商丹　彭飛

摘要 目的：分析補(bǔ)陽還五湯對氣虛血瘀型冠心病患者左室重構(gòu)的影響。方法：選取2017年1月至2018年1月商洛市中心醫(yī)院收治的氣虛血瘀型冠心病患者102例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組51例。對照組行冠心病常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上再予以補(bǔ)陽還五湯治療，2組患者均連續(xù)治療8周為1個療程。2組患者治療前、后均行超聲心動圖檢查明確左室結(jié)構(gòu)指標(biāo)和左室功能指標(biāo)，血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），血壓、心率數(shù)據(jù)及臨床療效變化。結(jié)果：2組患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVED）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVES）、前降支（LAD）、左室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVST）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、CRP、TNF-α、IL-6均較治療前明顯下降，左室短軸縮短率（LVFS）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、E/A均較治療前明顯上升，觀察者優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組患者收縮壓、舒張壓、心率均較治療前明顯下降，且觀察者低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：補(bǔ)陽還五湯對氣虛血瘀型冠心病患者左室重構(gòu)具有較好的改善作用，其可能與其有效改善炎性狀態(tài)及提升血流動力學(xué)水平，促進(jìn)心肌細(xì)胞功能恢復(fù)有關(guān)。

關(guān)鍵詞 氣虛血瘀型冠心病;補(bǔ)陽還五湯;左室結(jié)構(gòu);左室功能;左室重構(gòu);血流動力學(xué);炎性反應(yīng)遞質(zhì);臨床療效;作用機(jī)制

Effects of Buyang Huanwu Decoction on Left Ventricular Remodeling in Patients with Coronary Heart Disease of Qi Deficiency and Blood Stasis Type

SHANG Dan，PENG Fei

（Shangluo Central Hospital，Shangluo 726000，China）

Abstract Objective：To analyze the effects of Buyang Huanwu Decoction on left ventricular remodeling in patients with coronary heart disease with qi deficiency and blood stasis type.Methods：A total of 102 patients with coronary heart disease with qi deficiency and blood stasis type were randomly divided into a control group （n=51） and an observation group （n=51）.The control group was given routine Western medicine treatment of coronary heart disease，and the observation group was treated with Buyang Huanwu Decoction on the basis of routine Western medicine treatment.Patients in both groups were treated continuously for 8 weeks as a course of treatment.Changes of the left ventricular structure and function indexes，serum inflammatory indexes （CRP，TNF-α，IL-6），blood pressure，heart rate and therapeutic effects were determined by echocardiography before and after treatment in both groups.Results：1） The levels of LVED，LVES，LAD，LVPW，IVST，LVMI，CRP，TNF-α and IL-6 in the 2 groups were significantly lower than those before treatment，while LVFS，EF and E/A were significantly higher than those before treatment，and those in the observation group were better than the control group （P<0.05）.2） The systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate in the 2 groups were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.3）The total clinical effective rate in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）.There was no significant difference in adverse reaction rate between the 2 groups （P>0.05）.Conclusion：Buyang Huanwu Decoction can better improve left ventricular remodeling in patients with coronary heart disease with qi deficiency and blood stasis type，which may be related to its effective improvement of inflammatory state，hemodynamic level and the recovery of cardiomyocyte function.

Keywords Coronary heart disease of qi deficiency and blood stasis type; Buyang Huanwu Decoction; Left ventricular structure; Left ventricular function; Left ventricular remodeling; Hemodynamics; Serum inflammatory factors; Therapeutic effects; Mechanisms of action

