彭 杰 許建國 田景中 李光云 王在標 張 軍 于 浩

隨著生活水平的提高，結(jié)直腸腫瘤患者對外科治療的需求，除了治療疾病，同時強調(diào)微創(chuàng)、美容、高質(zhì)量生活等。在這種趨勢下，經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)、快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)等治療方式被研究應(yīng)用，并成為結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)治療的熱點[1]。本研究將NOSES聯(lián)合ERAS應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中，分析對術(shù)后恢復(fù)以及應(yīng)激反應(yīng)等的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析亳州市人民醫(yī)院2017年3月至2020年3月高位直腸癌及乙狀結(jié)腸癌行腹腔鏡78例手術(shù)患者資料，術(shù)后均病理證實為結(jié)直腸癌。納入標準：高位直腸癌或乙狀結(jié)腸癌，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期，腫瘤直徑<5 cm，無嚴重的基礎(chǔ)疾病，非急診手術(shù)，無遠處轉(zhuǎn)移侵犯；排除標準：中轉(zhuǎn)開腹者，合并梗阻、穿孔或出血者，局部晚期不可切除。分組方法：依據(jù)是否行NOSES和ERAS分為兩組，NOSES+ERAS組38例、傳統(tǒng)腔鏡組40例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑、腫瘤分期差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)腔鏡組行傳統(tǒng)腔鏡下手術(shù)，規(guī)范的切除病變腸段和清掃區(qū)域淋巴結(jié)，腹部取5～8 cm手術(shù)切口，用于取出標本及消化道重建[2]。NOSES+ERAS組在腔鏡下完成規(guī)范的切除和清掃后，采用經(jīng)直腸拖出標本，將腫瘤腸管在腹腔內(nèi)離斷，將切口保護套自肛門送入腹腔，并將標本自肛門拖出，吻合器底釘座自肛門送入，并與近端腸管固定，腔內(nèi)閉合遠端腸管，經(jīng)肛用圓形吻合器完成消化道重建。ERAS方案：術(shù)前宣教，術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準備，術(shù)前晚口服10%葡萄糖800 mL，術(shù)前3 h口服10%葡萄糖500 mL，術(shù)前0.5～1 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素，不予留置胃管，麻醉采用全麻聯(lián)合硬膜外麻，術(shù)中限制性液體復(fù)蘇，術(shù)中保溫，放腹腔引流管1根在吻合口旁，術(shù)后視情況2～3 d拔除，術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)后1～2 d去除尿管，術(shù)后第1天晨試飲水，并視情況口服腸內(nèi)營養(yǎng)液，鼓勵早期下床。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 觀察指標 收集兩組患者如下資料：術(shù)后排氣時間、術(shù)后首次下床時間、切口并發(fā)癥情況、術(shù)后第1天的疼痛評分(numerical rating scale，NRS)，分別收集術(shù)前和術(shù)后第1天的超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白介素-6(interleukin 6, IL-6)、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD8+(流式細胞儀分析)數(shù)值。

2 結(jié)果

NOSES+ERAS組術(shù)后排氣時間、術(shù)后首次下床時間均短于傳統(tǒng)腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后第1天NRS評分，NOSES+ERAS組低于傳統(tǒng)腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；NOSES+ERAS組術(shù)后無切口并發(fā)癥發(fā)生，傳統(tǒng)腔鏡組有3例(7.5%)，均為切口愈合不佳，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。兩組術(shù)后hs-CRP、IL-6水平均升高，CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD8+水平均降低，手術(shù)前后的變化水平，NOSES+ERAS組低于傳統(tǒng)腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者恢復(fù)指標比較

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標的比較

3 討論

結(jié)直腸癌的發(fā)病率較高，如何更好的治療一直是外科醫(yī)師思考的問題。ERAS通過一系列的圍手術(shù)期措施，以減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，并減少術(shù)后并發(fā)癥，其在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的優(yōu)勢已得到很多支持[3-4]。NOTES這一概念的提出顛覆了傳統(tǒng)外科觀念，將微創(chuàng)推向無切口，而NOSES正是將NOTES的無切口理念與腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合的橋梁[5]。ERAS和NOSES在減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥方面的目的是一致的[6]。本研究將二者結(jié)合，結(jié)果表明ERAS聯(lián)合NOSES能減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，在術(shù)后排氣、早期下床活動方面更有優(yōu)勢，同時術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率更低。

術(shù)后疼痛是患者對手術(shù)創(chuàng)傷的一種外在應(yīng)激反應(yīng)，可引起患者下床延遲，影響患者康復(fù)[7]。有研究[8]表明，應(yīng)用NOSES能減輕患者術(shù)后疼痛，更早恢復(fù)腸道功能，原因可能是完全腹腔鏡下手術(shù)減少了外界環(huán)境與腹部臟器的接觸，胃腸道功能受到的干擾更小，同時由于NOSES腹部無切口，患者術(shù)后不會因切口疼痛而限制其早期功能活動，從而進一步促進胃腸功能的恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，在NOSES+ERAS組NRS評分較傳統(tǒng)腔鏡組低，并且NOSES+ERAS組術(shù)后患者的首次下床時間、術(shù)后排氣時間明顯提前，提示將NOSES和ERAS聯(lián)合能降低術(shù)后疼痛，利于早期活動和腸道功能的恢復(fù)。

手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)能引起機體內(nèi)環(huán)境的一系列變化，包括免疫功能的變化、誘發(fā)炎癥反應(yīng)等，因此減少手術(shù)應(yīng)激，是圍手術(shù)期人體維持穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵[9]。hs-CRP、IL-6均是典型炎癥因子，參與了機體炎癥反應(yīng)過程，CD4+T細胞、CD8+T細胞為機體免疫調(diào)節(jié)功能的重要指標。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌手術(shù)后IL-6、hs-CRP增高，但NOSES微創(chuàng)手術(shù)能降低手術(shù)后IL-6、hs-CRP升高的程度，減輕炎癥反應(yīng)。胡俊杰等[11]研究表明，NOSES術(shù)后患者CD4+T細胞、CD8+T細胞下降程度較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)明顯，對患者細胞免疫功能的影響更低。本研究中，術(shù)后第1天，患者hs-CRP、IL-6均升高，CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD8+均降低，而NOSES+ERAS組手術(shù)前后差值低于傳統(tǒng)腔鏡組(P<0.05)，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)不論是否采取NOSES+ERAS均會導致應(yīng)激反應(yīng)，但同時采取NOSES+ERAS可顯著減輕應(yīng)激反應(yīng)，這與腹壁無切口、疼痛反應(yīng)輕、心理影響等有關(guān)[12]。

本研究仍有不足：入組樣本量較小，在執(zhí)行ERAS方案時術(shù)前沒有標準的碳水化合物口服，而采用10%葡萄糖替代，術(shù)中仍有應(yīng)用腹腔引流管，對應(yīng)激指標的選擇只能選用有代表性的幾個指標，不能全面覆蓋。期待隨機大樣本的相關(guān)研究。

綜上，在高位直腸癌及乙狀結(jié)腸癌患者的治療中，選擇合適的病例采取 NOSES 聯(lián)合ERAS方案能降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。