陳曉敏，胡英杰，陳玲，張焱，黃舒蓉，蔡文智

盆底功能障礙是女性的常見(jiàn)疾病，可能會(huì)對(duì)女性產(chǎn)生長(zhǎng)期的影響［1］。妊娠是盆底功能障礙的危險(xiǎn)因素，而在妊娠期盆底功能障礙中，尿失禁的發(fā)生率較高，不同孕周尿失禁的發(fā)生率為28.1%～51.5%［2-4］，對(duì)孕婦的日常生活、休閑、性生活等有著不良影響［5］。研究表明，盆底肌訓(xùn)練是盆底功能障礙，尤其是尿失禁的一線治療手段［6］，但目前暫無(wú)針對(duì)孕期盆底肌訓(xùn)練的干預(yù)方案。在盆底肌訓(xùn)練過(guò)程中，依從性是影響訓(xùn)練效果的重要因素，近年來(lái)，移動(dòng)醫(yī)療廣泛應(yīng)用于臨床，能有效提高治療依從性，改善臨床結(jié)果［7］。因此，本研究在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，運(yùn)用專家會(huì)議法，對(duì)通過(guò)循證研究擬定的基于移動(dòng)醫(yī)療的孕期盆底肌訓(xùn)練方案草案進(jìn)行論證，以完善干預(yù)方案的內(nèi)容，提高孕婦的依從性，使其更符合我國(guó)的臨床實(shí)際，更具針對(duì)性、實(shí)用性和可操作性。

1 資料與方法

1.1 專家遴選標(biāo)準(zhǔn) 本研究根據(jù)專家會(huì)議法要求，根據(jù)所涉及的知識(shí)領(lǐng)域，按照代表性和權(quán)威性相結(jié)合的原則，確定專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事婦產(chǎn)科、康復(fù)科、泌尿外科的醫(yī)療及臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育專家等；（2）具有10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；（3）醫(yī)療領(lǐng)域碩士及以上學(xué)歷，護(hù)理領(lǐng)域本科及以上學(xué)歷；（4）具有中級(jí)及以上職稱。

1.2 方法

1.2.1 成立課題小組 小組成員共10名，由醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)專家、軟件工程師及研究生組成。其中高級(jí)職稱3名（包括產(chǎn)科專家1名、護(hù)理專家1名、康復(fù)專家1名）、中級(jí)職稱3名、初級(jí)職稱4名。課題小組主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)、擬定干預(yù)方案草案。

1.2.2 干預(yù)方案的構(gòu)建過(guò)程及內(nèi)容 由4名研究生查閱文獻(xiàn)，檢索策略為：檢索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library英文數(shù)據(jù)庫(kù)并輔以參考文獻(xiàn)追溯、手工檢索等方法，檢索自建庫(kù)以來(lái)至2018年12月公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于孕期盆底肌訓(xùn)練研究的文獻(xiàn)。PubMed檢索 詞 為（"pelvic floor muscle exercises"［All Fields］OR "pelvic floor muscle training"［All Fields］） AND"pregnancy"［All Fields］）；Web of Science 和 Cochrane Library 檢索詞均為（［"pelvic floor muscle training" OR"pelvic floor muscle exercise"］ AND "pregnancy"）；提取信息，課題小組采用頭腦風(fēng)暴法完成干預(yù)方案草案的構(gòu)建。經(jīng)課題小組討論，確立了基于移動(dòng)醫(yī)療的孕期盆底肌訓(xùn)練方案的框架結(jié)構(gòu)。

1.2.3 組織召開(kāi)專家會(huì)議，進(jìn)行專家論證

1.2.3.1 會(huì)議資料編制 在初步擬定的干預(yù)草案基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)專家會(huì)議資料，內(nèi)容包括：（1）會(huì)議說(shuō)明，介紹研究背景、研究目的、填表說(shuō)明及要求；（2）專家一般情況調(diào)查表，主要包括年齡、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限、工作領(lǐng)域及專家對(duì)內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度；（3）基于移動(dòng)醫(yī)療的孕期盆底肌訓(xùn)練草案文本；（4）其他資料，如研究小組前期循證研究匯總的證據(jù)等。會(huì)議前征得專家的同意，通過(guò)電子郵件的方式將會(huì)議材料發(fā)送給專家，使其熟悉討論內(nèi)容，提高會(huì)議討論效果。