中圖分類號：R289.5;R541文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.15.015

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease，CHD）簡稱為冠心病。發(fā)病以中老年人群為主。冠狀動脈由于退行性病變而出現(xiàn)硬化、狹窄，供給心臟的血液不足，致使心肌缺血缺氧而出現(xiàn)壞死，引起心臟功能不同程度障礙，而表現(xiàn)出心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等一系列臨床癥狀[1]。目前，冠心病是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致人類死亡和功能障礙的主要疾病之一[2]。在多數(shù)發(fā)達(dá)國家，冠心病呈下降趨勢，而在我國冠心病發(fā)病率卻呈上升之勢，說明我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)及民眾對冠心病的重視程度及有效防范手段方面尚有待提升。心室重構(gòu)（VR）心肌受到損害后心臟產(chǎn)生的一種生理病理反應(yīng)，心室重構(gòu)到一定的程度可導(dǎo)致心室結(jié)構(gòu)和功能的改變，臨床上心室重構(gòu)以左室重構(gòu)（LVR）最為常見，且LVR對心臟的危害最大，常導(dǎo)致惡性心律失常、重度心力衰竭，甚至發(fā)生猝死。臨床眾多研究顯示[3]，LVR是多種心血管意外事件的重要預(yù)測因子，是心臟病死亡的獨(dú)立危險因素。冠心病患者左室重構(gòu)的改善，是冠心病患者治療過程中需要重點(diǎn)關(guān)注的一個指標(biāo)。中醫(yī)藥治療心臟相關(guān)疾病歷史悠久，近年來，中醫(yī)藥學(xué)科引入了藥理研究手段，為中醫(yī)藥治療臨床疾病提供了科學(xué)的數(shù)據(jù)。冠心病作為臨床常見病，和關(guān)系國計民生的重大健康疾病，中醫(yī)藥治療研究較多。本研究在總結(jié)中醫(yī)治療冠心病的文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，采用補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型冠心病，并觀察其對患者左室重構(gòu)的影響，結(jié)合臨床成熟的冠心病左室重構(gòu)影響指標(biāo)，探討其治療冠心病的可能機(jī)制，為臨床氣虛血瘀型關(guān)心的治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月商洛市中心醫(yī)院收治的氣虛血瘀型冠心病患者102例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組51例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。該方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)實(shí)施[倫理審批號：2017（倫）審第3號]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠心病左室重構(gòu)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考ACC/AHA[3]、冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)和Ganau左室重構(gòu)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。冠心?。汗跔顒用}造影有至少一處狹窄程度≥50%判為冠心病。左室重構(gòu)判斷標(biāo)準(zhǔn)：左室壁相對厚度>0.45或左室質(zhì)量指數(shù)：男性>125 g/m2，女性>120 g/m2，具備任一一條判為左室重構(gòu)。冠心病中醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的氣虛血瘀證分型標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)胸痛胸悶、心悸氣短，神疲乏力，面色紫暗。舌淡紫，脈弱、澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合西醫(yī)冠心病且左室重構(gòu)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)氣虛血瘀型冠心病診斷分型者;2）年齡30～65歲，不限性別;3）患者既往病史資料及在本院就診資料收集完整;4）患者了解參加此次研究利弊，信任中醫(yī)藥并愿意接受中醫(yī)藥治療，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）妊娠或哺乳期女性;2）急性發(fā)作的心臟疾病者;3）其他原因所致胸痛患者;4）合并嚴(yán)重心、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;5）3個月前或者正在參加其他干預(yù)措施臨床試驗者;6）對本研究方案中藥物過敏者;7）研究者評估參加本項研究患者不能獲益或者獲益與風(fēng)險不匹配者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）患者因個人原因中途退出方案者;2）不能嚴(yán)格按照研究方案治療者;3）其他原因?qū)е炉熜袛嗫赡苁艿接绊懻?4）用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)特殊生理變化者。

1.6 治療方法

對照組行冠心病常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上再予以補(bǔ)陽還五湯治療。冠心病常規(guī)治療：對患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)其建立合理規(guī)律的日常生活習(xí)慣，控制血壓、血脂、血糖，根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)選擇是否減肥，戒煙戒酒等，予以雙聯(lián)抗血小板治療口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021），1片/d，飯后溫水整片服用，不可空腹服用，加硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029）50 mg，1次/d，口服，加調(diào)脂藥物立普妥（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408）起始劑量為10 mg，1次/d，后續(xù)跟進(jìn)膽固醇水平調(diào)整劑量穩(wěn)定斑塊，預(yù)防心力衰竭、心律失常和休克發(fā)生等，皮下注射低分子肝素抗凝血酶，服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑洛汀新、β-受體阻滯劑琥拍酸美托洛爾緩釋片（AstraZeneca AB（瑞典）（阿斯利康制藥有限公司分裝，國藥準(zhǔn)字H20140780），于晨間口服，1片/次，1次/d，等綜合治療。觀察組患者再予以補(bǔ)陽還五湯治療，方劑組成：炙黃芪20 g，當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、紅花、桃仁各9 g，地龍6 g。每日1劑，水煎早晚溫服采。2組患者均連續(xù)治療8周為1個療程。中藥由本院中藥房提供。

