陳 誠 艾繼超

鎖骨骨折是創(chuàng)傷骨科常見疾病，其發(fā)生率占全身骨折的2%～3%[1-2]，其中鎖骨中段粉碎性骨折發(fā)生率最高[3]。由于鎖骨結(jié)構(gòu)的特殊性以及肩外側(cè)橫向暴力的損傷特點，成人鎖骨中段骨折多為移位明顯的粉碎性骨折，伴有較小的蝶形骨塊。為避免非手術(shù)治療導(dǎo)致的骨折不愈合、畸形愈合、肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[4]，越來越多的學(xué)者傾向于采用鎖定接骨板手術(shù)治療，而骨折端較小的蝶形骨塊給維持解剖復(fù)位及固定強度帶來了顯著的困難。Nice結(jié)因其良好的生物力學(xué)特點、便捷的操作方式，逐漸被用于如髕骨骨折、跟骨骨折、肱骨近端骨折等多種骨折的手術(shù)治療中。阜陽市第二人民醫(yī)院應(yīng)用Nice結(jié)聯(lián)合鎖定接骨板在治療成人鎖骨干粉碎性骨折中取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年4月阜陽市第二人民醫(yī)院骨科收治的24例鎖骨干粉碎性骨折患者的臨床資料，患者均采用Nice結(jié)聯(lián)合鎖定接骨板治療。患者中，男性15例，女性9例；年齡21～73歲，平均(47.35±13.96)歲；致傷因素：墜落傷3例，電動自行車傷16例，摩托車傷及汽車撞擊傷3例，其他2例；Allman分型Ⅰ型21例，Ⅱ型3例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①成年患者；②鎖骨干粉碎性骨折，伴有蝶形骨折塊者；③主要骨折端重疊移位>2 cm者。排除標準：①病理性骨折者；②陳舊性骨折者；③伴有手術(shù)或麻醉禁忌證者。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師操作，患者取仰臥位，在氣管插管全身麻醉下實施手術(shù)。碘伏溶液消毒，鋪無菌巾，以骨折端為中心，沿鎖骨形態(tài)做遠端向上的斜形切口，逐層切口并適度分離以顯露骨折端。清理骨折端血腫，注意保護蝶形骨折塊及主要骨折端軟組織覆蓋，以減少其血供破壞。蝶形骨折塊<1 cm者，其位置對主要骨折端穩(wěn)定性較小，可先予復(fù)位主要骨折端，以克氏針臨時固定，術(shù)中X線透視證實復(fù)位滿意后，予鎖定接骨板固定，拔除克氏針，直視下復(fù)位蝶形骨折塊，以0號可吸收縫線(W9215，強生VICRYLTM)行Nice結(jié)捆扎固定。對于蝶形骨折塊>1 cm者，其位置影響鎖骨長度及復(fù)位后骨折端穩(wěn)定性，故先根據(jù)骨折塊形態(tài)，將其同遠折端或近折端復(fù)位并以克氏針臨時固定。復(fù)位遠近骨折端并以鎖定接骨板固定后，以0號可吸收縫線(W9215，強生VICRYLTMTM)行Nice結(jié)捆扎固定蝶形骨折塊。再次透視，證實復(fù)位滿意后予沖洗，嚴密止血后逐層縫合。

1.4 Nice結(jié)打結(jié)方法 Nice結(jié)為雙線結(jié)，減去縫針后對折縫線，將縫線的袢環(huán)端自后向前穿過鎖骨并騎跨蝶形骨折塊，右手持袢環(huán)端在上，左手持線尾端在下，先以右手持袢環(huán)端打1個單結(jié)，將2根線尾穿過袢環(huán)，向相對方向牽拉2個線尾以收緊線結(jié)，此時線結(jié)將以縫線極限強度收緊并不產(chǎn)生松動、滑移。確認骨折塊復(fù)位滿意，再打3個單結(jié)最終固定線結(jié)。

1.5 圍手術(shù)期管理 術(shù)前30 min予頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注，術(shù)后予頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注，每8 h 1次，應(yīng)用24 h，預(yù)防切口感染。術(shù)后鎮(zhèn)痛，每天2次口服艾瑞昔布0.1 g，對于部分服藥后視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)仍>3分者，聯(lián)合外用丁丙諾啡透皮貼5 mg。術(shù)后1周，指導(dǎo)患者進行患側(cè)上肢鐘擺樣運動，術(shù)后3周，進行患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動運動。功能鍛煉每天2次，非鍛煉時間內(nèi)，予患側(cè)上肢懸吊固定，持續(xù)4周。骨折愈合前禁止患側(cè)上肢完全負重。術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月分別進行隨訪，以后每半年隨訪1次，直至取出內(nèi)固定物。

