劉元香 徐子剛 汪洋 馬琳 孫玉娟

國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科100045

毛囊性魚鱗病、禿發(fā)、畏光綜合征（ichthyosis follicularis，alopecia，photophobia syndrome，IFAP）是一種罕見的遺傳?。∕IM 308205），臨床以不同程度的先天性無(wú)毛發(fā)或毛發(fā)稀疏、全身毛囊性丘疹、畏光為特征性表現(xiàn)，亦可出現(xiàn)身材矮小、骨骼發(fā)育異常、呼吸道及皮膚感染等其他臨床表現(xiàn)。本文報(bào)道1 例以禿發(fā)、畏光、毛囊性丘疹、肛周銀屑病樣皮損為表現(xiàn)的IFAP。

一、病歷資料

患兒男，2 歲2 個(gè)月，因生后毛發(fā)異常就診?；純荷蠹礋o(wú)頭發(fā)、眉毛、睫毛，頭面、軀干、四肢伸側(cè)為主散發(fā)米粒大小紅褐色毛囊性丘疹，肛周紅斑。生后15 d 左右家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒畏光，隨年齡增長(zhǎng)不能改善，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“角膜炎”等。母親體毛略稀疏。對(duì)3代15名家族成員調(diào)查未發(fā)現(xiàn)類似病史，父母非近親結(jié)婚。母孕期體健。

體檢：身高79 cm，體重11 kg。神志清楚，精神反應(yīng)可。眼畏光，對(duì)光反射不能配合。牙齒發(fā)育正常。皮膚科檢查：頭發(fā)、眉毛、睫毛未生長(zhǎng)，頭面、軀干、臀部、四肢彌漫分布米粒大小紅褐色毛囊性丘疹，肛周見境界清楚的紅斑，邊緣可見翹起鱗屑，掌跖無(wú)角化，甲正常。見圖1。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.真菌鏡檢：肛周皮損陰性。

2.基因檢測(cè)：

（1）樣本采集與基因組DNA 提?。航?jīng)患兒父母要求并簽署知情同意書后，抽取患兒外周血5 ml 及其父母外周血標(biāo)本各2 ml，使用Qiagen FlexiGene DNA 提取試劑盒（德國(guó)Qiagen 公司）提取血液樣本基因組DNA。送北京康旭醫(yī)學(xué)檢測(cè)所進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)。

（2）構(gòu)建文庫(kù)：利用超聲波破碎儀將DNA 樣本進(jìn)行片段化處理，獲得150 ～300 bp 的DNA 片段。在片段化基因組的兩端加上接頭，并將黏性末端補(bǔ)平后進(jìn)行PCR 的文庫(kù)擴(kuò)增及純化。

（3）二代測(cè)序：利用Agilgent公司的SureSelect探針富集體系，將文庫(kù)擴(kuò)增后的DNA 與探針進(jìn)行雜交捕獲和擴(kuò)增，純化產(chǎn)物并定量。使用美國(guó)Illumina 公司的NextSeq500 測(cè)序儀對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行雙端測(cè)序，使用軟件CASAVA（1.8.2）將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為可識(shí)別的堿基序列，然后進(jìn)行Align 分析、單核苷酸多態(tài)性分析和插入缺失標(biāo)記分析，獲得靶向區(qū)域突變位點(diǎn)的信息。

（4）一代測(cè)序驗(yàn)證：在人類基因組數(shù)據(jù)庫(kù)GenBank中獲得上述突變位點(diǎn)基因序列，在Primer Z網(wǎng)站（http：//genepipe.ncgm.sinica.edu.tw/primerz/primerz4.do）設(shè)計(jì)引物并合成：正向引物5′-TGGCTTTGGGATTTTTCTCTTC-3′，反向引物5′-TGGTTCCATCTCCAAGGGATT-3′。對(duì)突變位點(diǎn)進(jìn)行PCR擴(kuò)增后進(jìn)行一代測(cè)序，PCR 反應(yīng)條件為95 ℃預(yù)變性10 min；94 ℃變性30 s，60 ℃退火30 s，72 ℃延伸30 s，共35個(gè)循環(huán)；最后72 ℃延伸5 min。將獲得序列與之前的序列進(jìn)行比對(duì)，排除二代測(cè)序中假陽(yáng)性位點(diǎn)。

3.測(cè)序結(jié)果及蛋白質(zhì)功能預(yù)測(cè)：見圖2。二代測(cè)序及患兒和父母的一代測(cè)序驗(yàn)證結(jié)果顯示，患兒及其母親鋅結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子蛋白酶2（MBTPS2）基因發(fā)生c.661T＞A 核苷酸變異，該變異導(dǎo)致第221 號(hào)氨基酸由苯丙氨酸變?yōu)楫惲涟彼幔╬.Phe221Ile）；同時(shí)使用SIFT、Polyphen2、MutationTaster 軟件預(yù)測(cè)蛋白質(zhì)功能損傷，結(jié)果分別為有可能致病、很可能致病、有可能致病?；純焊赣HMBTPS2基因未見異常。

