時(shí)磊

摘 要 目的：觀察不典型性肺結(jié)核應(yīng)用CT診斷的準(zhǔn)確性。方法：回顧性分析60例CT影像學(xué)特點(diǎn)不典型的結(jié)核病患者臨床資料，患者先后通過CT掃描與數(shù)字化攝影（digital radiography， DR）檢查，以支氣管活體鏡檢或手術(shù)病理切片診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)分析CT診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果：CT診斷準(zhǔn)確率高于DR診斷（58.33% vs 30.00%，P<0.05）。CT診斷共存在25例誤診，誤診率為41.67%，其中誤診為肺癌16例、肺炎3例、肺氣腫1例、肺膿腫4例和轉(zhuǎn)移瘤1例；DR診斷共存在42例誤診，誤診率為70.00%，其中誤診為肺癌26例，肺炎6例，肺氣腫4例和肺膿腫6例。結(jié)論：CT檢查的診斷準(zhǔn)確率雖高于DR診斷，但仍然存在較高的誤診率，應(yīng)與臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果結(jié)合做出最后診斷。

關(guān)鍵詞 不典型性肺結(jié)核 CT診斷 準(zhǔn)確性

中圖分類號：R521； R445.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2020）15-0061-03

Accuracy of CT in the diagnosis of atypical lung tuberculosis

SHI Lei*

（Department of Radiology， the Third Peoples Hospital of Hebi， Henan Hebi 458000， China）

ABSTRACT Objective： To observe the accuracy of computed tomography （CT） in the diagnosis of atypical lung tuberculosis. Methods： The clinical data f rom 60 patients with atypical CT imaging were retrospectively analyzed. The patients were successively examined by CT and digital radiography （DR）， and the accuracy of CT diagnosis was compared with bronchi biopsy or surgical pathology slice as the gold standard. Results： The diagnostic accuracy of CT was higher than that of DR （58.33% vs 30.00%， P<0.05）. However， there were 25 cases of misdiagnosis in CT diagnosis and its misdiagnosis rate was 41.67%， including 16 cases of lung cancer， 3 cases of pneumonia， 1 case of emphysema， 4 cases of lung abscess and 1 case of metastasis and 42 cases of misdiagnosis in DR and its misdiagnosis rate was 70.00%， including 26 cases of lung cancer， 6 cases of pneumonia， 4 cases of emphysema and 6 cases of lung abscess. Conclusion： Although the diagnostic accuracy of CT is higher than that of DR， there is still a high misdiagnosis rate. The final diagnosis should be made by clinical features in combination with laboratory test results.

KEY WORDS atypical lung tuberculosis； CT diagnosis； accuracy

不典型肺結(jié)核通常是指痰菌為陰性的肺結(jié)核，其臨床癥狀和影像學(xué)診斷均不典型，因此容易發(fā)生漏診與誤診。而許多學(xué)者已將不典型肺結(jié)核擴(kuò)展為結(jié)核痰菌檢測不典型、臨床癥狀不典型或影像學(xué)診斷不典型的病例[1]。本研究通過對影像學(xué)表現(xiàn)不典型肺結(jié)核患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，分析CT診斷的準(zhǔn)確性，以期給臨床診斷提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017年5月—2018年10月收治的 60例CT影像學(xué)特點(diǎn)不典型的結(jié)核病患者臨床資料，包括男32例，女28例；年齡23～74歲，平均（50.23±6.57）歲；吸煙史：有21例，無39例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過兩次痰涂抗酸染色檢查結(jié)果均為陽性；②穿刺活檢或手術(shù)病理顯示肉芽腫性炎伴壞死狀，抗酸染色結(jié)果為陽性；③通過一系列抗結(jié)核治療有一定的效果，顯示患者肺部陰影逐漸吸收；④影像表現(xiàn)不典型。具有①或②并同時(shí)滿足③、④的患者入選。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他疾病影響診斷結(jié)果診斷；②影像學(xué)檢查圖像不清晰，影響結(jié)果判斷；③臨床資料不全。

