褚紅玲，樸玉粉，佘瑞芳，甄冬云，李寒，曾琳，卓琳，陶立元，趙一鳴，雷祎

隨著新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）疫情的蔓延，北京市為進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于新冠肺炎防控工作的部署，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》等法律、法規(guī)，出臺(tái)了多項(xiàng)防控措施[1-5]。醫(yī)聯(lián)體作為深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，對(duì)于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉、提升基層服務(wù)能力、促進(jìn)醫(yī)療資源上下貫通、提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能、更好實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求發(fā)揮著重要作用[6]。疫情期間，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)如何實(shí)現(xiàn)聯(lián)防聯(lián)控，保障患者順暢的雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，這些措施實(shí)施情況如何，對(duì)將來醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展有何作用，需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)?；诖耍狙芯窟\(yùn)用定性研究的方法，以北京某醫(yī)聯(lián)體為研究對(duì)象，了解醫(yī)聯(lián)體在疫情期間采取的應(yīng)對(duì)措施，并基于規(guī)范化過程理論[7]和英國醫(yī)學(xué)會(huì)復(fù)雜干預(yù)過程評(píng)價(jià)指導(dǎo)[8]整合出適用的評(píng)價(jià)框架，包含5個(gè)維度，即措施與現(xiàn)有工作價(jià)值一致性、措施實(shí)施覆蓋程度、措施實(shí)施效果、措施實(shí)施阻礙和/或促進(jìn)因素及對(duì)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的影響，對(duì)各個(gè)措施的實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以為醫(yī)聯(lián)體應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)可采取的措施和發(fā)揮的作用，以及進(jìn)一步的發(fā)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 訪談對(duì)象 采用典型抽樣選擇海淀區(qū)中東部醫(yī)聯(lián)體作為案例研究的對(duì)象。海淀區(qū)中東部醫(yī)聯(lián)體于2014年9月成立，以北京大學(xué)第三醫(yī)院為核心醫(yī)院，覆蓋27家包括學(xué)校醫(yī)院、社會(huì)福利醫(yī)院、民營醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的成員單位，是北京市規(guī)模最大的醫(yī)聯(lián)體，服務(wù)常駐人口數(shù)達(dá)100多萬，屬于北京市50家醫(yī)聯(lián)體中的一個(gè)典型代表。由于疫情和寒假的交疊，各學(xué)校醫(yī)院、民營醫(yī)院均很少出診，只有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此期間仍然保持基本正常的門診服務(wù)，因此本研究在27家成員單位中采用目的抽樣法選擇了3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并通過電話聯(lián)系，每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取管理人員1例、院感管理護(hù)士長1例、全科醫(yī)生1～2例，患者2例，最終共納入受訪者17例。樣本量以受訪者資料達(dá)到足以回答本研究問題的信息效能為標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究獲得北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

1.2.1 資料收集工具 本研究基于規(guī)范化過程理論和英國醫(yī)學(xué)會(huì)復(fù)雜干預(yù)過程評(píng)價(jià)框架，整合出適用于本研究使用的評(píng)價(jià)框架，包含5個(gè)維度，即措施與現(xiàn)有工作價(jià)值一致性、措施實(shí)施覆蓋程度、措施實(shí)施效果、措施實(shí)施阻礙和/或促進(jìn)因素及對(duì)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的影響（見表1）。訪談提綱圍繞該理論框架，根據(jù)社區(qū)管理人員、全科醫(yī)生、感染管理護(hù)士長、患者的不同角色，具體內(nèi)容有所調(diào)整，主要問題包括：（1）醫(yī)聯(lián)體在疫情期間采取了哪些應(yīng)對(duì)措施；（2）每一項(xiàng)措施對(duì)現(xiàn)有工作價(jià)值的一致性、實(shí)施的覆蓋程度、實(shí)施效果、措施實(shí)施的阻礙或促進(jìn)因素及措施的可持續(xù)性；（3）此次疫情對(duì)于以后醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展有何影響；（4）疫情期間患者的就醫(yī)行為和平時(shí)有何不同；（5）患者對(duì)這些措施的體驗(yàn)和建議。

表1 新冠肺炎疫情期間醫(yī)聯(lián)體的應(yīng)對(duì)措施實(shí)施評(píng)價(jià)框架Table 1 Framework for evaluating the effectiveness of measures taken by regional medical consortiums to deal with COVID-19 pandemic