1.2.3.2 會(huì)議過(guò)程 研究小組負(fù)責(zé)人向參會(huì)專家介紹課題背景，明確本次會(huì)議主要討論內(nèi)容為以下三個(gè)方面：（1）確定基于移動(dòng)醫(yī)療的孕期盆底肌訓(xùn)練方案的結(jié)構(gòu)是否合理；（2）確定方案的各項(xiàng)內(nèi)容是否合適，有無(wú)需要修改的內(nèi)容；（3）APP功能設(shè)計(jì)是否合理，有無(wú)需要修改的內(nèi)容。在專家閱讀完相關(guān)材料后，研究小組負(fù)責(zé)人組織專家對(duì)方案進(jìn)行討論，認(rèn)真聽(tīng)取并記錄專家意見(jiàn)，對(duì)不清楚的地方及時(shí)與專家確認(rèn)，確保專家意見(jiàn)的準(zhǔn)確性。在會(huì)議最后由課題小組成員現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)計(jì)專家意見(jiàn)結(jié)果，之后公布處理結(jié)果，再由專家討論、發(fā)表意見(jiàn)，最后舉手表決通過(guò)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用頻數(shù)、百分率對(duì)專家一般情況進(jìn)行描述性分析，采用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威程度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)調(diào)研結(jié)果 共檢索到1 032篇文獻(xiàn)，其中PubMed 102 篇，Web of Science 28 篇，Cochrane Library 902篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要后，文獻(xiàn)總數(shù)為88篇。閱讀全文后最終納入10篇文獻(xiàn)［8-17］。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 孕期盆底肌訓(xùn)練方案草案與框架 課題小組成員初步確定的孕期盆底肌訓(xùn)練方案草案主要由四部分組成：知識(shí)宣講，盆底肌訓(xùn)練的周期、頻率，情感支持和定期監(jiān)督。采用課題小組頭腦風(fēng)暴法確定知識(shí)宣講的具體內(nèi)容，共5個(gè)方面的內(nèi)容；初步擬定孕期盆底肌訓(xùn)練方式供專家討論選擇，見(jiàn)表2，訓(xùn)練周期為每組動(dòng)作重復(fù)8次，3組/d，5 d/周，持續(xù)3個(gè)月。

2.3 專家的基本情況 參加專家會(huì)議的專家共11名，其中男性1名（9.1%）、女性10名（90.9%）；年齡34～49歲，平均年齡（39.5±5.1）歲；工作年限為10～30年，平均（17.0±6.2）年；博士2名（18.2%），碩士5名（45.4%），本科4名（36.4%）；高級(jí)職稱6名（54.5%），中級(jí)職稱5名（45.5%）。專家一般情況見(jiàn)表3。

2.4 專家的權(quán)威程度 Cr由專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的判斷依據(jù)（Ca）與熟悉程度（Cs）決定，計(jì)算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2。一般認(rèn)為Cr≥0.7為可接受信度，＞0.8表示專家權(quán)威程度高。專家判斷依據(jù)及熟悉程度結(jié)果見(jiàn)表4～5。經(jīng)計(jì)算得出Ca為0.918，Cs為0.890，Cr為0.904，表明專家權(quán)威程度高。

2.5 專家論證結(jié)果

2.5.1 關(guān)于孕期盆底肌訓(xùn)練方案的結(jié)構(gòu) 專家一致認(rèn)可孕期盆底肌訓(xùn)練內(nèi)容的設(shè)計(jì)，但維度的分配需稍做調(diào)整，重新調(diào)整過(guò)的孕期盆底肌訓(xùn)練方案更有利于醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一實(shí)施健康教育和干預(yù)，也能提高孕婦對(duì)孕期盆底肌訓(xùn)練的接受度。課題小組經(jīng)討論后采納專家的意見(jiàn)。

2.5.2 關(guān)于孕期盆底肌訓(xùn)練方案的各項(xiàng)內(nèi)容 專家指出，每項(xiàng)干預(yù)應(yīng)該在干預(yù)前和干預(yù)后做出評(píng)估，評(píng)估的指標(biāo)應(yīng)客觀量化，如評(píng)估孕婦活動(dòng)耐力可使用六分鐘步行試驗(yàn)，評(píng)估孕婦訓(xùn)練依從性可使用盆底肌鍛煉自我效能量表。盆底肌訓(xùn)練要循序漸進(jìn)、由易到難，最好設(shè)置階段化訓(xùn)練供用戶選擇以提高其訓(xùn)練依從性和效果。專家提出，干預(yù)內(nèi)容不能完全依賴文獻(xiàn)調(diào)研，需結(jié)合目前的臨床實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀進(jìn)行完善，考慮到人種特征的差別，建議課題小組不能只調(diào)研國(guó)外指南和文獻(xiàn)，也應(yīng)該結(jié)合國(guó)內(nèi)指南和國(guó)情進(jìn)行修正。針對(duì)專家意見(jiàn)論證結(jié)果，最終孕期盆底肌訓(xùn)練方案見(jiàn)表6。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies

