石映平，李文，鐘敏，丘志靈

梅州市人民醫(yī)院超聲一科，廣東梅州514031

心臟病是由心臟結(jié)構(gòu)受損或功能異常引起的病變，冠心病是其中十分常見(jiàn)的一種心臟病。冠狀動(dòng)脈造影（CAG）是臨床對(duì)冠心病診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"，因其屬于有創(chuàng)檢查，費(fèi)用高昂，很難在臨床中普及。而經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查（UCG）對(duì)微弱右向左分流往往不能明確診斷，從而需要進(jìn)一步行心導(dǎo)管造影（金標(biāo)準(zhǔn)），但該檢查同樣屬于侵入性檢查。因此，需要一種更加經(jīng)濟(jì)、高效的診斷方式。近年來(lái)，心臟聲學(xué)造影已經(jīng)發(fā)展成為臨床上安全、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟情況的診斷技術(shù)，在診斷、評(píng)估心臟疾病中的潛在價(jià)值極大[1]，尤其是對(duì)冠心病的早期診斷、評(píng)估左心功能、評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄及側(cè)支循環(huán)情況、AMI后再灌注治療的療效評(píng)價(jià)等[2-3]。該院屬于國(guó)家級(jí)胸痛中心，就診患者較多，心臟聲學(xué)造影因其可重復(fù)性高且具有無(wú)創(chuàng)特點(diǎn)，具有良好的開(kāi)展前景，并可很好的填補(bǔ)該院在該項(xiàng)技術(shù)上的空白狀態(tài)，為胸痛中心開(kāi)展精準(zhǔn)化治療提供強(qiáng)大的技術(shù)支撐。該次研究收集該院2018年9月—2020年3月收治的65例疑似心臟病患者，研究分析心臟聲學(xué)造影在診斷心臟病應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該科65例疑似心臟病患者進(jìn)行此次研究，所有患者均先后行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（UCG）和心臟聲學(xué)造影檢查。患者中男45例，女20例；平均年齡為（45.48±10.63）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：疑似冠心病或成人存在心房水平分流的患者；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死患者；嚴(yán)重心律失?；颊?；不穩(wěn)定型心絞痛患者；嚴(yán)重阻塞性肺病患者；急性左心衰患者；對(duì)造影劑過(guò)敏患者；圖像顯示效果較差患者。

1.2 方法

所有患者均先后行UCG和心臟聲學(xué)造影檢查，UCG檢查流程如下：采用Philips IE Elite高端彩超診斷儀，設(shè)置探頭（S5-1）頻率介于1～5 MHz，引導(dǎo)患者以左側(cè)臥位接受檢查，取心尖四腔、三腔、兩腔心切面及左室長(zhǎng)軸切面實(shí)施超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。明確觀察心臟房間隔結(jié)構(gòu)、分流情況，如果存在分流，對(duì)血流走向進(jìn)行仔細(xì)觀察，明確其是否存在斜行狀態(tài)，并測(cè)量斜行裂隙大小。對(duì)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行記錄，分為以下4種情況：反常運(yùn)動(dòng)、無(wú)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)減弱及運(yùn)動(dòng)正常，其中前3種均屬于節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常情況，視為UCG陽(yáng)性。心臟聲學(xué)造影檢查流程如下：引導(dǎo)患者以左側(cè)臥位接受檢查并連接心電監(jiān)護(hù)，對(duì)診斷儀深度和焦點(diǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，調(diào)整圖像保證可清晰顯示左室心內(nèi)膜，先取心尖四腔心切面，在靜息狀態(tài)下選擇肘靜脈通路進(jìn)行造影劑輸注，保持在1 mL/min為宜，造影總量3 mL/次。作右心聲學(xué)造影檢查（做Va]salva動(dòng)作后），觀察是否有右向左分流，有則視為心臟聲學(xué)造影陽(yáng)性。左心聲學(xué)造影注射造影劑后對(duì)圖像變化密切觀察，待均勻顯影后通過(guò)高機(jī)械指數(shù)（MI）脈沖將造影微泡"擊碎"，對(duì)心肌顯影狀態(tài)進(jìn)行觀察。節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)情況分析方法同UCG，反常運(yùn)動(dòng)、無(wú)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)減弱皆屬于節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常情況，視為心臟聲學(xué)造影陽(yáng)性。采集并存儲(chǔ)15～20個(gè)心動(dòng)周期靜、動(dòng)態(tài)圖像，隨后馬上依次轉(zhuǎn)換至心尖四腔、三腔、兩腔切面及左室長(zhǎng)軸切面，并多次采集圖像，所獲得圖像皆存儲(chǔ)在光盤(pán)中以供后續(xù)進(jìn)行脫機(jī)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

