周娟，胡玲俐，譚英征，劉歡歡，賀瀟瑾，袁婷，龍?jiān)畦T

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）在短期內(nèi)迅速席卷全球。隨著基因測序技術(shù)的進(jìn)步，研究者很快得到了新型冠狀病毒基因序列，明確了致病原是與重癥急性呼吸綜合征（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）同屬的冠狀病毒。2020-02-11，世界衛(wèi)生組織（WHO）將新型冠狀病毒正式命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）［1］。

2020-01-10鑒定出病原體，但人們對(duì)這種病毒的認(rèn)知非常有限［2］，且目前尚無有效的抗病毒藥物，據(jù)WHO預(yù)計(jì)疫苗研發(fā)至少需要12～18個(gè)月［3］，尋找有效的救治方案對(duì)重癥、危重癥COVID-19患者十分重要。為了提高重癥、危重癥COVID-19患者的救治成功率，研究提出，間充質(zhì)干細(xì)胞可通過調(diào)節(jié)免疫、抗纖維化、抑制炎性因子風(fēng)暴等機(jī)制修復(fù)COVID-19患者受損器官，并發(fā)揮營養(yǎng)保護(hù)的作用［4-5］。根據(jù)現(xiàn)有研究，可用于監(jiān)測COVID-19患者病情進(jìn)展的指標(biāo)包括外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶等，其中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［6-7］。本研究探討間充質(zhì)干細(xì)胞治療危重型COVID-19患者的臨床療效及預(yù)后，并分析患者治療前后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白及影像學(xué)變化情況，為今后的臨床診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020-02-20至2020-03-20株洲市中心醫(yī)院收治的危重型COVID-19患者5例，均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［8］中的危重型COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呋拘畔⒁姳?。本研究經(jīng)株洲市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2020029），患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 間充質(zhì)干細(xì)胞治療 患者均采用人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞懸液（湖南省長沙市中信湘雅醫(yī)院人類干細(xì)胞國家工程研究中心提供）治療，每次劑量為1×106～5×106cell/kg，每次治療間隔時(shí)間≥3 d，且治療次數(shù)≤3次。間充質(zhì)干細(xì)胞治療適應(yīng)證：呼吸衰竭、休克或合并其他器官功能衰竭入住ICU治療者。禁忌證：（1）既往有肺栓塞病史者；（2）人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者；（3）惡性腫瘤及既往有子宮頸原位癌、皮膚非轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌或基底細(xì)胞癌者；（4）妊娠期及哺乳期婦女；（5）臨床醫(yī)師認(rèn)為其他不適宜應(yīng)用的情形。

1.3 病歷簡介

病例1：男，80歲，因“發(fā)熱、咳嗽2 d”及SARSCoV-2核酸檢測陽性于2020-02-14入住株洲市中心醫(yī)院感染內(nèi)科隔離病房，予以吸氧、胸腺肽以增強(qiáng)機(jī)體免疫力，并給予阿比多爾聯(lián)合干擾素、抗凝藥物及營養(yǎng)支持治療。2月20日，因“呼吸衰竭”轉(zhuǎn)入ICU，并行胸部CT檢查，結(jié)果顯示：兩肺磨玻璃樣病灶較前明顯增多（見圖1a）。第2天，患者因呼吸困難行氣管插管并給予俯臥位有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；第5、10天，患者行床旁胸部CT檢查示：雙肺多發(fā)磨玻璃樣滲出病灶持續(xù)進(jìn)展。第9天，患者肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)G-不動(dòng)桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，因此進(jìn)一步強(qiáng)化抗感染治療。在臨床治療中，患者均于入住ICU第5、8、11天輸入間充質(zhì)干細(xì)胞懸液100 ml，無不良反應(yīng)發(fā)生；第12天，患者病情有所好轉(zhuǎn)，遂脫機(jī)行高流量吸氧治療；第14天，拔出氣管插管，采用鼻導(dǎo)管吸氧，待患者呼吸平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行隔離治療。第15天，復(fù)查胸部CT檢查示：兩肺滲出病灶較前吸收，密度減低，較多纖維化（見圖1b）。且在第5天輸入間充質(zhì)干細(xì)胞懸液后，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白逐漸恢復(fù)正常（見圖2a），患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

病例2：女，80歲，因“咽癢、輕咳2 d”及SARSCoV-2核酸檢測陽性于2020-02-14入住株洲市中心醫(yī)院感染科隔離病房，治療方案同病例1。2月14日，患者胸部CT檢查結(jié)果示：雙肺內(nèi)可見斑片狀高密度影，病灶范圍進(jìn)展明顯（見圖1c），因其年齡大且一般情況差而轉(zhuǎn)入ICU治療，并予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。入住ICU后第2、5天，患者均輸入間充質(zhì)干細(xì)胞懸液共200 ml，無不良反應(yīng)發(fā)生；第6天，床旁胸部CT檢查示：兩肺滲出病灶較前仍有進(jìn)展；第7天，患者經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧后氧合指數(shù)達(dá) 389 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），且呼吸平穩(wěn)，故轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行隔離治療；第10天，再次復(fù)查胸部CT檢查示：肺部病灶較前減少，密度降低（見圖1d）。另外，患者在入住ICU第5天后，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白逐漸恢復(fù)至正常（見圖2b）。