1.2.2 資料收集過程 本研究采用深度半結(jié)構(gòu)式訪談，于2020年3月對(duì)17例受訪者進(jìn)行了一對(duì)一、面對(duì)面的訪談。訪談地點(diǎn)在受訪者所在醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的安靜、獨(dú)立的辦公室。正式訪談前向患者說明研究目的、程序，并告知其訪談內(nèi)容僅作為學(xué)術(shù)研究。獲得受訪者接受訪談和錄音的知情同意并簽字后開始訪談。訪談過程中密切關(guān)注受訪者表情、動(dòng)作、語調(diào)等，訪談時(shí)間盡量控制在30～50 min，如遇特殊情況可靈活調(diào)整訪談時(shí)間。本研究中有1例受訪者同意接受訪談，但不接受錄音，因此采用了現(xiàn)場(chǎng)記錄和訪談后追記的方式及時(shí)記錄訪談內(nèi)容。其他16例受訪者的訪談過程均進(jìn)行了錄音。

1.3 資料分析 錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字資料，在定性資料分析軟件NVivo 11（QSR International，Australia）協(xié)助下，采用主題分析法對(duì)資料進(jìn)行分析，即：（1）熟悉訪談資料；（2）形成初始編碼，本研究的初始編碼以研究設(shè)計(jì)階段形成的評(píng)價(jià)框架的5個(gè)維度為主要驅(qū)動(dòng)，同時(shí)輔以資料驅(qū)動(dòng)；（3）尋找主題；（4）回顧主題，形成分析的主題圖；（5）持續(xù)分析，修訂每個(gè)主題的細(xì)節(jié)和分析所闡述的內(nèi)容，并對(duì)每個(gè)主題形成更清晰的解釋。整個(gè)編碼過程由熟悉本研究，并具有豐富定性研究經(jīng)驗(yàn)的研究者完成。

2 結(jié)果

2.1 訪談對(duì)象基本情況 17例訪談對(duì)象中，核心醫(yī)院管理人員1例，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員4例，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士長2例，全科醫(yī)生4例，患者6例。其中男5例，女12例，具體信息見表2。

2.2 醫(yī)聯(lián)體疫情期間采取的應(yīng)對(duì)措施及措施實(shí)施情況評(píng)價(jià) 通過訪談，提煉出醫(yī)聯(lián)體在疫情期間采取的主要應(yīng)對(duì)措施包括：（1）組織醫(yī)聯(lián)體各成員單位進(jìn)行線上與新冠肺炎相關(guān)的診療、防護(hù)培訓(xùn)，提高醫(yī)聯(lián)體各成員單位人員對(duì)新冠肺炎的認(rèn)識(shí)和科學(xué)防護(hù)（培訓(xùn)）；（2）促進(jìn)社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約，提高有限醫(yī)療資源的合理配置（社區(qū)患者上轉(zhuǎn)）；（3）急診輸液患者下轉(zhuǎn)，以疏解核心醫(yī)院急診輸液壓力，減少人員聚集（急診輸液下轉(zhuǎn)）。同時(shí)通過訪談，對(duì)上述醫(yī)聯(lián)體在疫情期間采取的措施的實(shí)施情況，從與現(xiàn)有工作價(jià)值的一致性、措施實(shí)施覆蓋程度、措施實(shí)施效果、措施實(shí)施阻礙和/或促進(jìn)因素，以及對(duì)醫(yī)聯(lián)體的影響5個(gè)維度進(jìn)行了評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)框架見圖1。

表2 訪談對(duì)象基本情況Table 2 Demographic characteristics of interviewees

圖1 新冠肺炎期間醫(yī)聯(lián)體應(yīng)對(duì)措施及實(shí)施評(píng)價(jià)的框架Figure 1 Framework for evaluating the measures taken by regional medical consortiums to combat the COVID-19 pandemic

2.2.1 主題一

2.2.1.1 應(yīng)對(duì)措施——培訓(xùn) 疫情期間，該醫(yī)聯(lián)體針對(duì)國家發(fā)布的新冠肺炎診療方案，梳理出每一版的重要內(nèi)容，通過線上遠(yuǎn)程培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括新冠肺炎診療方案、流行病學(xué)知識(shí)與病史采集技能、消毒、隔離和防護(hù)的基本技能等。并制作了七步洗手法和科學(xué)戴口罩的科普視頻，供各成員單位學(xué)習(xí)。