1.6 觀察指標 觀察患者手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括隨訪期間是否有骨折塊松動、移位?；颊咧委煗M意度采用Neer評分[5]：滿分100分(疼痛35分，功能30分，運動范圍25分，解剖情況10分)，總分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79為中，總分≤70分為差，優(yōu)良率為Neer評分優(yōu)、良例數(shù)占總例數(shù)的百分比。肩關(guān)節(jié)功能評分采用Constant-Murley評分[6]：滿分100分，包括疼痛程度(最高15分)、對日常生活的影響程度(最高20分)、肌力(最高25分)、上舉活動度(最高10分)、外展活動度(最高10分)、外旋活動度(最高10分)及內(nèi)旋活動度(最高10分)。各項分值之和為總分，總分值越高，則肩關(guān)節(jié)功能越好。治療滿意度評分及肩關(guān)節(jié)功能評分均采用最后1次獲得隨訪分值記錄。

2 結(jié)果

24例患者隨訪6～16個月，平均(10.29±2.34)個月，手術(shù)時間43～118 min，平均(67.56±22.29) min，術(shù)中出血50～200 mL，平均(103.85±50.09)mL。1例患者術(shù)后第4天出現(xiàn)切口紅腫，無切口滲出及皮下積液，應(yīng)用頭孢呋辛后切口紅腫消失，切口愈合，其余患者切口均一期愈合。無患者出現(xiàn)深部切口感染、血腫、血管損傷、神經(jīng)損傷、骨折不愈合、骨折畸形愈合，隨訪期間無患者出現(xiàn)Nice結(jié)固定的蝶形骨折塊移位，無接骨板松動、移位、斷裂。并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%。末次隨訪時，Constant-Murley評分75～100分，平均(88.56±13.21)分。Neer評分予療效評價，優(yōu)17例，良5例，中2例，優(yōu)良率為91.67%。典型病例及Nice結(jié)固定見圖1～3。

圖3 術(shù)中Nice結(jié)固定蝶形骨折塊

3 討論

成人鎖骨干粉碎性骨折非手術(shù)治療具有費用低廉、操作簡便等優(yōu)點，但可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動障礙、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥。隨著電動自行車等交通工具的快速普及，相較以往多見的跌倒傷導(dǎo)致的鎖骨干粉碎性骨折暴力更大、移位更明顯。近年來，鎖骨干粉碎性骨折非手術(shù)治療不愈合率高達30%、畸形愈合發(fā)生率可達27%[4]。因解剖型鎖定接骨板良好的螺釘把持力和抗旋轉(zhuǎn)特性，越來越多的學(xué)者傾向于應(yīng)用鎖定接骨板治療成人鎖骨干粉碎性骨折。

鎖骨干粉碎性骨折手術(shù)中蝶形骨塊的處理一直是該手術(shù)的難點，鎖骨干粉碎性骨折中多出現(xiàn)<1 cm的細小骨折塊，螺釘固定困難，且易引起骨折塊不愈合。而鋼絲因旋緊后捆扎強度大且無法吸收，對鎖骨血供存在影響。骨折塊的位置不佳更會導(dǎo)致患者對治療的不滿意。Nice結(jié)的出現(xiàn)為骨科醫(yī)師帶來眾多有效的應(yīng)用方式，其對骨折塊的固定強度比外科結(jié)更為優(yōu)良[7]。付中國[8]于2013年首次在國內(nèi)報道了Nice結(jié)在肱骨近端骨折假體置換術(shù)大小結(jié)節(jié)固定修復(fù)中的應(yīng)用，引起了國內(nèi)學(xué)者對此技術(shù)的極大興趣。楊飛等[9]先后報道了應(yīng)用Nice結(jié)治療鎖骨中1/3粉碎性骨折，應(yīng)用不同評分標準均取得了較高的優(yōu)良率。

本研究將此固定方式應(yīng)用于除累及胸骨端及肩峰端的鎖骨干骨折中，包括Allman分型Ⅰ、Ⅱ型骨折，術(shù)后未發(fā)生骨折塊移位及骨折不愈合，術(shù)后末次隨訪，無骨折畸形愈合及不愈合發(fā)生，Constant-Murley評分平均(88.56±13.21)分，Neer評分療效評價，優(yōu)良率達91.67%，表明此法在保證骨折塊復(fù)位的情況下并未對骨折愈合產(chǎn)生不利影響。Nice結(jié)因其特殊的打結(jié)方式，在蝶形骨折塊的固定中具有以下優(yōu)勢：①操作簡便，無需特殊器械及材料；②打結(jié)過程中線結(jié)逐漸收緊，不會出現(xiàn)外科結(jié)、方結(jié)等固定前松動的現(xiàn)象；③雙線環(huán)繞骨折塊，接觸較外科結(jié)等更大；④生物力學(xué)更優(yōu)。早期功能鍛煉也保證了術(shù)后良好的肩關(guān)節(jié)功能?？紤]到肩鎖鉤接骨板特殊的固定方式，對于累及肩峰端的鎖骨外1/3粉碎性骨折是否可以應(yīng)用Nice結(jié)仍值得進一步研究。

Nice結(jié)聯(lián)合鎖定接骨板治療成人鎖骨干粉碎性骨折可提供良好的復(fù)位效果、足夠的固定強度，具有操作簡便、骨折愈合率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，值得臨床推廣。