許 蒙 高 璐

失血性休克是臨床常見的危重病，屬中醫(yī)脫證范疇，稱為血脫、脫血，主要是由于大量失血導(dǎo)致有效血容量急劇下降，引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，甚至發(fā)生全身臟器缺血而引起多臟器功能衰竭、DIC甚至導(dǎo)致死亡。臨床上表現(xiàn)為頭暈眼花，甚者意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，氣微而短，四肢清冷，舌淡白，脈空虛或微細(xì)欲絕。中醫(yī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對血脫有所認(rèn)識(shí)，《靈樞·決氣》曰：“血脫者，色白，天然不澤”。但是中醫(yī)對血脫的治療與西醫(yī)治療理念有所相同。正如《讀醫(yī)隨筆》[1]曰: “前賢謂氣能生血者……人身有一種氣,其性情功力能鼓動(dòng)人身之血,由一絲一縷化至十百千萬,氣之力止而后血之?dāng)?shù)亦止焉?！敝嗅t(yī)認(rèn)為人體有“氣”的力量可以鼓動(dòng)全身之血，氣血是相互依存，因此在治療上不但應(yīng)用生血之藥，更加注重補(bǔ)氣之法，如果治療血證只補(bǔ)血而不補(bǔ)氣，難以取得好的療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失血性休克主要采用補(bǔ)液、補(bǔ)血、止血等治療方法。筆者在臨床上治療非創(chuàng)傷性失血性休克，結(jié)合中西醫(yī)治療理念和二者各自治療優(yōu)勢，以限制性液體復(fù)蘇，補(bǔ)充血制品、晶體、使用止血藥物等治療的基礎(chǔ)上，從中醫(yī)氣血理論出發(fā)應(yīng)用補(bǔ)氣藥物，使補(bǔ)血而助行血，補(bǔ)血而不留瘀，有利于患者維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保證有效的心輸出量和恢復(fù)組織的正常血流灌注，取得了較好的療效。現(xiàn)論述于下。

1 氣血概述

1.1 中醫(yī)的“氣”中國古代哲學(xué)家認(rèn)為宇宙萬物是由“氣”產(chǎn)生的[2 ]?！端貑枴毭握摗费裕骸疤斓睾蠚?，命之曰人”。莊子提出萬物皆為一氣之變化，“人之生也，氣之聚也，聚則為生，散則為死”。中醫(yī)認(rèn)為，氣是生命的本源，具有物質(zhì)性，構(gòu)成和維持生命活動(dòng)的各種物質(zhì)，都屬于氣的范疇。早在《靈樞·決氣》提出：“人由精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳?！睔庠谌梭w存在形式不是靜止不動(dòng)的，而是運(yùn)動(dòng)不息變化無窮的，氣有升降出入聚散等多種運(yùn)動(dòng)形式，各種運(yùn)動(dòng)形式之間既相互對立，又協(xié)調(diào)平衡?！端貑栃C(jī)原病式》曰: “玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降出入之通利也?！睔馔ㄟ^升降出入的運(yùn)動(dòng)形式，推動(dòng)人體有形的津血能夠濡養(yǎng)人體臟腑、皮膚、肌肉、筋脈、關(guān)節(jié)等全身各個(gè)部位。而人體的五臟六腑能夠各司其職，也離不開氣的運(yùn)動(dòng)，氣在人體的運(yùn)行有升有降，如心肺之氣主降，肝腎之氣主升，脾氣升，胃氣降，升降平衡，共同維系著人的生命活動(dòng)。清代喻昌[8]在《醫(yī)門法律》一書中指出: “惟氣以成形，氣聚則形存，氣散則形亡，氣之關(guān)于形也，豈不巨哉! ”“人之生死由乎氣，氣之聚散由乎陰。”人體之氣是由于呼吸之氣與水谷精微化生，而人體的營氣又直接參與血液的生成。高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋吩? “氣為主，血為輔，氣為重，血為輕。故血有不足可以漸生，若氣不立即死矣?！庇秩缜濉氰稖夭l辨·治血論》曰: “血虛者，補(bǔ)其氣而血自生；血內(nèi)溢者，固其氣而血自止?！笨梢妼τ谘撟C而言，補(bǔ)氣的治療尤為重要。