表2 盆底肌訓(xùn)練方式Table 2 The mode of pelvic floor muscle training in the draft program

表3 專家一般情況Table 3 General information of experts

表4 專家判斷依據(jù)自評(píng)結(jié)果〔n（%）〕Table 4 The self-assessment of the criteria for experts' evaluation

表5 專家熟悉程度自評(píng)結(jié)果〔n（%）〕Table 5 The self-assessed experts' familiarity

表6 基于移動(dòng)醫(yī)療的孕期盆底肌訓(xùn)練方案具體內(nèi)容Table 6 Contents of mobile health-based intra-pregnancy pelvic floor muscle trainning

2.5.3 關(guān)于APP功能及軟件實(shí)現(xiàn) 專家表示利用移動(dòng)醫(yī)療的理念提高孕婦的依從性從而防治孕期尿失禁的發(fā)生這一設(shè)想合乎當(dāng)前的需求并順應(yīng)時(shí)代發(fā)展。由于臨床工作繁忙，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法集中精力關(guān)注患者院外的生活方式，通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療，可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程干預(yù)，及時(shí)得到患者的信息，方便醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行管理，也方便醫(yī)患之間的交流。專家建議從使用者角度出發(fā)，了解患者真正的需求和興趣點(diǎn)，吸引患者持續(xù)使用：APP頁(yè)面設(shè)置應(yīng)簡(jiǎn)介明確，程序應(yīng)簡(jiǎn)便易操作，同時(shí)應(yīng)號(hào)召相關(guān)醫(yī)務(wù)人員協(xié)助宣傳與指導(dǎo)，提高用戶使用積極性。應(yīng)用APP內(nèi)定時(shí)提醒、短信提醒的方式等提醒用戶使用APP進(jìn)行學(xué)習(xí)和鍛煉，還可以用激勵(lì)制度提高患者的依從性，比如提供預(yù)約就診、攢積分換禮品等。

經(jīng)課題小組討論，與會(huì)專家與課題小組達(dá)成共識(shí)，確定搭載盆底肌訓(xùn)練的APP需具備注冊(cè)登錄、信息錄入、滿意度評(píng)價(jià)、互動(dòng)圈、消息提醒、簽到打卡等功能，醫(yī)護(hù)端應(yīng)具備欄目管理、推送信息管理、定時(shí)提醒管理、互動(dòng)圈管理、用戶權(quán)限管理、統(tǒng)計(jì)分析管理等功能。

專家會(huì)議后，正式進(jìn)行APP的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)，目前APP已構(gòu)建完成，正在進(jìn)行調(diào)試，調(diào)試完畢后正式進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究，而孕期盆底肌訓(xùn)練方案將在APP上以文字、圖片、視頻、動(dòng)畫(huà)、線上咨詢師形式實(shí)現(xiàn)。

3 討論

3.1 構(gòu)建基于移動(dòng)醫(yī)療的孕期盆底肌方案的意義 孕期尿失禁雖然不會(huì)危及生命，但給孕婦帶來(lái)了難言的痛苦［18-19］，還增加了其產(chǎn)后及遠(yuǎn)期罹患尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)［20-21］。本研究構(gòu)建的孕期盆底肌訓(xùn)練方案以移動(dòng)醫(yī)療APP作為搭載平臺(tái)，為臨床治療創(chuàng)造了一個(gè)新途徑，不僅能為患者提供生活方式的指導(dǎo)、治療提醒，還能解決依從性不高的問(wèn)題［22-24］。因此，結(jié)合我國(guó)臨床現(xiàn)狀，制定基于移動(dòng)醫(yī)療的系統(tǒng)化和個(gè)性化的孕期盆底肌訓(xùn)練方案有利于引起醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)孕期盆底保健的重視，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)早期預(yù)防、早期治療，減少孕期及產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生，提高孕婦治療依從性和生活質(zhì)量。