1.3 方法

1.3.1 CT檢查

所有患者均通過東芝16排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，參數(shù)設(shè)定：電壓、電流分別為120 kV、150 mA，掃描層厚為10 mm，層間距離設(shè)定為10 mm，螺距1 mm；掃描范圍：肺尖至肺底之間；先后通過平掃和增強(qiáng)CT掃描。以300 mg/L的碘海醇作為造影劑，劑量為90 ml，以3～5 ml/s的速度沿患者肘靜脈注射體內(nèi)，連續(xù)掃描。

1.3.2 數(shù)字化攝影（digital radiography， DR）檢查

所有患者均采用西門子AXGP520型DR攝影裝置及工作站?；颊呷『笄傲⑽?，進(jìn)行深呼吸后屏氣，使用自動控制曝光系統(tǒng)進(jìn)行胸部曝光，用工作站對其進(jìn)行處理。

1.4 圖像分析

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師雙盲法進(jìn)行臨床診斷，當(dāng)意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致，以支氣管活體鏡檢或手術(shù)病理切片結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷DR和CT診斷的正確率和誤診率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究通過SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采以n（%）表示，組間比較采取卡方檢驗(yàn)；P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不典型肺結(jié)核類型

根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)，將60例患者的不典型CT表現(xiàn)分為4種類型：①結(jié)節(jié)或腫塊38例（63.33%，圖1a、圖1b），大小：2.3 cm×1.4 cm～6.8 cm×4.9 cm，病灶≤3 cm的24 例，>3 cm的14例；密度均勻20例、密度不均勻18例；增強(qiáng)：均勻強(qiáng)化19例、不均勻強(qiáng)化19例；輕度強(qiáng)化24 例，中度強(qiáng)化10例，顯著強(qiáng)化4例；②不常見肺部空洞11例（18.33%，圖1c、圖1d），CT表現(xiàn)為散在多發(fā)大小不等空洞及少許類圓形小結(jié)節(jié)，無結(jié)核播散灶，其中厚壁空洞6例，薄壁空洞3例，兩者共存2例；病變空洞邊緣清晰8例，3例部分空洞邊緣模糊；③實(shí)變型9例（15.00%，圖1e、圖1f），CT表現(xiàn)為多段、葉實(shí)變，內(nèi)見支氣管征象，受累段、葉支氣管腔內(nèi)無明確異常改變，雙肺未見結(jié)核播散灶，1例病灶內(nèi)可見小結(jié)節(jié)狀鈣化，1例幼兒病灶內(nèi)出現(xiàn)小空洞；④縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大2例（3.33%，圖1g、圖1h），表現(xiàn)為縱隔及雙肺門淋巴結(jié)對稱性腫大，腫大淋巴結(jié)密度較均勻，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，雙肺內(nèi)?？梢娧亓馨偷婪植嫉男〗Y(jié)節(jié)影。

2.2 CT與DR診斷準(zhǔn)確率比較

與金標(biāo)準(zhǔn)相比，CT診斷準(zhǔn)確率為58.33%（35例），DR診斷正確率為30.00%（18例），兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.776，P<0.05）。

2.3 CT誤診情況分析

CT共存在25例誤診，誤診率為41.67%，其中誤診為肺癌16例（64.00%）、肺炎3例（12.00%）、肺氣腫1例（4.00%）、肺膿腫4例（16.00%）、轉(zhuǎn)移瘤1例（4.00%）。DR共存在42例誤診，誤診率為70.00%，其中誤診為肺癌26例（61.90%）、肺炎6例（14.29%）、肺氣腫4例（9.52%）、肺膿腫6例（14.29%）。

3 討論

在影像學(xué)上，不典型肺結(jié)核病變部分較為特殊，影像學(xué)表現(xiàn)與典型肺結(jié)核不一致，臨床上無規(guī)律的癥狀與體征，因此在診斷和鑒別上存在一定的困難[2]。