1.2 中醫(yī)的“血”中醫(yī)的“血”是指行于脈中，灌注于全身，由水谷精微所化生，具有滋養(yǎng)作用的紅色液態(tài)物質(zhì)，血的形成與氣同源?！鹅`樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖阅茉诿}道中運(yùn)行，依賴于氣的推動(dòng)。《醫(yī)學(xué)正傳·氣血》曰：“血非氣不運(yùn)。”氣的溫煦作用，推動(dòng)作用，使血液能行而不滯，如果失去氣的溫煦，則血凝滯不行。五臟各司其職，保障血液能夠正常運(yùn)行，如心主血脈，心氣推動(dòng)血脈運(yùn)行于全身，肝主疏泄，通過調(diào)暢氣機(jī)，維持血液循環(huán)平衡，脾主統(tǒng)血，脾氣健旺能調(diào)控血液正常運(yùn)行于脈中，肺朝百脈，通過肺氣的宣發(fā)肅降，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降而推動(dòng)血液運(yùn)行至全身。因此，在治療出血病癥及血瘀病癥時(shí)，應(yīng)首先考慮是否是臟腑氣機(jī)出現(xiàn)異常，正如《溫病調(diào)辨·治血論》言：“故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。”人體血液充足才能保證機(jī)體全身得到充足的濡養(yǎng)發(fā)揮正常的作用，保持充沛的精神活動(dòng)，保持神志清楚思維敏捷。《素問·八正神明論》說：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)?！薄鹅`樞·平人絕谷》說：“血脈和利，精神乃居。”《景岳全書·血證》中說：“凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安神魂，潤顏色，充營衛(wèi)，津液得以通行，二陰得以調(diào)暢，凡形質(zhì)所在，無非血之用也。是以人有此形，惟賴此血，故血衰則形萎，血敗則形壞，而百影表里之屬，凡血虧之處，則必隨所在而各見其偏廢之病?！?/p>

2 氣血的關(guān)系

古代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣與血具有同源性，《靈樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！币嘣疲骸爸薪故軞庵≈?，變化而赤，是謂血。”二者源于水谷精微，有相互為用，相互協(xié)調(diào)的關(guān)系?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》說：“人之所有者，血與氣耳。”氣參與血液的生成，飲食入于胃轉(zhuǎn)化為血，血的生成、血的運(yùn)行需要?dú)獾膭?dòng)力，血液在脈道內(nèi)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，需要?dú)獾墓虜z。清·吳瑭《溫病條辨·治血論》曰: “血虛者，補(bǔ)其氣而血自生，血內(nèi)溢者，固其氣而血自止?！毖鳛橛行沃铮瑸闅獾奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，血能化氣，能作為載體使氣分布于全身。《醫(yī)論三十篇》云: “氣陽而血陰,血不獨(dú)生,賴氣以生之; 氣無所附,賴血以附之。”《張氏醫(yī)通·諸血門》說：“氣不得血，則散而無統(tǒng)。”臨床上常見大出血的病人出現(xiàn)“氣隨血脫”的表現(xiàn)。