①詳細(xì)記錄UCG和心臟聲學(xué)造影兩種檢查方式的陽(yáng)性、陰性結(jié)果，分析心臟聲學(xué)造影診斷敏感性、特異性和符合率；②詳細(xì)記錄UCG和心臟聲學(xué)造影兩項(xiàng)檢查后患者LVESV、LVEDV、LVEF、LVSV等主要心功能指標(biāo)結(jié)果并對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為基準(zhǔn)對(duì)其中數(shù)據(jù)做出分析整理，通過(guò)百分?jǐn)?shù)（%）的形式呈現(xiàn)診斷敏感性和特異性數(shù)據(jù)；通過(guò)（±s）呈現(xiàn)主要心功能指標(biāo)并開(kāi)展t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較UCG、心臟聲學(xué)造影診斷結(jié)果

UCG檢查結(jié)果為陽(yáng)性30例，陰性35例，心臟聲學(xué)造影檢查結(jié)果為陽(yáng)性26例，陰性39例，與UCG檢查結(jié)果對(duì)比，心臟聲學(xué)造影診斷心臟病的敏感性為86.67%（26/30），特異性為111.43%（39/35），診斷符合率為93.85%（61/65）。

2.2 比較UCG、心臟聲學(xué)造影檢測(cè)主要心功能指標(biāo)結(jié)果

兩種診斷方式在LVESV、LVEDV、LVEF、LVSV等指標(biāo)檢查結(jié)果對(duì)比上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

3 討論

心臟聲學(xué)造影是近年來(lái)發(fā)展迅速的新技術(shù)，它應(yīng)用聲學(xué)原理經(jīng)靜脈或動(dòng)脈注射聲學(xué)造影劑，顯示左心或右心系統(tǒng)的超聲圖像，從而進(jìn)行分析診斷。這種造影方法不需高壓注射和快速攝影裝置，較為安全、簡(jiǎn)便，避免了X線輻射，與心臟X線造影互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高了心血管疾病的診斷水平[4]。目前該院主要在兩種情況下行心臟聲學(xué)造影，①胸悶、胸痛疑冠心病患者進(jìn)行左心聲學(xué)造影，②臨床上出現(xiàn)不明原因腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及頑固性偏頭痛的患者進(jìn)行右心聲學(xué)造影，觀察右向左分流情況排除卵圓孔未閉（PFO）。

表1 UCG、心臟聲學(xué)造影檢測(cè)主要心功能指標(biāo)對(duì)比(±s）Table 1 Comparison of main cardiac function indicators detected by UCG and cardiac echocardiography(±s）

表1 UCG、心臟聲學(xué)造影檢測(cè)主要心功能指標(biāo)對(duì)比(±s）Table 1 Comparison of main cardiac function indicators detected by UCG and cardiac echocardiography(±s）

診斷方式 LVESV（mL） LVEDV（mL） LVEF（%） LVSV（mL）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（n=65）心臟聲學(xué)造影（n=65）t值P值30.48±5.92 39.73±6.05 8.810 0.000 98.46±31.07 109.38±30.83 2.011 0.046 43.71±8.62 34.05±9.54 6.057 0.000 56.12±26.59 66.51±27.32 2.197 0.030

