劉湘唐浩斌彭文靜陳舒華

變應(yīng)性鼻炎（AR）是機(jī)體接觸過(guò)敏原后由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜炎癥反應(yīng)性疾病[1]，由變應(yīng)原致敏，激發(fā)產(chǎn)生一系列癥狀，主要表現(xiàn)為噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞。據(jù)推算目前全世界AR患者超過(guò)5億[2]，美國(guó)的人群患病率為15%~30%[1]，我國(guó)城鄉(xiāng)的AR患病率為6.2%~7.2%[3]。

自1927年Eyermann應(yīng)用涂片法檢查鼻分泌物中的嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）后，發(fā)現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎發(fā)作時(shí)，鼻分泌物中的EOS聚集十分明顯，并將EOS細(xì)胞學(xué)檢查推廣應(yīng)用于本病的臨床研究[4，5]，為鼻變應(yīng)性疾病及非變應(yīng)性疾病的鑒別診斷提供了較為重要的參考指標(biāo)。但是，針對(duì)兒童AR患者分泌物EOS的研究較少，尤其是中藥治療的效應(yīng)研究更為少見(jiàn)。鼻敏片（BMP）是我科治療變應(yīng)性鼻炎的主要藥物，本文通過(guò)分析60例AR患兒接受鼻敏片治療前后的鼻分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞變化情況，探討該藥對(duì)兒童變應(yīng)性鼻炎的影響及其臨床意義。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

以我院2016年9月~2017年8月收治的兒童變應(yīng)性鼻炎60例作為研究對(duì)象，本項(xiàng)研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。將符合標(biāo)準(zhǔn)的兒童隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組30例，女8例，男22例，年齡3~12歲，平均（6.27±2.78）歲；對(duì)照組30例，女12例，男18例，年齡3~11歲，平均（5.86±3.01）歲。兩組患兒基礎(chǔ)和臨床資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以2015版“變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）”提出的指標(biāo)為診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)

參照2015版“變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）”[6]依據(jù)納入研究對(duì)象：①臨床癥狀：噴嚏，清水樣涕，鼻塞，鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)），每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1小時(shí)以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。②體征：常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。③血清特異性IgE檢測(cè)：可作為變應(yīng)性鼻炎診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。

排除標(biāo)準(zhǔn)

所有入選者均排除免疫缺陷病、結(jié)核及其他變應(yīng)性疾病。

兩組患者的男女所占比例、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2 治療方法

鼻敏片為依據(jù)陳舒華主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方鼻敏方制成的醫(yī)院制劑，由黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、辛夷、蒼耳、炮姜、甘草等各10g組成。以淀粉為原料制成安慰劑，大小、顏色、表面性狀均與BMP相同，均為0.4g/片。觀察組服用鼻敏片，對(duì)照組服用安慰劑。每天3次，每次1片，雙盲法試驗(yàn)。7天后復(fù)診觀察各項(xiàng)指標(biāo)。

3 嗜酸性粒細(xì)胞檢測(cè)分析

棉簽置于一側(cè)下鼻甲內(nèi)側(cè)面2min，然后取出制備脫落細(xì)胞涂片，每例制備涂片2張，95%酒精固定，再用預(yù)先配制的瑞氏姬氏染液將涂片染色5min。蒸餾水沖洗，自然晾干，光學(xué)生物顯微鏡下進(jìn)行觀察分析。

嗜酸性粒細(xì)胞的密度分布采用Sheldon等的方法分成6級(jí)：Ⅰ級(jí)，未見(jiàn)到EOS；Ⅱ級(jí)，偶見(jiàn)散在的嗜酸性粒細(xì)胞；Ⅲ級(jí)，EOS相對(duì)較多且呈散在分布；Ⅳ級(jí)，每一視野中EOS比例約達(dá)1/4；Ⅴ級(jí)，每一視野中嗜酸性粒細(xì)胞比例約占1/2；Ⅵ級(jí)，滿視野都是嗜酸性粒細(xì)胞。級(jí)別≥2視鼻腔分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞密度為陽(yáng)性。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

