□ 王敏霞 WANG Min-xia 項(xiàng)海飛 XIANG Hai-fei 王飛 WANG Fei 陳姬雅 CHEN Ji-ya*

日間手術(shù)是指患者入院、手術(shù)、出院在24～48小時(shí)內(nèi)完成的手術(shù)，不包括門(mén)診手術(shù)和急診手術(shù)[1]。1909年，James Nicoll首次報(bào)道了有關(guān)小兒日間手術(shù)(AmbulatorySurgery) 的應(yīng)用[2]。目前，部分歐美發(fā)達(dá)國(guó)家日間手術(shù)比例已經(jīng)占到了所有擇期手術(shù)的80%[3]。我國(guó)日間手術(shù)起步較晚，從2001年開(kāi)始內(nèi)地實(shí)施日間手術(shù)，目前部分日間手術(shù)開(kāi)展較成熟的醫(yī)院日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例已達(dá)25%左右[4]。2015年6月我院開(kāi)始開(kāi)展日間手術(shù)，但占比低，截至2017年6月日間手術(shù)占比為7.71%，患者滿(mǎn)意度為73.15%。針對(duì)此問(wèn)題，我們采用精益管理的方法進(jìn)行整改，收到實(shí)效。

研究?jī)?nèi)容與方法

本項(xiàng)目采用六西格瑪管理方法：定義(Define)、測(cè)量(Measure)、分析(Analyze)、改進(jìn)(Im-prove)和控制(Control)五步法，從質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)(Critical-to-quality，CTQ)入手，查找和分析現(xiàn)有流程及影響質(zhì)量的關(guān)鍵因素，制定相應(yīng)的改善措施[5]。

1.定義階段(Define)。本階段確定范圍與目標(biāo)，成立項(xiàng)目組，確定項(xiàng)目組成員職責(zé)。項(xiàng)目范圍：《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展日間手術(shù)醫(yī)保結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》(浙人社發(fā)〔2017〕48號(hào))中的158個(gè)日間手術(shù)病種。項(xiàng)目目標(biāo)：結(jié)合恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))年度目標(biāo)要求設(shè)定，截至2017年12月日間手術(shù)達(dá)2500例以上，占比達(dá)30%以上。

2.測(cè)量階段(Measure)。此階段主要從手術(shù)室手麻系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)出，統(tǒng)計(jì)分析2017年1月—6月醫(yī)院日間手術(shù)的分布、可實(shí)施日間手術(shù)比例，確定改善的重點(diǎn)科室及重點(diǎn)病種，調(diào)查結(jié)果如下：

2.1日間手術(shù)分布現(xiàn)狀。2017年1月—6月醫(yī)院擇期手術(shù)開(kāi)展例次為月平均1165例，日間手術(shù)共1295例，月平均開(kāi)展221例，占比18.96%，剔除門(mén)診手術(shù)，實(shí)際占比為7.71%；涉及64個(gè)術(shù)種，占比最高的是包皮環(huán)切術(shù)31.3%，術(shù)種結(jié)構(gòu)不合理。

2.2 可實(shí)施日間手術(shù)比例。按照浙江省推薦的158個(gè)日間手術(shù)病種，統(tǒng)計(jì)2017年1月—6月醫(yī)院適宜日間手術(shù)的患者7370例，適宜日間手術(shù)占比53.95%，有很大的改善空間。

2.3 確定實(shí)施日間手術(shù)重點(diǎn)科室。根據(jù)日間手術(shù)適宜病種(浙江省推薦的158個(gè)日間手術(shù)病種)的科室分布及開(kāi)展情況進(jìn)行分析，確定重點(diǎn)科室為泌尿科、甲乳科、手足外科、婦科，確定重點(diǎn)病種為乳房良性腫物切除、半月板修補(bǔ)術(shù)、膽囊切除術(shù)、經(jīng)支撐喉鏡聲帶腫物切除術(shù)、宮腔鏡檢查、經(jīng)輸尿管鏡支架置入或更換術(shù)。

2.4 傾聽(tīng)一線(xiàn)聲音，查找問(wèn)題。項(xiàng)目組成員走訪現(xiàn)場(chǎng)繪制現(xiàn)狀流程圖，見(jiàn)圖1。記錄缺陷，訪談外科醫(yī)生，聽(tīng)取患者意見(jiàn)，初步找出流程中與醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、成本控制相悖的環(huán)節(jié)，制定理想流程圖，見(jiàn)圖2。

