余長升，馬艷紅，辛?xí)枣?/p>

本研究價(jià)值：

維生素D缺乏在射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）患者中的比例較高，但維生素D對該類患者的臨床價(jià)值目前尚不完全清楚。本研究發(fā)現(xiàn)HFpEF患者維生素D與N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、同型半胱氨酸（Hcy）呈負(fù)相關(guān)，且三者均與患者2年后發(fā)生不良事件有關(guān)。這提示維生素D可能是通過NT-proBNP、Hcy或者直接影響HFpEF患者預(yù)后，故監(jiān)測HFpEF患者維生素D水平非常重要且及時(shí)補(bǔ)充維生素D可能會改善患者預(yù)后。

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）是導(dǎo)致老年人住院的最常見原因［1］，患者多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐受性下降、呼吸困難和勞力性疲勞。在所有心力衰竭（HF）患者中，HFpEF患病率由38%上升到54%［1］。據(jù)報(bào)道HFpEF患者5年病死率為20%～30%［2］。目前，HFpEF的病理機(jī)制及有效治療策略尚不清楚［3］。維生素D缺乏癥在HF患者中的患病率高達(dá)73%［4］。而HFpEF患者中高達(dá)93%的患者存在維生素D不足或缺乏［5］。N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）在心肌細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生，當(dāng)心室和心房壓力升高時(shí)被釋放到血液循環(huán)中［6］。同型半胱氨酸（Hcy）作為一種具有高活性的含硫氨基酸，是人體必需氨基酸蛋氨酸代謝過程中的副產(chǎn)物，對血管及神經(jīng)具有毒性作用［7］。作為急性心肌梗死（AMI）患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，NT-proBNP與Hcy亦可預(yù)測HFpEF患者預(yù)后［8-11］。迄今為止，HFpEF患者維生素D與NT-proBNP、Hcy之間的關(guān)系尚不明確，三者與患者預(yù)后的關(guān)系更知之甚少。為此，本研究旨在分析HFpEF患者維生素D與NT-proBNP、Hcy的關(guān)系及三者與患者預(yù)后的關(guān)系，以期明確維生素D對HFpEF患者的臨床價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取青海省第五人民醫(yī)院2016年1月—2018年1月收治的HFpEF患者103例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2019年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）制定的 HFpEF 診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞50%；（2）紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級＜Ⅳ級；（3）自愿參加本研究患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在使用維生素D添加劑患者；（2）既往有心臟手術(shù)史，患有心房顫動(dòng)、AMI、肥厚型心肌病、心肌炎、慢性炎癥性心肌病、自身免疫性疾病、原發(fā)或繼發(fā)性心肌纖維化及遺傳性疾病等患者；（3）患有腦卒中、腎功能不全者，妊娠期婦女；（4）存在可能限制HFpEF患者活動(dòng)或生存的疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、骨折等）。本研究已得到青海省第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，納入的HFpEF患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、 舒 張壓（diastolic blood pressure，DBP）、6 min 步 行 距 離（6 minutes walk distance，6MWD）、NYHA分級、基礎(chǔ)疾病〔冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）、高血壓、高脂血癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）〕及藥物〔包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β-受體阻滯劑、利尿劑、他汀類藥物〕治療情況。同時(shí)收集患者血液指標(biāo)〔包括NT-proBNP、Hcy、 總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、肌酐（creatinine，Cr）、估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、尿酸（uric acid，UA）、維生素D〕及心功能指標(biāo)〔包括LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室重量指數(shù)（left ventricle mass index，LVMI）、左心房容積指數(shù)（left atrium volume index，LAVI）、左房室瓣舒張?jiān)缙谘魉俣确逯蹬c左房室瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度峰值的比值（E/E′）〕。其中維生素D檢測方法如下：收集患者空腹靜脈血10 ml并立即冷凍和離心（轉(zhuǎn)速2 500 r/min 離心 10 min，離心半徑8cm），儲存在-80 ℃液氮中；采用競爭性蛋白質(zhì)結(jié)合分析法測定25羥維生素D〔25-（OH）D〕即維生素D，測定變異系數(shù)為10%～15%。維生素D≥30 μg/L為正常，20～＜30 μg/L 為不足，＜20 μg/L 為缺乏。