1.7 觀察指標(biāo)

2組患者治療前、后均行超聲心動圖檢查明確左室結(jié)構(gòu)指標(biāo)：左室舒張末期內(nèi)徑（LVED）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVES）、前降支（LAD）、左室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVST）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）和左室功能指標(biāo)左室短軸縮短率（LVFS）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、E/A、每搏輸出量（SV），均取外周靜脈血檢查血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），監(jiān)測、收集2組患者治療前后收縮壓、舒張壓、心率、心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間，對上述指標(biāo)行治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較。完成治療后對2組患者行臨床療效評價并行組間比較。收集2組患者治療期間藥物不良反應(yīng)并行組間比較。

超聲心動圖檢查：采用美國西門子醫(yī)療系統(tǒng)公司生產(chǎn)的ACUSON X700型超聲診斷系統(tǒng)對患者治療前后進(jìn)行心臟超聲檢查。于安靜狀態(tài)下，取平臥位，選擇2.5 MHz探頭分別測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVED）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVES）、左室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVST）、左室短軸縮短率（LVFS）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、每搏輸出量（SV），連續(xù)3個心動周期，取其平均值。記錄心尖四腔切面二尖瓣血流頻譜參數(shù)，分別測量舒張早期最大流速（E峰）和舒張晚期最大流速（A峰），計算E/A值。測量受檢者身高、體質(zhì)量，計算左室質(zhì)量（LVM）（g）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）（g/m2）、左室壁相對厚度（RWT）。

血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)檢測：患者治療前后取空腹靜脈血，離心得上清夜，采用酶聯(lián)免疫法檢測CRP、TNF-α、IL-6，試劑盒購自深圳晶美生物制劑公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作判斷結(jié)果。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

患者完成1個療程治療后，由經(jīng)過培訓(xùn)的同一位醫(yī)師參照《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床指導(dǎo)原則》的相關(guān)內(nèi)容，對冠心病患者的療效進(jìn)行評估，顯效：治療后心絞痛消失或較治療前降低至少3級;有效：治療后，心絞痛發(fā)作次數(shù)與心絞痛程度較治療前明顯下降，心絞痛較治療前降低至少2級;無效：不符合上述判斷標(biāo)準(zhǔn)者。治療有效率=顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者左室結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 治療后，2組患者LVED、LVES、LAD、LVPW、IVST、LVMI均較治療前明顯下降，且觀察者低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者左室功能指標(biāo)比較 治療后，2組患者LVFS、EF、E/A均較治療前明顯上升，且觀察者高于對照組，SV較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)比較 治療后，2組患者CRP、TNF-α、IL-6均較治療前明顯下降，且觀察者低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 治療后，2組患者收縮壓、舒張壓、心率均較治療前明顯下降，且觀察者低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者臨床療效率比較 治療后，觀察組患者臨床治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

2.6 2組患者不良反應(yīng)率比較 2組患者治療期間均無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，普通不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