癥狀積分評(píng)估主要包括：鼻癢、鼻塞、流涕及噴嚏。1分：每次打噴嚏的次數(shù)在3~5個(gè)范圍內(nèi)，有意呼吸時(shí)存在鼻通氣不暢感，伴有間斷性鼻癢；2分：每次打噴嚏的次數(shù)在6~10個(gè)范圍內(nèi)，鼻癢感明顯，伴有間歇性鼻塞；3分：每次打噴嚏的次數(shù)在11個(gè)及以上，鼻癢感強(qiáng)烈，伴有嚴(yán)重鼻塞。同時(shí)參照1999年《中醫(yī)耳鼻喉科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行癥候療效評(píng)判分析。顯效：臨床癥狀基本消除，鼻腔檢查示下鼻甲腫脹消除，顏色鮮紅，停藥2個(gè)月后病情未復(fù)發(fā)，Sheldon分級(jí)Ⅰ級(jí)；有效：臨床癥狀有所改善，僅有輕微的鼻塞、鼻癢癥狀，每日打噴嚏數(shù)量少于3個(gè)，鼻腔檢查示下鼻甲腫脹減輕，停藥2個(gè)月后病情偶有復(fù)發(fā)，Sheldon分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀未改善，病情有惡化趨向，Sheldon分級(jí)Ⅳ~(yú)Ⅵ級(jí)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0for windows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，鼻腔分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞密度分布狀況用Mann-whitey＇s U檢驗(yàn)，鼻腔分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性率用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01為具有顯著性差異，P＜0.001為具有非常顯著性差異。療效評(píng)估用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 治療前按Sheldon分級(jí)法

治療前按Sheldon分級(jí)法，觀察組Ⅰ級(jí)2例（7%），Ⅱ級(jí)4例（13%），Ⅲ級(jí)5例（17%），Ⅳ級(jí)7（23%），Ⅴ級(jí)7（23%），Ⅵ級(jí)5例（17%）；對(duì)照組Ⅰ級(jí)2例（7%），Ⅱ級(jí)5例（17%），Ⅲ級(jí)5例（17%），Ⅳ級(jí)10例（30%），Ⅴ級(jí)6例（20%），Ⅵ級(jí)3例（10%）。治療后，觀察組嗜酸性細(xì)胞減少16例（53%），未減少14例（47%），對(duì)照組嗜酸性細(xì)胞減少9例（30%），未減少21例（70%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 嗜酸性粒細(xì)胞水平比較

表1兩組治療前后EOS水平對(duì)比（例）

3 治療前后鼻部癥狀及體征積分比較

治療前后鼻部癥狀及體征積分比較，治療前觀察組與對(duì)照組比較各癥狀及體征積分無(wú)顯著性差異，治療后與治療前對(duì)比，觀察組癥狀及體征積分顯著降低（P<0.05或0.01），見(jiàn)表2-4。

表2兩組患者治療前各項(xiàng)癥狀積分比較

表3兩組患者治療后各項(xiàng)癥狀積分比較

表4兩組各自治療前后對(duì)比結(jié)果

4 兩組患兒治療前后血清水平比較

兩組患者治療前各項(xiàng)血清因子水平比較，無(wú)明顯變化（P＞0.05），治療后研究組各項(xiàng)血清因子均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5治療前后兩組患兒血清血清因子水平比較（±s，mg/L）

表5治療前后兩組患兒血清血清因子水平比較（±s，mg/L）

組別 IL-6治療前 治療后觀察組 193.43±13.52 103.46±6.58對(duì)照組 193.48±13.58 138.31±7.58 t-0.016 18.568 P 0.978 0.000 IL-10治療前 治療后10.05±2.04 16.59±3.48 10.25±2.02 12.47±3.15 0.456 -5.832 0.632 0.000

5 臨床療效比較

經(jīng)過(guò)鼻敏方治療后，觀察組總有效率為80%（24/30），較對(duì)照組（56.70%）明顯升高，見(jiàn)表6。

表6治療前后兩組臨床療效比較（例，%）

6 兩組患兒復(fù)發(fā)率比較

經(jīng)過(guò)鼻敏方治療后，觀察組總有效率為66.70%（20/30），較對(duì)照組（50.00%）明顯升高，見(jiàn)表7。

表7治療后1年兩組臨床療效比較（例，%）

討論

近年來(lái)，兒童AR患病率有明顯升高趨勢(shì)。AR的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚。眾多研究結(jié)果認(rèn)為AR的發(fā)生與嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞等炎性細(xì)胞的相互作用有關(guān)[8]。兒童AR患者的病理特征之一是鼻分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并且可能與炎癥狀態(tài)有關(guān)[9]。兒童AR可發(fā)生于兒童期的任何年齡，大多數(shù)于20歲前發(fā)病，是兒童常見(jiàn)病之一。關(guān)于AR的臨床治療包括健康教育、環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療、手術(shù)治療等[10]。