圖1 日間手術(shù)診療現(xiàn)狀流程

圖2 日間手術(shù)診療理想流程

3.分析階段(Analyze)。根據(jù)測(cè)量結(jié)果分析2017年1月—6月數(shù)據(jù)、訪談結(jié)果、現(xiàn)場(chǎng)流程跟蹤，將日間手術(shù)現(xiàn)狀流程圖與理想流程圖進(jìn)行對(duì)比，采用5W法查找缺陷的根因，確定主要根因：(1)人。醫(yī)生對(duì)納入日間手術(shù)管理的病種和要求不清楚?；颊邔?duì)日間手術(shù)服務(wù)能力與質(zhì)量表示擔(dān)憂(yōu)。(2)機(jī)。信息化系統(tǒng)功能落后，與流程需求的矛盾，人工操作環(huán)節(jié)多，工作效率不高。日間手術(shù)預(yù)約隨機(jī)性大，患者往返跑動(dòng)次數(shù)多。(3)法。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未實(shí)施(患者及醫(yī)生資質(zhì)準(zhǔn)入、院前及麻醉評(píng)估等)，缺乏日間手術(shù)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與制度。(4)料。隨訪制度不完善，醫(yī)生擔(dān)心患者出院后的安全。與日間手術(shù)相關(guān)的各部門(mén)職責(zé)分工不明確。(5)測(cè)。患者體驗(yàn)缺乏動(dòng)態(tài)測(cè)量，日間手術(shù)開(kāi)展的實(shí)況無(wú)法及時(shí)了解。

4.改進(jìn)階段(Im-prove)。實(shí)施精益管理消除浪費(fèi)[5]。針對(duì)主要根因，項(xiàng)目組成員群策群力，采用甘特圖的方式推進(jìn)各項(xiàng)改進(jìn)工作：

4.1 基于醫(yī)院目前情況，確定首批日間手術(shù)病種。建立項(xiàng)目改善小組，組長(zhǎng)由分管院長(zhǎng)牽頭，組員包括：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、手術(shù)部、麻醉科、信息中心、住院管理中心和日間手術(shù)病區(qū)的骨干。共召開(kāi)了六次協(xié)調(diào)會(huì)，與各臨床專(zhuān)科的科主任現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行溝通，確定適合醫(yī)院目前開(kāi)展的日間手術(shù)病種81個(gè)。在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上通知，對(duì)于不能納入的病種，相關(guān)科室做出原因說(shuō)明。

4.2 借力信息系統(tǒng)，進(jìn)行防呆設(shè)置。(1)醫(yī)生為患者開(kāi)具住院證時(shí)，錄入入院診斷，信息系統(tǒng)自動(dòng)匹配到日間手術(shù)管理平臺(tái)，同時(shí)必須輸入完整的手術(shù)方式及手術(shù)名稱(chēng)。(2)實(shí)施門(mén)診病歷、麻醉評(píng)估單、檢查檢驗(yàn)單、住院病歷、手術(shù)安排表等信息化，達(dá)到住院管理中心、麻醉科、門(mén)診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、日間病區(qū)、手術(shù)室等部門(mén)間信息互通，減少人工操作，提高工作效率。

4.3 日間手術(shù)流程再造及管理模式優(yōu)化。(1)結(jié)合醫(yī)院診療現(xiàn)狀，充分考慮日間手術(shù)患者的需求，合理設(shè)置及優(yōu)化日間手術(shù)患者的診療流程，見(jiàn)圖3。確保門(mén)診醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、病房醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病房護(hù)士、隨訪護(hù)士及住院管理中心護(hù)士的密切無(wú)縫隙配合。同時(shí)，保證門(mén)診、檢查、評(píng)估、麻醉訪視、手術(shù)、圍手術(shù)期的照護(hù)及隨訪等各診療環(huán)節(jié)的連續(xù)性和信息傳遞的真實(shí)性。(2)采取術(shù)前檢查、麻醉會(huì)診前移至門(mén)診完成。(3)構(gòu)建電子化麻醉訪視單，麻醉評(píng)估實(shí)施分級(jí)管理，資料錄入共享，保障患者安全。(4)構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)診平臺(tái)，患者自主選擇線(xiàn)上視頻會(huì)診或線(xiàn)下面對(duì)面評(píng)估。2017年12月網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)診71例，占比17.66%，麻醉評(píng)估覆蓋率達(dá)100%，減少因非計(jì)劃停刀導(dǎo)致的患者多次往返。(5)日間手術(shù)患者實(shí)施集中宣教和分時(shí)段入院，入院出院手續(xù)分開(kāi)辦理，根據(jù)麻醉方式、疾病病種分區(qū)域收治等措施，并不斷完善信息系統(tǒng)。