2.2.1.2 培訓(xùn)情況評(píng)價(jià) （1）措施與現(xiàn)有工作的一致性。醫(yī)聯(lián)體在非疫情期間也會(huì)組織多種培訓(xùn)，包括醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下派專家出診、人員進(jìn)修、日常工作技術(shù)支持等，疫情期間的培訓(xùn)與醫(yī)聯(lián)體通過培訓(xùn)提升整體診療水平的工作價(jià)值是一致的。P10（全科醫(yī)生）：“以前我們培訓(xùn)一直參加的都比較多，尤其是社區(qū)常見病、多發(fā)病。”P7（管理人員）：“平時(shí)也有院感專家來指導(dǎo)、培養(yǎng)進(jìn)修人才、崗位練兵、指導(dǎo)工作、及時(shí)滿足需求?！?/p>

（2）措施實(shí)施覆蓋程度。疫情期間共開展了2次培訓(xùn)，覆蓋醫(yī)聯(lián)體各成員單位27個(gè)，255人參加。受訪的醫(yī)生都表示疫情期間接受過新冠肺炎相關(guān)的較多培訓(xùn)。P8（管理人員）：“學(xué)習(xí)醫(yī)聯(lián)體手衛(wèi)生、戴口罩的視頻?！盤2（全科醫(yī)生）：“主要是網(wǎng)上的培訓(xùn)，現(xiàn)在這個(gè)階段主要是關(guān)于新冠肺炎的培訓(xùn)。”

（3）措施實(shí)施效果。部分受訪者認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體提供的培訓(xùn)，尤其是防護(hù)視頻，有很好的示范作用。而關(guān)于新冠肺炎診療培訓(xùn)，個(gè)別受訪者認(rèn)為核心醫(yī)院提供的新冠肺炎的診治應(yīng)該與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的具體工作內(nèi)容和工作環(huán)境結(jié)合，更具有針對(duì)性和實(shí)用性。P8（管理人員）：“我覺得那個(gè)洗手、戴口罩的視頻拍得很好，我們社區(qū)的工作人員都學(xué)習(xí)了，還自己拍了視頻上傳到院感小組進(jìn)行考核，效果挺好?！盤1（管理人員）：“現(xiàn)有的培訓(xùn)是三甲醫(yī)院根據(jù)他們醫(yī)院的環(huán)境和水平來做的培訓(xùn)，但是，我們社區(qū)水平是達(dá)不到的，應(yīng)該對(duì)社區(qū)更有針對(duì)性，現(xiàn)在不夠接地氣，應(yīng)該更落地，更能用于工作中?！?/p>

（4）措施實(shí)施阻礙和/或促進(jìn)因素。疫情期間，為避免人員聚集，線下培訓(xùn)基本取消。不過，隨著各種線上會(huì)議軟件的成熟發(fā)展，以及醫(yī)聯(lián)體各成員單位人員對(duì)于疫情的重視，醫(yī)聯(lián)體線上培訓(xùn)得以順利實(shí)施。但也有受訪者提到，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該對(duì)社區(qū)更具有針對(duì)性。P1（管理人員）：“從院感來說，我覺得醫(yī)聯(lián)體的培訓(xùn)是不到位的?，F(xiàn)有的培訓(xùn)是三甲醫(yī)院根據(jù)他們醫(yī)院的環(huán)境和水平來做的培訓(xùn)，但是，應(yīng)該對(duì)于社區(qū)更有針對(duì)性，社區(qū)應(yīng)該怎么做?，F(xiàn)在的培訓(xùn)不夠接地氣，應(yīng)該更落地，更能用于工作中?！?/p>

（5）對(duì)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的影響。培訓(xùn)原本也是醫(yī)聯(lián)體工作的主要內(nèi)容之一，對(duì)于傳染病、院感的重點(diǎn)學(xué)習(xí)，可提高社區(qū)醫(yī)生對(duì)傳染病的敏感性和警惕性。而線上培訓(xùn)的模式在疫情中發(fā)揮了重要作用，疫情結(jié)束后，這樣的培訓(xùn)方式值得繼續(xù)推廣。此外，將來可對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的針對(duì)性和適用性做進(jìn)一步社區(qū)適應(yīng)性的調(diào)整。P5（全科醫(yī)生）：“培訓(xùn)肯定是要繼續(xù)，院感和傳染病這塊兒以后也要加強(qiáng)，通過這次，我們以后對(duì)傳染病應(yīng)該會(huì)更敏感和警惕了?！盤10（全科醫(yī)生）：“希望以后還是繼續(xù)有這方面的培訓(xùn)，院感、傳染病、社區(qū)的常見病和多發(fā)病，多種形式的?！?/p>