變應(yīng)性鼻炎歸屬中醫(yī)“鼻鼽”、“鼽嚏”等范疇。結(jié)合大量研究，目前臨床上大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病可分為肺氣虛弱、肺脾氣虛和肺腎兩虛三種基本證型，其中以肺氣虛弱證最為多見(jiàn)。唐代孫思邈從肺、腎虛論治本病，明清醫(yī)家則多從“肺脾氣虛”辨治[11]風(fēng)寒束表，肺氣繼而邪壅鼻竅，寒凝津聚，故下鼻甲腫脹，涕多清稀，而以上這些變應(yīng)性鼻炎的病癥，正是鼻敏方的主治病癥。

AR的臨床表現(xiàn)主要有噴嚏、鼻涕、鼻塞及鼻癢等。這一疾病具有反復(fù)發(fā)作、遷延不愈等特點(diǎn)，對(duì)于患者的身心健康具有嚴(yán)重影響[12，13]，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道多達(dá)10%的兒童和20%的少年患常年性鼻炎，其中大多為變態(tài)反應(yīng)性[14]。

Schwartz等[14]認(rèn)為，嗜酸性細(xì)胞與人類(lèi)變應(yīng)性疾病密切相關(guān)。Zadeh等[15]通過(guò)病理組織學(xué)研究證明，嗜酸性粒細(xì)胞及其釋放的毒性顆粒蛋白與炎性介質(zhì)是引起變應(yīng)性炎癥發(fā)生、發(fā)展和遷延的重要原因之一。有學(xué)者[16]認(rèn)為，嗜酸性粒細(xì)胞的檢測(cè)在兒童變應(yīng)性鼻炎患者中更具有臨床意義。本實(shí)驗(yàn)組研究結(jié)果表明，鼻敏片可以減少嗜酸性細(xì)胞的數(shù)量，從而減少?gòu)?qiáng)堿性的顆粒蛋白等炎性介質(zhì)對(duì)細(xì)胞的損傷，降低變應(yīng)性炎癥反應(yīng)。

鼻敏片方為陳舒華主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典古籍，由“玉屏風(fēng)散合甘草干姜湯”加減化裁而成，已經(jīng)應(yīng)用于臨床多年，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)已制成醫(yī)院制劑供臨床使用。方中黃芪補(bǔ)脾益肺固表，白術(shù)益氣健脾加強(qiáng)黃芪固表之力，防風(fēng)走表而祛風(fēng)，合芪術(shù)扶正為主兼以驅(qū)邪，諸藥合用有益氣固表，扶正祛邪之功。合用甘草干姜湯，甘草、干姜均入肺、手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，以甘草補(bǔ)益肺脾為主，用量宜重，干姜溫肺散寒為輔，主治肺脾虛寒之鼻鼽、鼻窒。張桂桃等[17]的研究表明，黃芪、防風(fēng)為主藥治療變應(yīng)性鼻炎能有效緩解患者的臨床癥狀。現(xiàn)代藥理研宄證實(shí)：玉屏風(fēng)散主要有免疫雙向調(diào)節(jié)作用，提高巨噬細(xì)胞吞噬能力，提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化百分率，促進(jìn)細(xì)胞免疫能力，增強(qiáng)溶血素和溶血空斑形成反應(yīng)，增加免疫球蛋白IgA，降低IgE，增強(qiáng)遲發(fā)型超敏反應(yīng)DTH2）。甘草干姜湯出自張仲景的《傷寒論》：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。”本方原治虛寒肺痿之咳唾。甘草、干姜均入肺、手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，甘草補(bǔ)益肺脾為主，用量宜重，干姜溫肺散寒為輔，主治肺脾虛寒之鼻鼽、鼻窒?，F(xiàn)代藥理研究表明甘草、干姜均有鎮(zhèn)痛抗炎、抗過(guò)敏的作用；丹皮能加強(qiáng)抗炎、抗過(guò)敏的作用。本研究中，觀察組30例變應(yīng)性鼻炎兒童患者的治療總有效率80.00%，明顯高于對(duì)照組的56.70%；且觀察組治療后的噴嚏、流涕、鼻塞及鼻癢癥狀積分療效更為明顯，很好的證明了鼻敏片組方的合理性與有效性。綜上所述，本研究組認(rèn)為自擬方“鼻敏片”能有效地降低鼻分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞水平，改善患者AR癥狀、減少發(fā)作次數(shù)、提高患者生活質(zhì)量的效果。