1.3 隨訪 患者出院后對其進(jìn)行隨訪，第1年每個(gè)月隨訪1次，第2年每3個(gè)月隨訪1次。隨訪方式以電話隨訪為主，門診隨訪為輔。電話隨訪內(nèi)容主要咨詢患者臨床癥狀及體征，門診復(fù)查以超聲心動(dòng)圖檢查為主。所有患者隨訪2年或隨訪至患者發(fā)生不良事件。本研究中不良事件定義為全因死亡、行心臟移植和/或植入左心室輔助裝置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；HFpEF患者維生素D與NT-proBNP、Hcy的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；繪制不同維生素D、NT-proBNP、Hcy水平患者累積不良事件發(fā)生率的生存曲線，并進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)；HFpEF患者發(fā)生不良事件的影響因素分析采用單因素及多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同維生素D水平患者臨床資料、血液指標(biāo)、心功能指標(biāo)比較 103例患者中，維生素D正常15例（14.6%），不足57例（55.3%），缺乏31例（30.1%）。不同維生素D水平患者年齡、性別、BMI、SBP、DBP、高脂血癥發(fā)生率、COPD發(fā)生率、藥物治療情況、TC、TG、LDL、HDL、Hb、FBG、Cr、LVEDD、LVMI、E/E′比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同維生素D水平患者6MWD、NYHA分級、CAD發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、NT-proBNP、Hcy、eGFR、UA、LVEF、LAVI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。維生素D不足患者NT-proBNP、Hcy高于維生素D正?；颊?，eGFR低于維生素D正?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；維生素D缺乏患者6MWD短于維生素D正?；颊?，CAD發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、LAVI、NT-proBNP、Hcy、UA高于維生素D正常患者，eGFR、LVEF低于維生素D正?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；維生素D缺乏患者NT-proBNP、Hcy、UA高于維生素D不足患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 HFpEF患者維生素D與NT-proBNP、Hcy相關(guān)性分析 HFpEF患者維生素D與NT-proBNP、Hcy均呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.653、-0.635，P值均＜0.001，見圖 1～2）。

2.3 不同維生素D、NT-proBNP、Hcy水平患者不良事件發(fā)生率比較 103例患者中，共28例（27.2%）發(fā)生不良事件，其中10例患者全因死亡、3例患者行心臟移植、15例患者植入左心室輔助裝置。

圖1 HFpEF患者維生素D與NT-proBNP關(guān)系散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter plot of the relationship between vitamin D and NT-proBNP of HFpEF patients

表1 不同維生素D水平患者臨床資料、血液指標(biāo)、心功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of clinical data，blood indexes and cardiac function indexes in patients with different vitamin D levels

圖2 HFpEF患者維生素D與Hcy關(guān)系散點(diǎn)圖Figure 2 Scatter plot of the relationship between vitamin D and Hcy of HFpEF patients

不同維生素D水平患者累積不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.911，P=0.001）。維生素D不足患者累積不良事件發(fā)生率高于維生素D正常、缺乏患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.739，P=0.029；χ2=6.225，P=0.013）；維生素D缺乏患者累積不良事件發(fā)生率高于維生素D正常患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.097，P=0.037，見圖3）。

根據(jù)NT-proBNP四分位數(shù)，103例患者中，NT-proBNP ≤ 98.2 ng/L 25 例，＞98.2～＜212.0 ng/L 26例，212.0～＜564.8 ng/L 26 例， ≥ 564.8 ng/L 26 例。不同NT-proBNP水平患者累積不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.656，P＜0.001）。NT-proBNP≥564.8 ng/L患者累積不良事件發(fā)生率高 于 NT-proBNP≤ 98.2 ng/L患 者、NT-proBNP為＞98.2～＜212.0 ng/L 患 者、NT-proBNP 為 212.0～＜564.8 ng/L患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.643，P＜0.001；χ2=11.777，P＜0.001；χ2=4.231，P=0.039）；NT-proBNP 為 212.0～＜564.8 ng/L 患者累積不良事件發(fā)生率高于NT-proBNPP≤98.2 ng/L患者、NT-proBNP為＞98.2～＜212.0 ng/L 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.841，P=0.016；χ2=4.454，P=0.035；見圖4）。