冠心病作為臨床常見(jiàn)的心臟病，相關(guān)研究表明[5]，臨床CAG檢查中，僅有半數(shù)左右的患者需要進(jìn)一步接受介入治療，大部分是為了明確診斷冠心病。此外，CAG對(duì)操作者技術(shù)有很高要求，并且屬于侵入性操作，在一定程度上存在誘發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，左心聲學(xué)造影作為一種非創(chuàng)傷性新型檢查技術(shù)，在一定程度上取代創(chuàng)傷性的CAG，使冠心病的無(wú)創(chuàng)傷性診斷更加趨于完善。在診斷冠心病中，UCG在臨床常用來(lái)評(píng)價(jià)左心室壁運(yùn)動(dòng)異常、左心室收縮功能，對(duì)冠心病等心肌梗死并發(fā)癥診斷中有著重要的價(jià)值，但對(duì)心內(nèi)膜識(shí)別度上存在較大依賴(lài)性[6-7]，對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)異常評(píng)估存在較大的局限性。心臟聲學(xué)造影通過(guò)對(duì)造影劑的有效應(yīng)用并分析心肌微血管中微泡分布形成的回聲情況，能準(zhǔn)確判斷血流灌注[8]。檢查中通過(guò)超聲波對(duì)微泡特性破壞，借助相應(yīng)的成像技術(shù)，將對(duì)比劑在心肌組織中蓄積，從而實(shí)現(xiàn)更加良好的心肌顯影效果。該研究中，與UCG檢查結(jié)果對(duì)比，心臟聲學(xué)造影診斷心臟病的符合率為93.85%。目前研究表明[9-10]，應(yīng)用造影測(cè)量左心室功能是較為可靠的方法，有收縮儲(chǔ)備節(jié)段的心肌血流量、微泡速率、定量峰值造影強(qiáng)度均較無(wú)收縮儲(chǔ)備節(jié)段更高，注射對(duì)比劑后，對(duì)無(wú)法作出準(zhǔn)確判斷的節(jié)段性室壁及左室心內(nèi)膜邊界顯示不佳情況均明顯改善，特別是前壁以及側(cè)壁心肌，圖像分析的準(zhǔn)確度得到大幅度提高，減少誤判室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的情況，對(duì)于明確診斷冠心病發(fā)揮出了更為客觀的指導(dǎo)作用。該研究中，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖與心臟聲學(xué)造影在LVESV、LVEDV、LVEF、LVSV等指標(biāo)檢查結(jié)果對(duì)比上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。江璐璐[11]等人在一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)632例患者實(shí)施了常規(guī)超聲及心臟聲學(xué)造影檢查，圖像無(wú)法診斷、診斷困難的比例分別從11.7%、86.7%降至0.3%、9.8%，LVESV、LVEDV、LVEF、LVSV等指標(biāo)數(shù)據(jù)較常規(guī)超聲檢查更加準(zhǔn)確可靠。

另外，PFO是卵圓孔瓣未能與房間隔的繼發(fā)隔粘連融合，從而導(dǎo)致心房水平分流的一種成人先天性心臟病，在成人中患病率約為25%，是隱源性卒中的危險(xiǎn)因素之一[12]。近年來(lái)普及應(yīng)用彩色多普勒(CDFI)顯著提高了對(duì)左向右分流性心臟病的診斷，但在顯示右向左分流時(shí)則敏感性較低，而右心聲學(xué)造影安全、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)，是目前判斷有無(wú)右向左分流及其程度最為簡(jiǎn)便、直觀的方法。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，PFO與中青年偏頭痛、低氧血癥、不明原因腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生有密切聯(lián)系，因此，早期篩查和正確診斷PFO，對(duì)于確定病因、預(yù)測(cè)病情變化規(guī)律具有重要意義。

綜上所述，心臟聲學(xué)造影在診斷心臟有效性方面與UCG檢查結(jié)果相差無(wú)幾，但對(duì)心肌灌注情況及右向左分流的診斷更加準(zhǔn)確，同時(shí)對(duì)心功能指標(biāo)的評(píng)估更加準(zhǔn)確，對(duì)心臟病的早期診斷和治療提供方案。臨床上出現(xiàn)不明原因腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及頑固性偏頭痛的患者，容易發(fā)生矛盾性栓塞，臨床上更應(yīng)該予以重視，而彩色多普勒微弱右向左分流檢出率低，進(jìn)行心臟聲學(xué)造影能夠明顯提高右向左分流的診斷準(zhǔn)確率，達(dá)到早診斷早治療效果。同時(shí)，心臟聲學(xué)造影檢查以其無(wú)創(chuàng)性、價(jià)格低廉、準(zhǔn)確性高、安全性高以及檢測(cè)方便等諸多優(yōu)勢(shì)，更易被眾多患者所青睞，值得進(jìn)一步推廣。