3.2 基于移動(dòng)醫(yī)療的孕期盆底肌訓(xùn)練方案具有較高的可靠性 本研究以循證方法為構(gòu)建基礎(chǔ)，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)提取與匯總，在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)踐，初步擬定盆底肌訓(xùn)練方案，保證了方案設(shè)置的可靠性。通過(guò)專家會(huì)議對(duì)方案進(jìn)行論證，保證了方案的科學(xué)性和可操作性。本次與會(huì)專家在學(xué)歷、工作年限、職稱、專業(yè)方向等方面均有一定的代表性，涉及婦產(chǎn)科、泌尿外科、康復(fù)科、護(hù)理、教育、管理等各個(gè)領(lǐng)域，對(duì)孕期盆底肌訓(xùn)練方案內(nèi)容的熟悉程度較高，Cr為0.904，表明與會(huì)專家具有較高的權(quán)威性，能對(duì)孕期盆底肌訓(xùn)練方案內(nèi)容進(jìn)行判斷及提出建設(shè)性意見(jiàn)。方案的討論建立在扎實(shí)的理論分析和豐富的臨床實(shí)踐上，具有較高的科學(xué)性和可行性。

3.3 基于移動(dòng)醫(yī)療的孕期盆底肌訓(xùn)練方案具有較強(qiáng)的針對(duì)性 本研究制定的方案內(nèi)容既能提前預(yù)防也能及時(shí)干預(yù)盆底功能障礙，有利于防治孕期及產(chǎn)后盆底功能障礙。文獻(xiàn)指出，并非所有的婦女都能主動(dòng)去獲取或?qū)ふ遗c盆底功能相關(guān)的知識(shí)［25］，因此，對(duì)孕婦進(jìn)行盆底相關(guān)知識(shí)宣講十分重要。本研究制定的方案對(duì)干預(yù)前后評(píng)估、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)頻率有詳細(xì)可量化的描述和指標(biāo)，干預(yù)模塊簡(jiǎn)潔清晰，有利于指導(dǎo)臨床規(guī)范執(zhí)行。動(dòng)機(jī)和社會(huì)支持是刺激健康行為改變的因素［26］，因此，醫(yī)務(wù)人員及孕婦家屬需提供情感支持，鼓勵(lì)并督促患者進(jìn)行訓(xùn)練。此外，盆底肌訓(xùn)練是防治尿失禁的有效手段［27］，HAHN等［28］對(duì)170例壓力性尿失禁患者進(jìn)行盆底肌鍛煉，隨訪中發(fā)現(xiàn)僅有15%的尿失禁患者按醫(yī)囑堅(jiān)持執(zhí)行盆底肌鍛煉，針對(duì)依從性這一關(guān)鍵問(wèn)題，本課題小組利用移動(dòng)醫(yī)療的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)有針對(duì)性的操作設(shè)置定時(shí)提醒、短信提醒等。本研究采取進(jìn)階式的訓(xùn)練方案，孕婦能根據(jù)自身情況自由選擇，有利于提高其鍛煉的信心和依從性。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)分析國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的臨床證據(jù)，結(jié)合專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，最終通過(guò)專家小組會(huì)議法構(gòu)建了基于移動(dòng)醫(yī)療的孕期盆底肌訓(xùn)練方案，干預(yù)內(nèi)容主要包括知識(shí)宣講、功能評(píng)估、盆底肌訓(xùn)練和情感支持、定期監(jiān)督五大方面內(nèi)容，為孕期盆底肌管理提供了較為科學(xué)且有針對(duì)性的參考依據(jù)。但由于時(shí)間和研究水平等限制，在循證研究中可能存在疏漏之處，對(duì)內(nèi)容的討論和分析可能存在偏差。未來(lái)課題小組將進(jìn)一步開(kāi)展臨床對(duì)照試驗(yàn)，以驗(yàn)證該方案的臨床效果，并結(jié)合臨床具體情況對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，以使方案更具操作性和實(shí)用性。

作者貢獻(xiàn)：陳曉敏、蔡文智進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；陳曉敏、胡英杰、張焱、黃舒蓉負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的檢索及資料提取；陳曉敏、胡英杰組織專家小組會(huì)議；陳曉敏負(fù)責(zé)論文的撰寫(xiě)、修訂；陳玲進(jìn)行研究的可行性分析；蔡文智負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校。

本文無(wú)利益沖突。