臨床上常使用影像學(xué)檢測的方法來輔助疾病診斷，DR作為新型X射線成像技術(shù)，成像更加清晰，分辨率可隨像素的提高而明顯增加[3]，通常作為肺部疾病的常規(guī)檢查手段。不典型肺結(jié)核患者通常由DR首先發(fā)現(xiàn)，但診斷正確率不高，本研究發(fā)現(xiàn)對不典型肺結(jié)核的正確診斷率僅30%，這主要是由于DR對于重疊病變區(qū)的鑒別效果較差。

CT掃描相對于DR而言，可獲得斷面圖像，常規(guī)橫斷面圖像通?？梢宰龀鲈\斷，必要時(shí)可以進(jìn)行多平面重建，與DR平面影像的前后重疊比較，更有利于直接觀察病灶的影像學(xué)特征，且圖像更為清晰，因此在肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷中具有重要地位。然而，對于不典型肺結(jié)核而言，目前臨床上仍然存在著誤診的情況，不僅影響治療方案的選擇，還降低了疾病治愈率[4]。本研究中，CT對不典型肺結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到58.33%，雖然高于DR的30.00%，但仍存在高達(dá)41.67%的誤診率，尤以誤診為肺癌最多見，導(dǎo)致患者進(jìn)行不必要的手術(shù)治療。

分析導(dǎo)致誤診的原因，主要包括以下幾方面：①臨床醫(yī)師對肺癌相關(guān)的影像學(xué)征象如胸膜凹陷、分葉以及毛刺等的判斷缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，故而將腫塊或結(jié)節(jié)型的肺結(jié)核誤診為肺癌；影像醫(yī)生則可能對位于不典型部位，如肺下葉的腫塊和結(jié)節(jié)誤診為肺癌；形態(tài)較為特殊的空洞，如空洞壁沒有明顯增厚，易被誤診為囊腫；空洞中存在內(nèi)容物或不伴其他病灶出現(xiàn)，易被誤診為肺癌[5]。對CT 影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，厚壁空洞且空洞壁厚薄不均勻并伴有壁結(jié)節(jié)，同時(shí)病灶內(nèi)有分葉、毛刺，臨近胸膜有“胸膜凹陷征”表現(xiàn)，實(shí)質(zhì)部分明顯增強(qiáng)，應(yīng)高度懷疑為肺癌；若空洞壁厚薄較為均勻，病灶組織規(guī)則，周圍有衛(wèi)星灶表現(xiàn)，則傾向診斷為肺結(jié)核。②肺炎與肺結(jié)核。肺炎、肺結(jié)核一般根據(jù)臨床表現(xiàn)與影像資料可以區(qū)別，但部分結(jié)核滲出性病變，肺內(nèi)斑片狀、小片狀高密度影，與普通肺炎導(dǎo)致的滲出性病灶區(qū)別不大，以致誤診。對CT 影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，肺結(jié)核實(shí)變多伴有空洞和鈣化，由結(jié)核性肉芽腫以及干酪樣壞死構(gòu)成，而細(xì)菌性肺炎伴有空洞和鈣化的比較少。③CT影像學(xué)圖像顯示縱膈與肺門淋巴結(jié)腫大是臨床上較為少見的征象，常見于兒童原發(fā)性肺結(jié)核，成年人群中相對較為少見[6]。當(dāng)不伴有肺內(nèi)結(jié)核病灶，淋巴結(jié)無鈣化時(shí)，需與淋巴瘤鑒別?；顒有钥v隔淋巴結(jié)結(jié)核中心常呈低密度，增強(qiáng)環(huán)狀強(qiáng)化，縱隔內(nèi)脂肪間隙密度高，淋巴瘤常伴有淺表淋巴結(jié)的腫大。

因此，對于影像學(xué)表現(xiàn)不典型的肺結(jié)核而言，CT檢查的診斷準(zhǔn)確率雖高于DR，但仍然存在較高的誤診率，應(yīng)仔細(xì)分析CT表現(xiàn)，掌握不典型肺結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)，并結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，必要時(shí)需要進(jìn)行病理診斷才能獲得明確診斷。

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