根據(jù)Hcy四分位數(shù)，103例患者中，Hcy≤ 10.2 μmol/L 25 例，＞10.2～＜15.6 μmol/L 26 例，15.6～＜23.2 μmol/L 26 例，≥ 23.2 μmol/L 26 例。不同Hcy水平患者累積不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.546，P＜0.001）。Hcy≥ 23.2 μmol/L患者累積不良事件發(fā)生率高于Hcy≤10.2 μmol/L患者、Hcy為 ＞10.2～＜15.6 μmol/L患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.012，P＜0.001；χ2=4.997，P=0.001）；Hcy為15.6～＜23.2 μmol/L患者累積不良事件發(fā)生率高于Hcy ≤ 10.2 μmol/L 患者、Hcy 為 ＞10.2～＜15.6 μmol/L患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.716，P=0.015；χ2=4.112，P=0.041；見圖5）。

圖3 不同維生素D水平患者累積不良事件發(fā)生率的生存曲線Figure 3 Survival curves of the cumulative incidence of adverse events in patients with different vitamin D levels

圖4 不同NT-proBNP水平患者累積不良事件發(fā)生率的生存曲線Figure 4 Survival curves of the cumulative incidence of adverse events in patients with different NT-proBNP levels

圖5 不同Hcy水平患者累積不良事件發(fā)生率的生存曲線Figure 5 Survival curves of the cumulative incidence of adverse events in patients with different levels of Hcy

2.4 HFpEF患者發(fā)生不良事件的影響因素分析

2.4.1 HFpEF患者發(fā)生不良事件影響因素的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 以HFpEF患者是否發(fā)生不良事件為因變量（賦值：未發(fā)生=1，發(fā)生=2），臨床資料、血液指標(biāo)、心功能指標(biāo)為自變量（賦值見表2），進(jìn)行單因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、BMI、6MWD、NYHA分級、CAD、糖尿病、NT-proBNP、Hcy、LDL、Hb、eGFR、UA、維生素D、LVEF、LAVI是HFpEF患者發(fā)生不良事件的影響因素（P＜0.05，見表2）。

2.4.2 HFpEF患者發(fā)生不良事件影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 以HFpEF患者是否發(fā)生不良事件為因變量（賦值：未發(fā)生=1，發(fā)生=2），單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析中有差異的指標(biāo)為自變量（賦值同表2），進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析（采用逐步回歸法），結(jié)果顯示：年齡、6MWD、NYHA分級、糖尿病、NT-proBNP、Hcy、UA、維生素D、LVEF、LAVI是HFpEF患者發(fā)生不良事件的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

據(jù)估計(jì)，全世界有10億人存在維生素D缺乏或不足，其中40%～80%是老年人［13］，而HFpEF患者維生素D缺乏或不足的發(fā)生率更高［5］。本研究首次闡明HFpEF患者維生素D與NT-proBNP、Hcy的關(guān)系及三者與患者預(yù)后的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，103例患者中，維生素D正常15例（14.6%），不足57例（55.3%），缺乏31例（30.1%），提示HFpEF患者維生素D下降情況非常普遍。

表3 HFpEF患者發(fā)生不良事件影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Table 3 Multivariate Cox proportional risk regression analysis of influencing factors of adverse events in HFpEF patients

表2 HFpEF患者發(fā)生不良事件影響因素的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Table 2 Univariate Cox proportional risk regression analysis of influencing factors of adverse events in HFpEF patients