在既往的中醫(yī)典籍里并未記載有冠心病這一病名。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病的診斷描述，對標(biāo)中醫(yī)古籍中的“胸痹”“心痛”“真心痛”等疾病的描述較為一致[6-7]。上述中醫(yī)疾病辨證以本虛標(biāo)實(shí)證為主?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對冠心病進(jìn)行中醫(yī)辨證分型本研究顯示，氣虛血瘀型為主要的冠心病中醫(yī)證型[8]。左室重構(gòu)是心臟疾病發(fā)展到一定階段后出現(xiàn)的心臟器質(zhì)性改變。在病程較長的冠心病患者中，左室重構(gòu)的病理改變較為普遍。冠心病患者發(fā)生左室重構(gòu)對后續(xù)病情發(fā)展影響較大，惡化率增加。左室重構(gòu)是冠心病患者死亡的獨(dú)立危險因素[9-10]。部分學(xué)者從中醫(yī)的角度對冠心病左室重構(gòu)患者的中醫(yī)病機(jī)進(jìn)行研究總結(jié)為：左室重構(gòu)主要以心腎氣陽兩虛為本，水飲痰瘀為標(biāo)[11]。也有學(xué)者提出左室重構(gòu)的中醫(yī)病機(jī)為心氣虛為本，痰滯血瘀為標(biāo)。部分學(xué)者采用“補(bǔ)腎復(fù)元方”中醫(yī)方治療冠心病左室重構(gòu)，治療功效以調(diào)補(bǔ)陰陽、溫腎益心為主，取得較好的臨床療效[12]。

本研究采用補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型冠心病，觀察其對患者左室重構(gòu)的影響。結(jié)果顯示，較之于單純的西醫(yī)治療，補(bǔ)陽還五湯使患者左室結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)的效果更好，觀察其血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)和血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯對改善患者血流動力學(xué)指標(biāo)和炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平效果更好。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示[13-14]，心臟疾病患者的心肌炎性變化、遺傳因素、血流動力學(xué)變化均為左室重構(gòu)的確切病因機(jī)制之一。說明補(bǔ)陽還五湯治療冠心病左室重構(gòu)的療效機(jī)制可能與其改善了患者的血流動力學(xué)狀況及炎性狀態(tài)有關(guān)。補(bǔ)陽還五湯方自清代王清任編撰的《醫(yī)林改錯》。其功效為補(bǔ)氣活血，祛瘀通絡(luò)。被后世醫(yī)家用作中風(fēng)后遺癥的經(jīng)典治療方劑[15]。方中黃芪為君，大補(bǔ)脾胃之氣，行氣活血，祛瘀扶正。當(dāng)歸尾活血養(yǎng)血為臣藥，破瘀不傷血。川芎、赤芍、桃仁、紅花為佐，兼具活血祛瘀，疏通經(jīng)絡(luò)之功效;地龍通絡(luò)，增強(qiáng)黃芪補(bǔ)氣通絡(luò)之功。諸藥合用共奏行氣旺血，瘀消脈通之功，濡養(yǎng)筋肉，康復(fù)痿廢?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗研究顯示，補(bǔ)陽還五湯可有效改善人腦的微循環(huán)系統(tǒng)，對修復(fù)損傷的神經(jīng)元效果顯著，且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用[16]。實(shí)驗結(jié)果顯示，其對血液循環(huán)影響較大，具有抗凝、抗動脈硬化、抗血栓的作用，臨床研究顯示其對腦血管意外后遺癥、血管、血流障礙導(dǎo)致的偏癱、截癱治療效果確切[17]。還有臨床應(yīng)用顯示，補(bǔ)陽還五湯對心臟的節(jié)律有較好的改善作用，可顯著增強(qiáng)心肌的收縮力，使冠狀動脈得以擴(kuò)張、降低心肌耗氧量，治療心血管疾病療效確切[18]。同時還有抗氧化、提高免疫力等多種臨床作用[19]。這與本研究結(jié)果降低患者血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平，改善患者血流動力學(xué)功能吻合。

綜上所述，補(bǔ)陽還五湯對氣虛血瘀型冠心病患者左室重構(gòu)具有較好的改善作用，其可能與其有效改善炎性反應(yīng)及提升血流動力學(xué)水平，促進(jìn)心肌細(xì)胞功能恢復(fù)有關(guān)。

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（2019-07-10收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）

基金項目：國家自然科學(xué)基金項目（81202502）作者簡介：商丹（1985.03—），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管，E-mail：pengshangxunyi@163.com通信作者：彭飛（1983.07—），月，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃病，E-mail：pengfei52sd@163.com