圖3 優(yōu)化后日間手術(shù)診療流程

4.4 日間手術(shù)流程管理制度化標(biāo)準(zhǔn)化。(1)三個(gè)準(zhǔn)入制度：由醫(yī)務(wù)部確定手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及患者的準(zhǔn)入制度；(2)四次評(píng)估制度：嚴(yán)格入院評(píng)估、麻醉評(píng)估、出復(fù)蘇室評(píng)估和離院評(píng)估制度；(3)服務(wù)及操作流程規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化，包括：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、康復(fù)及離院的規(guī)范化操作，入院宣教、術(shù)前宣教、術(shù)后宣教及出院前宣教的標(biāo)準(zhǔn)化；(4)制定應(yīng)急預(yù)案，包括住院期間應(yīng)急預(yù)案及出院后應(yīng)急預(yù)案；(5)日間手術(shù)需要多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)合作，包括臨床醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、麻醉醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、手術(shù)部團(tuán)隊(duì)、住院管理中心團(tuán)隊(duì)、日間病區(qū)團(tuán)隊(duì)、康復(fù)治療師團(tuán)隊(duì)。重新規(guī)范、明確責(zé)任，并將責(zé)任落實(shí)到每一環(huán)節(jié)和崗位，各部門(mén)各司其職，相互協(xié)作。(6)推廣臨床路徑在日間手術(shù)管理中的應(yīng)用。包括：護(hù)理、醫(yī)囑、手術(shù)方式及麻醉方式的路徑化管理。

4.5 日間手術(shù)隨訪個(gè)性化與路徑化。由病區(qū)護(hù)士對(duì)所有出院患者進(jìn)行2～4次的隨訪，隨訪陽(yáng)性的患者通過(guò)信息系統(tǒng)提交到醫(yī)生工作站，手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)跟蹤，形成閉環(huán)管理，保障出院后患者安全。截至2017年12月隨訪路徑病種已開(kāi)展12種，隨訪率達(dá)到99.61%。

4.6 日間手術(shù)質(zhì)控常態(tài)化，保障患者安全。(1)醫(yī)療質(zhì)量和安全性是日間手術(shù)成功開(kāi)展的基石[6]?；颊甙踩冀K是醫(yī)院管理的核心。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，包括手術(shù)核查制度、手術(shù)標(biāo)識(shí)制度、手術(shù)室與病區(qū)護(hù)士交接制度、圍手術(shù)期管理制度等。(2)建立日間手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，科室每月評(píng)估，醫(yī)院每季度評(píng)估。(3)年初醫(yī)院制定科室關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(KPI)，內(nèi)容包括：爽約率、死亡率、轉(zhuǎn)科率、非計(jì)劃停刀率、24小時(shí)出院率、延遲出院率、非計(jì)劃再入院率及隨訪完成率。通過(guò)以目標(biāo)責(zé)任書(shū)的形式與科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)簽約，科室每日及每月自查，以戰(zhàn)略墻的形式進(jìn)行可視化管理，并不斷改進(jìn)與優(yōu)化。

4.7 構(gòu)建日間手術(shù)可持續(xù)開(kāi)展的長(zhǎng)效機(jī)制。(1)加強(qiáng)與各科室之間的溝通與協(xié)調(diào)，適時(shí)適度擴(kuò)大日間手術(shù)服務(wù)范圍和數(shù)量，緩解專(zhuān)科病房的壓力及患者等待時(shí)間。(2)探索新的績(jī)效模式，制定日間手術(shù)績(jī)效分配比例，提高醫(yī)師積極性，未按要求實(shí)施者按獎(jiǎng)金的50%發(fā)放或結(jié)合相對(duì)權(quán)重值(RW值)取消發(fā)放。(3)日間手術(shù)工作量及患者的住院天數(shù)同時(shí)納入手術(shù)者所在科室績(jī)效考核，進(jìn)行雙重績(jī)效管理，以推動(dòng)日間手術(shù)的全面展開(kāi)和持續(xù)發(fā)展。

5.控制階段(Control)。監(jiān)控措施實(shí)施情況、總結(jié)反饋問(wèn)題，優(yōu)化日間手術(shù)流程。每日監(jiān)控日間手術(shù)占比，并在微信群內(nèi)公布按手術(shù)名稱(chēng)可納入但未納入日間手術(shù)的情況，外科醫(yī)生可提出異議。每月監(jiān)控住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用等，跟蹤流程，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)。