三、診斷

結(jié)合臨床表現(xiàn)及基因檢測(cè)結(jié)果，初步診斷IFAP。

四、討論

1909 年，Macleod 首次將IFAP 作為綜合征報(bào)道。目前報(bào)道的病例多呈X 連鎖隱性遺傳，亦有常染色體顯性遺傳相關(guān)報(bào)道［1］。本病為MBTPS2基因突變所致［2］，該基因可編碼一種膜嵌入鋅金屬蛋白酶，后者系一種內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜蛋白，通過激活信號(hào)蛋白，最終激活膽固醇相關(guān)基因，而膽固醇相關(guān)基因在正常皮膚屏障和人體器官的發(fā)育和維持中具有重要作用。另外，MBTPS2 作為內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的壓力反應(yīng)元件，其功能異?？梢鸺?xì)胞不能適當(dāng)?shù)靥幚韷毫亩虏　１静∨R床可特征性表現(xiàn)為毛囊性魚鱗病樣皮損，另外尚有銀屑病樣［3］、特應(yīng)性皮炎樣、唇炎等皮膚損害；毛發(fā)受累以頭部非瘢痕性脫發(fā)為主，但有眉毛、睫毛同時(shí)受累或者僅睫毛受累的報(bào)道［4］；畏光為該病患兒第三大臨床表現(xiàn)，眼部病變主要發(fā)生在角膜，如角膜炎、角膜潰瘍、角膜血管化、白內(nèi)障等。近視常見，嚴(yán)重者可失明。本病嚴(yán)重時(shí)伴有智力發(fā)育落后［5］、身材矮小、外胚層發(fā)育不良、骨骼畸形、巨結(jié)腸、耳畸形或耳聾、腭裂及腎臟發(fā)育不良等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，被稱作BRESHECK/IFAP綜合征［6］。

本文患兒以頭面、軀干、臀部、大腿毛囊角化性丘疹和頭發(fā)、眉毛、睫毛脫落及畏光為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)肛周出現(xiàn)境界清楚的反向型銀屑病樣皮膚表現(xiàn)。結(jié)合基因診斷結(jié)果，患兒X 染色體的MBTPS2 基因編碼區(qū)發(fā)生c.661T＞A 錯(cuò)義突變，該突變導(dǎo)致第221 號(hào)氨基酸由苯丙氨酸突變?yōu)楫惲涟彼?。其母親無(wú)典型臨床表現(xiàn)，攜帶與患兒一致的MBTPS2基因突變。綜合臨床及目前基因檢測(cè)結(jié)果，患兒符合IFAP 診斷，但具體發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。經(jīng)查詢，該位點(diǎn)未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但在SNP 數(shù)據(jù)庫(kù)（編號(hào)為rs1085307977）、clinvar數(shù)據(jù)庫(kù)中有收錄，研究結(jié)果為可能致病。目前ACMG指南證據(jù)判定該位點(diǎn)臨床意義不明。

圖1 患兒臨床表現(xiàn) 1A：頭發(fā)、眉毛、睫毛未生長(zhǎng)，頭皮、面部散在分布米粒大小毛囊性丘疹；1B：下肢可見米粒大小毛囊性丘疹，有融合；1C：肛周境界清楚的紅斑，周邊略隆起，上覆鱗屑；1D：趾甲發(fā)育正常

圖2 患兒及其父母MBTPS2基因突變情況 患兒X染色體的MBTPS2 基因發(fā)生c.661T＞A突變，導(dǎo)致第221號(hào)氨基酸由苯丙氨酸變?yōu)楫惲涟彼幔╬.Phe221Ile）。母親為X染色體的相同位點(diǎn)雜合突變，父親未見異常

臨床上本病需要與角膜炎-魚鱗病-耳聾綜合征（keratitis-ichthyosis-deafness syndrome）［7］、棘狀禿發(fā)性毛囊角化?。╧eratosis follicularis spinulosa decalvans，KFSD）［8］、棘狀禿發(fā)性毛囊炎（folliculitis spinulosa decalvans，F(xiàn)SD）等有毛囊性丘疹、脫發(fā)表現(xiàn)的疾病相鑒別。其中角膜炎-魚鱗病-耳聾綜合征以血管性角膜炎、魚鱗病以及先天性感音神經(jīng)性耳聾為主要表現(xiàn)，致病基因?yàn)镚JB2 基因。KFSD 臨床同樣以棘狀毛囊性丘疹、脫發(fā)為主要表現(xiàn)，青春期后癥狀可緩解；值得指出的是，IFAP 和KFSD 在臨床表型、遺傳突變等方面有很多相似之處，甚至有學(xué)者主張用IFAP/KFSD 綜合征來(lái)命名這組疾?。?］，臨床方面的區(qū)別重點(diǎn)在于IFAP 為非瘢痕性脫發(fā)，KFSD 為瘢痕性脫發(fā)。而FSD 多被認(rèn)為是KFSD 的膿皰型，多為常染色體顯性遺傳，本病青春期后癥狀常加重。IFAP 患兒合并Olmsted 樣皮損改變時(shí)需要與Olmsted綜合征鑒別，后者更強(qiáng)調(diào)殘毀性掌跖角化過度和腔口部位的角化性斑塊樣損害［10］。

本病治療以對(duì)癥為主，皮膚癥狀強(qiáng)調(diào)保濕滋潤(rùn)，有學(xué)者嘗試系統(tǒng)應(yīng)用維A酸類藥物治療本病，皮膚癥狀、角膜熒光素顏色等部分眼部癥狀得到改善，但角膜血管化、角膜白斑未見明顯改善，畏光癥狀改善程度各文獻(xiàn)報(bào)道不統(tǒng)一［11-12］。本病預(yù)后與皮膚及各系統(tǒng)受累程度有關(guān)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突