維生素D是一種重要的微量營養(yǎng)素，在細(xì)胞自分泌、旁分泌功能的調(diào)節(jié)以及包括心臟在內(nèi)的多個(gè)器官生長和分化中起重要作用。LIU等［14］觀察到548例射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（HFrEF）患者25-（OH）D水平與18個(gè)月內(nèi)死亡率有關(guān)。維生素D與HF患者心血管死亡獨(dú)立相關(guān)且獨(dú)立于eGFR、LVEF、NT-proBNP和年齡［15］。相似的研究結(jié)果也被SAPONARO等［16］報(bào)道。在HF患者12個(gè)月中位隨訪期內(nèi)，維生素D≤20.05 ng/ml）是患者住院率和總死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子［17］。事實(shí)上，維生素D下降不僅與HF患者預(yù)后相關(guān)，也與高血壓、AMI、HF和腦卒中的發(fā)病率增加有關(guān)［18］。但是，上述幾項(xiàng)研究納入對象均未區(qū)分HFpEF。本研究結(jié)果顯示，HFpEF患者發(fā)生不良事件與維生素D有關(guān)且獨(dú)立于傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素（年齡、6MWD、NYHA分級、糖尿病、NT-proBNP、Hcy、UA、LVEF、LVMI）。既往有研究總結(jié)維生素D缺乏在HF中的作用機(jī)制［19］：（1）激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）；（2）上調(diào)機(jī)體炎性因子的表達(dá)；（3）鈣化血管；（4）改變心肌細(xì)胞內(nèi)外鈣離子濃度。這些機(jī)體的改變最終導(dǎo)致高血壓、左心室重構(gòu)、HF及CAD。維生素D可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)、鈣磷代謝而影響心肌細(xì)胞分化和增殖，改善心肌功能［20-21］。此外，維生素D還可通過提高甲狀旁腺素來影響心血管系統(tǒng)［22］。

本研究結(jié)果顯示，HFpEF患者維生素D與NT-proBNP、Hcy均呈負(fù)相關(guān)，且NT-proBNP、Hcy、維生素D下降是HFpEF患者2年內(nèi)發(fā)生不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明在HFpEF患者中及時(shí)、動(dòng)態(tài)評估維生素D水平并及時(shí)補(bǔ)充維生素D對于改善HFpEF患者心功能、降低不良事件發(fā)生率具有積極作用，筆者推測維生素D可能是通過NT-proBNP、Hcy來影響HFpEF患者預(yù)后。研究顯示，HFpEF患者維生素D與NT-proBNP獨(dú)立相關(guān)［23］。在其他疾病如地中海貧血［24］、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［25］患者中均發(fā)現(xiàn)維生素D與NT-proBNP之間存在相關(guān)性。但有研究顯示，25（OH）D和NT-proBNP均與CAD和HF的發(fā)生有關(guān)，但二者之間無相關(guān)性［26］。NT-proBNP受急性缺血的影響，AMI的急性效應(yīng)可能會掩蓋25（OH）D與NT-proBNP的關(guān)系，而這種關(guān)系可能在更穩(wěn)定的情況下被發(fā)現(xiàn)。PHAM等［27］在CAD患者中發(fā)現(xiàn)，維生素D與Hcy存在相關(guān)性，本研究結(jié)果與其一致。類似的結(jié)果也在高脂血癥患者中被報(bào)道［28］。一項(xiàng)臨床對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素D可以降低老年婦女血清Hcy水平［29］。

目前維生素D可降低NT-proBNP和Hcy的作用機(jī)制尚未被闡明，尚不清楚維生素D是直接降低NT-proBNP、Hcy，還是通過促進(jìn)其他輔助性因素如維生素B12、維生素B6和其他涉及NT-proBNP和Hcy的代謝酶來降低NT-proBNP、Hcy。迄今為止，補(bǔ)充維生素D對HFpEF的治療效果尚不清楚。鑒于維生素D容易獲得，價(jià)格低廉且具有良好的安全性，未來的研究應(yīng)該集中在補(bǔ)充維生素D是否可能改善HFpEF患者預(yù)后，而不是考慮維生素D與傳統(tǒng)已知AMI風(fēng)險(xiǎn)因素之間聯(lián)系的研究。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究納入患者的例數(shù)較少，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚；其次，維生素D水平受到較多因素影響，如季節(jié)變化、日曬時(shí)間、性別及飲食習(xí)慣等，可能會影響HFpEF患者維生素D的真實(shí)水平；最后，本研究沒有動(dòng)態(tài)觀察HFpEF患者維生素D水平變化，這可能有助于強(qiáng)化本研究所得結(jié)果。

綜上所述，HFpEF患者維生素D不足或缺乏發(fā)生率較高。HFpEF患者維生素D與NT-proBNP和Hcy呈負(fù)相關(guān)，且三者均是患者預(yù)后的影響因素。

作者貢獻(xiàn)：余長升進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；馬艷紅進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；辛?xí)枣眠M(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂、英文的修訂；余長升、馬艷紅撰寫論文。

本文無利益沖突。