2.2.2 主題二

2.2.2.1 應(yīng)對(duì)措施——社區(qū)患者上轉(zhuǎn) 在疫情期間，二、三級(jí)醫(yī)院實(shí)行非急診全面預(yù)約。醫(yī)聯(lián)體通過內(nèi)部討論，根據(jù)新冠肺炎的特點(diǎn)，重新梳理了疫情期間的轉(zhuǎn)診條件，強(qiáng)調(diào)了流行病學(xué)史的篩查和發(fā)熱患者的轉(zhuǎn)診要求。

2.2.2.2 社區(qū)患者上轉(zhuǎn)情況評(píng)價(jià) （1）措施與現(xiàn)有工作的一致性。社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約本身就是醫(yī)聯(lián)體覆蓋的社區(qū)居民就診的主要途徑。疫情期間的預(yù)約轉(zhuǎn)診與醫(yī)聯(lián)體工作的模式、價(jià)值導(dǎo)向一致。

（2）措施實(shí)施覆蓋程度。社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約覆蓋27個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。從2020-02-03開始實(shí)施修改后的轉(zhuǎn)診條件和流程。

（3）措施實(shí)施效果。2020-02-03至2020-03-15，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向某三級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者，共轉(zhuǎn)診50人次；截至2020-03-15共篩查出246個(gè)可疑人員，建議到發(fā)熱門診就診。

（4）措施實(shí)施阻礙和/或促進(jìn)因素。由于疫情期間，二、三級(jí)醫(yī)院實(shí)行非急診全面預(yù)約，因此，疫情對(duì)于醫(yī)聯(lián)體推動(dòng)社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約起到較好促進(jìn)作用，主要表現(xiàn)在：①很多患者由于擔(dān)心三級(jí)甲等醫(yī)院設(shè)置有發(fā)熱門診、患者數(shù)量多、類型復(fù)雜，更傾向于選擇首先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，有必要時(shí)再通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診至三級(jí)甲等醫(yī)院。P17（患者）：“一般有小問題都不去大醫(yī)院了。一般實(shí)在需要去就醫(yī)的，就去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了，覺得社區(qū)還是安全一些吧，好像社區(qū)沒有發(fā)熱門診，估計(jì)更安全一些。所以小病就來社區(qū)了?！雹诙⑷?jí)醫(yī)院實(shí)行非急診全面預(yù)約的同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院的門診容量也減少了，因此，很多患者即使想直接預(yù)約三級(jí)醫(yī)院也比較困難，而通過社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約相對(duì)容易，這也促進(jìn)了患者先到社區(qū)就診，有必要時(shí)再通過社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約三級(jí)醫(yī)院這一流程的順利實(shí)施。P4（管理人員）：“XXX醫(yī)院轉(zhuǎn)診系統(tǒng)方便，預(yù)約系統(tǒng)都可以直接掛XXX醫(yī)院的號(hào)。現(xiàn)在我們的患者在三級(jí)醫(yī)院掛不上號(hào)，都來我們這里掛了?！盤5（全科醫(yī)生）：“基本都還可以，不過如果著急要明天的號(hào)是不行，一周之內(nèi)的還是可以的?！贝送?，在疫情期間，社區(qū)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步明確和細(xì)化。由于二、三級(jí)醫(yī)院預(yù)約名額有限，社區(qū)有轉(zhuǎn)診需求的患者隨之增加，因此對(duì)于上轉(zhuǎn)患者的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)需要更明確，以便社區(qū)醫(yī)生做好轉(zhuǎn)診患者數(shù)量和質(zhì)量的控制，把有限的醫(yī)療資源合理地分配給急需的患者。P10（全科醫(yī)生）：“可能病人會(huì)越來越多，有些預(yù)約不上號(hào)的患者，病人多的情況下，對(duì)于上轉(zhuǎn)這部分的要求，希望更細(xì)一些。真正上轉(zhuǎn)了有需求的患者。比如說，并發(fā)癥的情況?！?/p>

