故在選穴時,亦配伍使用;三陰交、足三里、太沖合用,具有平肝熄風、健脾和胃、通絡明目的功效。所選穴位,共奏行氣活血、通絡明目之功效。
4 驗案舉隅
張某,男,42歲,以“騎電動車跌倒摔傷右側(cè)頭部后視力下降1月余”為主訴來診。曾于外院多家醫(yī)院就診,均診斷為“右眼外傷性視神經(jīng)萎縮”,予以甲鈷胺分散片口服、注射用鼠神經(jīng)生長因子肌注治療后無明顯好轉(zhuǎn),患者為求中醫(yī)藥治療,遂來本院就診,??茩z查:VOD(右眼裸眼視力):NLP,VOS(左眼裸眼視力):0.8,雙眼前節(jié)未見明顯異常,眼底:右眼視盤邊清色淡,C/D≈0.8,A:V≈2:3,視網(wǎng)膜平伏,黃斑中心反光可見,左眼眼底未見明顯異常。自覺右眼視物不清,情緒煩躁易怒,納可眠差,二便調(diào),舌質(zhì)暗,苔薄黃,脈弦。西醫(yī)診斷:右眼外傷性視神經(jīng)萎縮,中醫(yī)診斷:右眼撞擊傷目(氣滯血瘀證);治則:活血化瘀、行氣通絡,治療:(1)予以羅燕教授經(jīng)驗方逍遙四物湯加減,具體方藥如下:柴胡10 g,黃芩15 g,生地黃15 g,川芎15 g,當歸15 g,茯苓15 g,白術15 g,赤芍15 g,路路通15 g,丹參20 g,雞血藤15 g,地龍15 g,甘草5 g。30劑,水煎服,1劑/日,3次/天,飯后溫服,(2)予以針刺治療,選穴:上睛明、攢竹、瞳子髎、絲竹空、承泣、太陽、百會、四神聰、風池、光明、三陰交、足三里、太沖、合谷、列缺;穴位取雙側(cè),采取平補平瀉手法,得針感后留針30 min。
30天后復查,VOD:HM,VOS:1.0,雙眼前節(jié)未見明顯異常,眼底:右眼視盤邊清色淡,C/D≈0.8,A:V≈2:3,視網(wǎng)膜平伏,黃斑中心反光可見,左眼眼底未見明顯異常。對比治療前后視野及FVEP結(jié)果,視野有所改善,F(xiàn)VEP檢查P波潛伏期縮短、振幅升高。
5 小結(jié)
TON是一種對視力損害嚴重且預后不良的急性病變,目前仍然缺少公認的治療方案,很多學者對其進行研究提出許多新的進展,而在受傷初期,激素無疑是最佳的治療手段,而在中期及后期,視神經(jīng)開始發(fā)生萎縮,中醫(yī)的優(yōu)勢逐漸體現(xiàn)。逍遙四物湯中所運用的四物湯與逍遙散,為中醫(yī)活血之代表方,均出自《太平惠民和劑局方》?,F(xiàn)代醫(yī)學研究結(jié)果表明,活血化瘀類中藥能夠不同程度地使血小板聚集首先,降低血小板的黏附能力,通過使血流量增加、預防血栓形成而祈禱延緩微循環(huán)障礙發(fā)生的作用,從而達到改善缺血、缺氧對視神經(jīng)的損害的目的。同時促進軸漿流運輸,恢復部分未壞死的神經(jīng)元的功能[6]。也曾有學者提出中藥能一定程度一致?lián)p傷相關因子的表達從而達到治療TON的作用[7]。針刺在現(xiàn)代研究中被提出能夠?qū)y狀旁區(qū)產(chǎn)生影響,從而使視覺中樞生物電活動增強,經(jīng)過持久的治療,其效果疊加,使視神經(jīng)傳導功能獲得改善,視神經(jīng)再修復得到促進,視功能也就得到提升[8]。
中醫(yī)和西醫(yī)各具其特色,在聯(lián)合使用療效確切、安全性好、操作方便的情況下,便具有了其不可替代的優(yōu)勢,具有較高的臨床實用價值,值得更多地進行研究分析及臨床實驗。筆者認為目前的研究樣本量仍較小,希望能加深研究,以體現(xiàn)該治療的遠期治療意義;最后,關于中醫(yī)治療的作用機制,仍是需要討論和探索的問題,希望能夠通過與更多學者的分享討論及進一步研究,以逐漸明確其機制,更好地運用于臨床,造福更多患者。
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