6.評(píng)價(jià)指標(biāo)

6.1 流程優(yōu)化前后，日間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。日間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括：日間手術(shù)占比、住院時(shí)間(天)、住院平均費(fèi)用。日間手術(shù)占比=日間手術(shù)患者總例數(shù)/同期擇期手術(shù)患者總例數(shù)×100%。

6.2 流程優(yōu)化前后，患者就醫(yī)體驗(yàn)滿(mǎn)意度。采用自行編制的患者就醫(yī)體驗(yàn)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，共計(jì)22個(gè)項(xiàng)目，包括辦理入院時(shí)的體驗(yàn)1項(xiàng)、住院治療階段的體驗(yàn)11項(xiàng)、醫(yī)院服務(wù)工作的體驗(yàn)6項(xiàng)、辦理出院手續(xù)的體驗(yàn)4項(xiàng)。采取10分制評(píng)分，每項(xiàng)計(jì)1～10分?？偡?各項(xiàng)目評(píng)分之和/22，總分≥8分為非常滿(mǎn)意，6～7分為滿(mǎn)意，＜6分為不滿(mǎn)意。患者就醫(yī)體驗(yàn)滿(mǎn)意度= (非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.流程優(yōu)化前后，日間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較。在流程優(yōu)化6個(gè)月時(shí)，于2017年12月對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集。日間手術(shù)占比由優(yōu)化前的7.71%提高至31.78%；以宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切術(shù)為例，住院時(shí)間從優(yōu)化前的3.35天下降到優(yōu)化后1.14天，住院平均費(fèi)用從6143元降到5156元，優(yōu)化后住院時(shí)間較優(yōu)化前明顯縮短，住院平均費(fèi)用較優(yōu)化前明顯降低；比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 日間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.患者就醫(yī)體驗(yàn)滿(mǎn)意度比較。流程優(yōu)化后，患者就醫(yī)體驗(yàn)滿(mǎn)意度明顯高于優(yōu)化前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者就醫(yī)體驗(yàn)滿(mǎn)意度

討論

實(shí)施精益管理項(xiàng)目的效益主要體現(xiàn)在社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益兩個(gè)方面：經(jīng)濟(jì)效益方面，縮短了患者住院時(shí)間，減少了平均住院費(fèi)用及其他隱性成本，如護(hù)理費(fèi)、住宿費(fèi)、陪護(hù)飲食費(fèi)及可能發(fā)生感染的費(fèi)用。社會(huì)效益方面，圍繞“以患者為中心”的宗旨，體現(xiàn)“以人為本”的人文關(guān)懷，降低了醫(yī)院運(yùn)行成本，提升了醫(yī)療質(zhì)量和管理效率，提高了患者就醫(yī)體驗(yàn)滿(mǎn)意度，促進(jìn)了跨科室的通力合作，凝練了團(tuán)隊(duì)精神，最終提高了醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)，增強(qiáng)了醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力[6]。此項(xiàng)目貫徹精益管理理念，用更少的投入(人力、設(shè)備、時(shí)間、空間)來(lái)做更多的事情，以滿(mǎn)足客戶(hù)的需求[7]。對(duì)醫(yī)院管理者而言，最大的挑戰(zhàn)是從患者的需求出發(fā)，在降低成本的同時(shí)提供同質(zhì)化的服務(wù)，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)滿(mǎn)意度。

小結(jié)和思考

此項(xiàng)目實(shí)施精益管理，優(yōu)化流程，提高了日間手術(shù)醫(yī)療資源的利用率。通過(guò)日間手術(shù)信息化、路徑化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、流程優(yōu)化、隨訪系統(tǒng)精細(xì)化及質(zhì)量控制常態(tài)化等措施，提高日間手術(shù)占比，加快日間手術(shù)周轉(zhuǎn)、減少患者住院時(shí)間，降低平均住院費(fèi)用，保障患者的安全。項(xiàng)目實(shí)施后期，項(xiàng)目組將對(duì)現(xiàn)有的日間手術(shù)服務(wù)流程繼續(xù)進(jìn)行優(yōu)化與再造，如基于信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與完善，構(gòu)建日間手術(shù)大數(shù)據(jù)庫(kù)；探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”模式，充分利用App、微信等技術(shù)，為患者提供更好的服務(wù)和院外支持。精益管理一直在路上，我們將繼續(xù)開(kāi)展精益管理，為廣大患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。