（5）對(duì)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的影響和建議。通過訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體的分級(jí)診療措施在疫情期間實(shí)施得較好，發(fā)揮了重要作用，加強(qiáng)了患者的分流和區(qū)域衛(wèi)生資源的合理規(guī)劃，對(duì)將來繼續(xù)推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。從患者的角度，由于疫情期間對(duì)傳染病的恐慌及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心環(huán)境的認(rèn)可，也進(jìn)一步意識(shí)到“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”的重要性。P8（管理人員）：“二、三級(jí)醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)以后，很多病人，尤其是慢病患者就來社區(qū)就診了，當(dāng)然，這是國家希望的一個(gè)方向。之前國家一輪輪醫(yī)改其實(shí)就是這樣一個(gè)布局。同時(shí)，推動(dòng)患者來我們這里就診，也是推動(dòng)患者和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間互相信任的一個(gè)契機(jī)吧。”P17（患者）：“一般有小問題都不去大醫(yī)院了，實(shí)在需要去就醫(yī)的，就去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了，覺得社區(qū)還是安全一些吧，好像社區(qū)沒有發(fā)熱門診，估計(jì)更安全一些?！?/p>

2.2.3 主題三

2.2.3.1 應(yīng)對(duì)措施——急診輸液患者下轉(zhuǎn) 本次疫情期間，三級(jí)醫(yī)院限制了住院患者人數(shù)，社區(qū)為了減少院內(nèi)交叉感染，也控制了接診數(shù)量，導(dǎo)致大量需要輸液的患者聚集在三級(jí)醫(yī)院的急診。為了減少急診患者聚集，減輕急診輸液壓力，該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員單位經(jīng)過討論，將三級(jí)醫(yī)院部分急診輸液患者下轉(zhuǎn)至社區(qū)，并針對(duì)疫情期間急診輸液患者下轉(zhuǎn)流程進(jìn)行了修改，在原有的非疫情期間轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)：（1）診斷明確，排除新冠肺炎；（2）在三級(jí)醫(yī)院完成第一次輸液治療后，可攜帶外院輸液治療單下轉(zhuǎn)至社區(qū)；（3）所有肺炎患者不下轉(zhuǎn)，避免漏診帶來的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；（4）周末因值班人員數(shù)量少，盡量控制下轉(zhuǎn)數(shù)量。

2.2.3.2 急診輸液患者下轉(zhuǎn)評(píng)價(jià) （1）措施與現(xiàn)有工作的一致性。疫情之前，北京市很多三級(jí)醫(yī)院陸續(xù)關(guān)閉了門診輸液室，需要輸液治療的患者一般有住院、急診和下轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三條途徑。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本身也承擔(dān)部分輸液工作。社區(qū)作為醫(yī)聯(lián)體的重要組成部分，也有承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)居民診療的義務(wù)。但是，疫情期間，由于社區(qū)本身也需控制院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了最大限度減輕社區(qū)的壓力，對(duì)于輸液患者的下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)聯(lián)體成員單位間進(jìn)行了充分溝通，完成轉(zhuǎn)診條件和流程的改造，與疫情期間保證患者的基本就醫(yī)需求并減少感染風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)聯(lián)體工作價(jià)值導(dǎo)向達(dá)成一致。P11（管理人員）：“下轉(zhuǎn)輸液流程的改造是非常有必要的。社區(qū)條件有限，需做好患者的分流和管理?！?/p>

（2）措施實(shí)施覆蓋程度。從2020-02-17開始執(zhí)行輸液轉(zhuǎn)診流程的改造，并覆蓋醫(yī)聯(lián)體27個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

（3）措施實(shí)施效果。從2020-02-18至2020-03-15，該醫(yī)聯(lián)體的核心單位共向社區(qū)下轉(zhuǎn)380人次輸液患者。通過向醫(yī)聯(lián)體各成員單位下轉(zhuǎn)輸液患者，確實(shí)為核心醫(yī)院急診輸液緩解了壓力，也為患者提供了更便利、舒適的輸液條件。P13（患者）：“便血到XXX醫(yī)院急診就診。在XXX醫(yī)院排隊(duì)很長時(shí)間，后來到社區(qū)輸液，發(fā)現(xiàn)社區(qū)挺好的，人比XXX醫(yī)院少多了、環(huán)境好。”P11（管理人員）：“確實(shí)幫我們緩解了一些急診輸液的壓力?！?/p>