病例3：女，65歲，因“畏寒5 d”及SARS-CoV-2核酸檢測陽性于2020-02-08入住株洲市中心醫(yī)院感染科隔離病房，治療方案同病例1。2月12日，患者因嚴(yán)重低氧血癥而行胸部CT檢查，結(jié)果示：雙肺內(nèi)斑片狀高密度影（見圖1e），遂轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)測病情；第2天，患者因低氧血癥而行氣管插管并給予無創(chuàng)機(jī)械通氣；第3、6天分別給予間充質(zhì)干細(xì)胞懸液100 ml，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；第4天，患者床旁胸部CT檢查示肺部病灶仍進(jìn)展，但患者呼吸機(jī)支持力度不高，故下調(diào)參數(shù)；第5天，患者可間斷自主呼吸；第7天，拔除氣管插管，并撤除呼吸機(jī)行鼻導(dǎo)管高流量氧療，復(fù)查胸部CT檢查示：雙肺感染病灶較前有所減少（見圖1f）；第9天，患者在鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下呼吸平穩(wěn)，且外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白恢復(fù)至正常（見圖2c），遂轉(zhuǎn)至普通病房進(jìn)行隔離治療。

病例4：男，66歲，因“咳嗽、咳痰1月余，腹瀉6 d，發(fā)熱2 d”于2020-02-12入住株洲市中心醫(yī)院感染內(nèi)科，次日SARS-CoV-2核酸檢測陽性，轉(zhuǎn)入隔離病房治療。2月14日，因呼吸困難行胸部CT檢查，結(jié)果顯示兩肺斑片狀高密度影較前進(jìn)展迅速（見圖1g），故轉(zhuǎn)入ICU予高流量氧療，余治療同病例1。在ICU治療第4天，患者床旁胸部CT檢查示肺部病灶較前明顯增多，高流量（氧濃度為34%，氧流量為 40 L/min）吸氧狀態(tài)下氧合指數(shù)為 182 mm Hg；入院第4、7天，患者均輸入間充質(zhì)干細(xì)胞懸液100 ml，治療過程中患者無明顯不適；入院第6天，復(fù)查患者胸部CT檢查示雙肺滲出病灶持續(xù)增多，但俯臥位氧合指數(shù)明顯改善；第9天，患者呼吸平穩(wěn)，在鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下氧合指數(shù)為240～260 mm Hg，復(fù)查胸部CT檢查示雙肺病灶較前有所吸收（見圖1h），且外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白明顯好轉(zhuǎn)（見圖2d），遂轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)隔離治療。

表1 患者基本信息Table 1 Basic information of patients

病例 5：女，46歲，因“發(fā)熱、乏力 6 d，咳嗽2 d”和SARS-CoV-2核酸檢測陽性于2020-01-28入住株洲市中心醫(yī)院感染內(nèi)科，有甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史并長期服用甲硫咪唑。胸部CT檢查結(jié)果示：雙肺彌漫多發(fā)磨玻璃影并部分實(shí)變（見圖1i），治療同病例1。2月10日，因呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU，予以氣管插管并呼吸機(jī)輔助通氣治療；第3天，因患者氧合指數(shù)持續(xù)下降而給予有創(chuàng)體外膜肺氧合（ECMO）治療；患者均于ICU治療第10、11、12天輸入康復(fù)者血漿共800 ml；第14天，予以脫機(jī)拔管，行清醒ECMO+高流量氧療；患者均于ICU治療第17、20天分別輸入間充質(zhì)干細(xì)胞懸液100 ml，無不良反應(yīng)發(fā)生；第19天，更換ECMO可見血栓；第22天，患者意識(shí)清楚，達(dá)到撤除ECMO指征，遂拔管予以對(duì)癥支持治療；第24天，患者復(fù)查胸部CT檢查示兩肺病灶較前吸收（見圖1j），因此轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)隔離治療。1周后，患者復(fù)查胸部CT檢查示肺部病灶吸收減少，大部分出現(xiàn)纖維化改變。且在第1次間充質(zhì)干細(xì)胞治療后，患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白出現(xiàn)好轉(zhuǎn)（見圖2e）。

2 結(jié)果

5例患者治療后肺部病灶有所改善，呼吸功能明顯改善，且外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白均在短期內(nèi)恢復(fù)至參考范圍，均于2周內(nèi)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)并出院。出院標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［8］：體溫正常3 d以上；連續(xù)2次核酸檢測陰性；胸部CT檢查提示肺部病灶明顯吸收、減少。患者出院以后進(jìn)行居家隔離，并定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。在隨訪期內(nèi)，患者健康狀況恢復(fù)良好。