3 黃芪的臨床應(yīng)用

黃芪作為最常用補(bǔ)氣藥物，具有補(bǔ)氣固表、利尿、強(qiáng)心、降壓等功效，一直被歷代醫(yī)家推崇。清·黃宮繡《本草求真》稱：“黃芪味甘甜，性溫，色黃入脾，色白入肺，秉性純陽，而陽氣絕少……此乃補(bǔ)氣藥之最?！薄毒霸廊珪吩? “能補(bǔ)元陽，充腠理，治勞傷，長肌肉。氣虛而難汗者可發(fā)，表疏而多汗者可止。”失血性休克會(huì)造成機(jī)體多個(gè)器官不同程度缺血而導(dǎo)致器官功能衰竭?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪[3]中含黃芪皂苷、蔗糖、黃芪多糖等具有強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、保護(hù)心肌、增強(qiáng)免疫功能、升白細(xì)胞等多種藥理作用，是臨床應(yīng)用較為廣泛的中藥。關(guān)鳳英等[4]研究發(fā)現(xiàn)黃芪注射液及其提取物能有效提高再灌注心肌組織中 SOD活力，清除氧自由基，維持心肌細(xì)胞氧化和抗氧化的平衡，對抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，降低受損心肌細(xì)胞的凋亡率。李連琨等[5]相關(guān)研究表明黃芪注射液對小鼠H22移植瘤的生長具有抑制作用，可提高小鼠免疫能力。周嘉昱[6]等研究表明黃芪注射液治療急性心肌梗死能有效提高心肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激能力，改善患者的心功能與內(nèi)皮功能。張漢青[9]應(yīng)用黃芪注射液聯(lián)合艾司洛爾治療感染性休克患者結(jié)果證實(shí)黃芪注射液具有顯著心肌保護(hù)作用，可增強(qiáng)左室收縮與舒張功能。段笑嬌[10]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用黃芪注射劑治療腦梗死，證明聯(lián)合治療療效優(yōu)于單純西藥治療。王奇[7]應(yīng)用黃芪注射液和限制性補(bǔ)液聯(lián)用于治療大鼠失血性休克, 研究表明黃芪注射液的應(yīng)用有助于恢復(fù)血容量, 改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),并延長存活時(shí)間。

4 案例1則

患者馬某，男，65歲，診斷：失血性休克。2017年8月4日7:50因突發(fā)大量嘔血、便血。入科癥見：患者神志模糊，精神差，面色蒼白，大汗，嘔血，無尿，便血。查體：T 36.0 ℃,P 67次/min，R 20次/min，BP 47/28 mmHg，立即急查血常規(guī)，提示血紅蛋白52 g/L，建立靜脈通路，給予云南白藥保險(xiǎn)子2粒胃管注入，白眉蛇毒血凝酶、生長抑素、垂體后葉素、止血敏、止血芳酸止血，奧美拉唑抑酸護(hù)胃，持續(xù)大量補(bǔ)充膠體、晶體，補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞、冰凍血漿。根據(jù)中醫(yī)理論“氣可生血，氣可行血”的原則，予以黃芪注射液180 ml/d，以15 ml/h持續(xù)泵入。治療第3日，患者神志清，精神差，生命體征較平穩(wěn)，血壓100/58 mmHg，未再出血，血紅蛋白75 g/L,停用止血藥物，不再輸注血制品，繼續(xù)原量應(yīng)用黃芪注射液。治療第5日，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，心電監(jiān)護(hù)示：T 36.5℃,P 85次/min，R 19次/min，BP 128/78 mmHg，生命體征平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院。

5 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，失血性休克的治療方案越來越完善，但是單純的限制性液體復(fù)蘇，補(bǔ)充大量懸浮紅細(xì)胞、冰凍血漿等血制品治療失血性疾病，雖然已經(jīng)可以做到使有形之血速生，但容易加重心臟負(fù)荷，況且依據(jù)中醫(yī)氣血理論，單純應(yīng)用補(bǔ)血、補(bǔ)液之法有形之血雖然得到補(bǔ)充，然無形之氣已隨已失之血暴脫，血液有生無行，導(dǎo)致血流瘀滯不行，全身循環(huán)差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。因此治療失血性休克要結(jié)合古代醫(yī)學(xué)的氣血理論，臨床治療上遵循氣血并重的原則，可以顯著提高臨床療效。