（4）措施實(shí)施阻礙和/或促進(jìn)因素。受訪者認(rèn)為，輸液下轉(zhuǎn)工作確實(shí)有阻礙，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院感控制的角度來說，接收下轉(zhuǎn)患者可能會(huì)增加社區(qū)感染的風(fēng)險(xiǎn)。不過，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在疫情期間呈現(xiàn)出醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)，是促進(jìn)輸液下轉(zhuǎn)實(shí)施的有力因素。同時(shí)考慮責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)聯(lián)體成員單位共同討論調(diào)整了下轉(zhuǎn)條件，各社區(qū)也在輸液患者管理方面做好應(yīng)對(duì)，包括分離常規(guī)輸液患者和呼吸道患者至專用診室輸液，并做好分區(qū)分時(shí)段輸液管理。P3（院感管理人員）：“其實(shí)每個(gè)專家的角度和想法不一樣，之前院感監(jiān)察覺得我們社區(qū)不應(yīng)該接這些下轉(zhuǎn)的。”P6（院感管理人員）：“如果從院感的角度看，那確實(shí)不應(yīng)該接這些患者，但是考慮到核心醫(yī)院因支援武漢，人力不足，且空間有限的情況，還有患者的情況，我們需要承擔(dān)起來。”P1（管理人員）：“有風(fēng)險(xiǎn)，但是需要共同擔(dān)當(dāng)。”P6（院感管理人員）：“輸液時(shí)，如果是呼吸道患者，就分到單獨(dú)的一個(gè)呼吸道患者專用的診室輸液。常規(guī)的就在另一個(gè)診室，分區(qū)分時(shí)段?！?/p>

此外，由于目前核心醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息共享尚未全面放開，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生只能通過患者攜帶的就診資料了解下轉(zhuǎn)患者在上級(jí)醫(yī)院就診的具體情況。有受訪醫(yī)生表示，開放這些患者在上級(jí)醫(yī)院的就診信息會(huì)更便于社區(qū)醫(yī)生判斷患者的情況，尤其是疫情期間關(guān)鍵檢查的結(jié)果。P5（全科醫(yī)生）：“我們讓患者復(fù)印病例資料過來，但是有些患者會(huì)忘了帶，我們就需要花更多的時(shí)間去詳細(xì)詢問檢查結(jié)果的情況?！?/p>

（5）對(duì)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的影響和建議。訪談中發(fā)現(xiàn)，疫情期間輸液的下轉(zhuǎn)及相應(yīng)的流程改造，增強(qiáng)了核心醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的凝聚性、黏合性，促進(jìn)了核心醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間上通下達(dá)互動(dòng)溝通共同制定應(yīng)對(duì)策略。這些寶貴的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于將來醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展能起到很好的推動(dòng)作用。P1（管理人員）：“其實(shí)我們做每件事情，也是在為將來考慮，我在他工作危難的時(shí)候幫了忙，雖然現(xiàn)在很辛苦，將來我有事兒需要幫忙的時(shí)候他也會(huì)覺得應(yīng)當(dāng)給予幫助?！盤7（管理人員）：“疫情期間，我們溝通很多。急診輸液下轉(zhuǎn)這事兒，我們上下聯(lián)動(dòng)，對(duì)于下轉(zhuǎn)的條件和流程溝通得很清楚，可操作性比較好。希望以后這種溝通能夠多一些，很多政策和措施的執(zhí)行就能更落地。”P4（管理人員）：“這次疫情推動(dòng)了我們的黏合性，促進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展?！?/p>

綜上，將培訓(xùn)、社區(qū)患者上轉(zhuǎn)及急診輸液患者下轉(zhuǎn)這3項(xiàng)措施按照措施與現(xiàn)有工作一致性、措施實(shí)施覆蓋程度、措施實(shí)施效果、措施實(shí)施阻礙和/或促進(jìn)因素，以及對(duì)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的影響5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果匯總見表3。