3 討論

截至目前，全球COVID-19疫情仍未得到明顯遏制，感染病例接近200萬人，且在治療上尚無特效藥物，尤其是重癥與危重癥患者更加迫切需要有效的治療措施以挽救生命。間充質(zhì)干細(xì)胞是源于中胚層的一類多能干細(xì)胞，存在于多種組織中，并具有自我更新和多向分化的能力［9］。有研究表明，外源性間充質(zhì)干細(xì)胞能夠遷移到受損的組織部位，通過影響炎癥微環(huán)境而參與受損組織的修復(fù)［10］。本研究結(jié)果表明，5例重癥和危重癥COVID-19患者經(jīng)間充質(zhì)干細(xì)胞治療后預(yù)后良好，提示間充質(zhì)干細(xì)胞療法可能是重癥和危重癥COVID-19患者治療的有效手段［11］。

圖1 5例患者間充質(zhì)干細(xì)胞懸液治療前后肺部CT檢查變化Figure 1 Changing of lung CT examination before and after treatment with mesenchymal stem cell suspension of 5 patients

圖2 5例危重型COVID-19患者在ICU治療期間CRP及外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化Figure 2 CRP and peripheral blood lymphocyte count in 5 critical COVID-19 patients during ICU treatment

既往研究報(bào)道，SARS-CoV-2的病理、致病機(jī)制與SARS相似，均是通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）受體感染宿主細(xì)胞［12-13］。因此，關(guān)于SARS患者的治療方案對(duì)于COVID-19治療的研發(fā)極具借鑒價(jià)值。有研究對(duì)部分SARS死亡患者肺組織活檢進(jìn)行蛋白共定位，結(jié)果表明，SARS抗原陽性的細(xì)胞不僅表達(dá)ACE2受體，還表達(dá)干細(xì)胞標(biāo)志物如CD34、Oct-4，而非SARS患者肺組織活檢中的CD34+、Oct-4+細(xì)胞可在體外被SARS-CoV-2感染［14］。此外，其他研究也發(fā)現(xiàn)了位于支氣管-肺泡導(dǎo)管交界處的Oct-4+、ACE2+上皮集落細(xì)胞群是SARS-CoV-2感染宿主肺組織的主要靶標(biāo)［15-16］?？梢娭夤芊闻莞杉?xì)胞損傷和死亡是導(dǎo)致COVID-19患者肺組織修復(fù)能力受損的主要原因，也進(jìn)一步提示干細(xì)胞治療可能會(huì)促進(jìn)COVID-19患者快速康復(fù)［14］。對(duì)脂多糖（LPS）誘導(dǎo)的急性肺損傷小鼠模型靜脈注入干細(xì)胞可明顯改善其肺部微血管的滲透性和組織損傷，還可減輕炎性反應(yīng)，提高存活率［17-18］。此外，在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生過程中，間充質(zhì)干細(xì)胞通過介導(dǎo)線粒體轉(zhuǎn)移而促進(jìn)抗炎作用，有效減輕肺部損傷［19］?？梢姼杉?xì)胞治療在SARS-CoV-2引起急性肺損傷和ARDS中亦具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。

目前，間充質(zhì)干細(xì)胞已被開發(fā)用于多種免疫性疾病的治療，其既可抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，也可增強(qiáng)免疫力，但其在誘導(dǎo)差異治療效果的機(jī)制并不明確［20］。WU等［21］研究表明，多數(shù)普通型COVID-19患者（約85%）預(yù)后良好，但危重型患者病死率接近50%。ZHANG等［22］研究表明，呼吸衰竭是CPVID-19患者死亡的主要原因，而病毒本身引起的細(xì)胞因子風(fēng)暴致器官功能損傷也是不可忽略的因素。另有研究指出，COVID-19可導(dǎo)致嚴(yán)重免疫系統(tǒng)損傷，包括淋巴濾泡耗竭、脾結(jié)節(jié)萎縮、組織細(xì)胞增殖和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少等［23］。本研究通過對(duì)5例危重型COVID-19患者靜脈注射間充質(zhì)干細(xì)胞治療，病情均明顯好轉(zhuǎn)，肺部病灶有所吸收，且C反應(yīng)蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均在短期內(nèi)恢復(fù)至參考范圍，可見間充質(zhì)干細(xì)胞治療危重型COVID-19患者具有一定療效；但有1例在間充質(zhì)干細(xì)胞治療前接受了康復(fù)者血漿治療，由于樣本量較少，并不能評(píng)估兩種方法在COVID-19治療中的療效差異，二者聯(lián)合應(yīng)用是否會(huì)有更好的治療效果還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，間充質(zhì)干細(xì)胞治療危重型COVID-19患者安全有效，且預(yù)后良好。但本研究缺乏可靠的對(duì)照組來闡明間充質(zhì)干細(xì)胞的應(yīng)用價(jià)值；此外，本研究樣本量較小，提供的信息有限。因此，間充質(zhì)干細(xì)胞治療危重型COVID-19患者的有效性及安全性還有待于大量數(shù)據(jù)研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：龍?jiān)畦T進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；胡玲俐、譚英征、劉歡歡、賀瀟瑾、袁婷進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；周娟進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，撰寫論文；胡玲俐、譚英征進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。