3 討論

通過本研究發(fā)現(xiàn)，在新冠肺炎期間，醫(yī)聯(lián)體加強(qiáng)對(duì)成員單位的相關(guān)培訓(xùn)，調(diào)整社區(qū)患者上轉(zhuǎn)和急診輸液患者下轉(zhuǎn)的流程和條件，為保障患者的基本醫(yī)療需求和就醫(yī)環(huán)境的安全發(fā)揮了較好的作用。

患者通過社區(qū)就診后上轉(zhuǎn)至核心醫(yī)院這一流程，在此次疫情期間得到了較好的落實(shí)。主要原因包括：北京實(shí)施非急診全面預(yù)約，患者在疫情期間對(duì)到三級(jí)醫(yī)院就診可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疫情期間防護(hù)工作到位，為確實(shí)有三級(jí)醫(yī)院就診需求的患者提供了轉(zhuǎn)診預(yù)約的便利條件。劉巧艷等[10]研究中提到，醫(yī)聯(lián)體間雙向轉(zhuǎn)診不暢的原因之一就是患者就醫(yī)習(xí)慣難以改變，仍然傾向于去大醫(yī)院就診。而本研究發(fā)現(xiàn)，疫情期間患者的就醫(yī)行為傾向發(fā)生了改變，此期間更多患者首選至社區(qū)就診。因此，從這一角度來看，疫情之后的一段時(shí)間內(nèi)，患者的就醫(yī)傾向可能都會(huì)有所改變，促進(jìn)分級(jí)診療的進(jìn)一步落實(shí)。

表3 新冠肺炎期間醫(yī)聯(lián)體應(yīng)對(duì)措施實(shí)施評(píng)價(jià)總結(jié)Table 3 Summary of evaluation of the implementation of strategies in medical consortiums during the COVID-19 period

核心醫(yī)院急診患者輸液下轉(zhuǎn)及其流程的改造，在疫情期間為核心醫(yī)院急診疏解了較大壓力。錢珍光等[11]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體各個(gè)部門分工不明確，參與成員關(guān)系比較生疏，導(dǎo)致相關(guān)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診不積極。而本研究通過各成員單位的共同討論，形成了各方可接受的流程。雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此期間接收下轉(zhuǎn)可能增加其院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，但作為醫(yī)聯(lián)體成員單位，均表現(xiàn)出良好的協(xié)作和擔(dān)當(dāng)。這也為今后雙向轉(zhuǎn)診的落實(shí)提供了參考，即各相關(guān)方應(yīng)對(duì)擬采取的措施進(jìn)行充分討論，達(dá)成各方認(rèn)可的實(shí)施性較強(qiáng)的措施，更好地促進(jìn)轉(zhuǎn)診的落實(shí)[12]。

2020-03-10，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合發(fā)布《緊密型醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體新型冠狀病毒肺炎疫情防控指導(dǎo)建議》，從緊密型醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體綜合醫(yī)院職責(zé)、工作定位、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上下互動(dòng)、防控培訓(xùn)等方面給予指導(dǎo)[13]。目的是通過二、三級(jí)綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有效的協(xié)同合作，形成上下聯(lián)動(dòng)的防控網(wǎng)絡(luò)，整合資源，合理配備和利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策、分區(qū)分級(jí)做好新冠肺炎疫情防控工作，達(dá)到“早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早轉(zhuǎn)診、早診斷、早治療”的成效，推動(dòng)形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治、聯(lián)合抗疫、各司其職”的新冠肺炎防控戰(zhàn)略格局。本次疫情期間該醫(yī)聯(lián)體各成員單位團(tuán)結(jié)協(xié)作，體現(xiàn)出醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療的重要作用。同時(shí)，也在此過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體從培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的明確及信息共享三方面仍需完善，為醫(yī)聯(lián)體的進(jìn)一步發(fā)展提供了參考。此外，期間醫(yī)聯(lián)體各成員單位之間團(tuán)結(jié)協(xié)作，凝聚力增強(qiáng)，進(jìn)一步夯實(shí)了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，并促進(jìn)疫情的防控。

本研究的局限性：本研究僅選取了一個(gè)醫(yī)聯(lián)體作為案例，應(yīng)用定性研究的方法來探討新冠肺炎疫情期間醫(yī)聯(lián)體的應(yīng)對(duì)措施及實(shí)施情況，定量數(shù)據(jù)支持及研究深度有待在將來的研究中進(jìn)一步拓展。

本文無利益沖突。