唐飛 徐娟 邵柳娟 韋偉

[摘要] 目的 觀察促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa）對早期宮頸癌患者腹腔鏡手術(shù)后的卵巢功能的保護(hù)作用。 方法 將金華市中心醫(yī)院2016年12月～2018年5月收治的60例早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)患者，隨機(jī)分為術(shù)后使用GnRHa組和未使用GnRHa組，各30例。比較兩組患者治療前后性激素水平、卵巢體積和卵泡監(jiān)測情況。 結(jié)果 手術(shù)后1個(gè)月兩組卵泡刺激素（Follitropin beta，F(xiàn)SH）、黃體生成素（Lutropin alfa，LH）均升高，兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），抗繆勒氏管激素（Antimullerian hormone，AMH）均下降，但未使用GnRHa組更明顯（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月未使用GnRHa組FSH、LH水平顯著低于未使用GnRHa組，AMH水平顯著高于未使用GnRHa組（P<0.05）;術(shù)后1個(gè)月兩組卵巢體積及竇卵泡數(shù)目均有所減少，但兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、6個(gè)月未使用GnRHa組較使用GnRHa組卵巢體積及竇卵泡數(shù)明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡宮頸癌根治卵巢移位手術(shù)可致卵巢功能損害，AMH聯(lián)合竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）檢測能較好地評估卵巢的儲(chǔ)備作用，GnRHa對早期宮頸癌患者卵巢移位術(shù)后的卵巢功能具有一定的保護(hù)作用。

[關(guān)鍵詞] 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑;腹腔鏡;卵巢功能;宮頸癌

[中圖分類號(hào)] R713.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）18-0078-04

Protective effect of gonadotropin-releasing hormone agonists （GnRHa） on ovarian function after laparoscopic surgery for early cervical carcinoma

TANG Fei1 XU Juan1 SHAO Liujuan1 WEI Wei2

1.Department of Gynecology， Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua? ?321000， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Sir Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310016， China

[Abstract] Objective To observe the protective effect of gonadotropin-releasing hormone agonists（GnRHa） on the ovarian function of the patients with early cervical carcinoma after laparoscopic surgery（LS）. Methods Sixty patients with early cervical carcinoma undergoing laparoscopic surgery admitted to Jinhua Municipal Central Hospital from December 2016 to May 2018 were randomly divided into two groups，group with GnRHa and group without GnRHa with thirty patients in each group. Those registered GnRHa after operation were taken as the treatment group， while those who were not registered GnRHa were taken as the control group. Sex hormone levels， ovarian volume and results of follicular monitoring before and after treatment were compared between the two groups. Results 1 m after operation， the follicle-stimulating hormone （FSH） and luteinizing hormone（LH） increased in both groups， and there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）; the anti-Mullerian hormone （AMH） decreased in both groups， but the decrease was more obvious in the group not registered GnRHa（P<0.05）. 6 m after operation， the FSH and LH levels in the group registered GnRHa were significantly lower than those in the group not registered GnRHa，and the AMH level was significantly higher than that in the group not registered GnRHa（P<0.05）. 1 m after operation， the ovarian volume and the antral follicle count （AFC） in the two groups decreased，but the differences between the two groups were not statistically significant（P>0.05）.3 or 6 m after operation， the ovarian volume and the AFC in the group not registered GnRHa were significantly reduced when compared with the group registered GnRHa， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic radical ovarian transposition for cervical carcinoma might incur damage to ovarian function. AMH combined with AFC detection can better evaluate ovarian reserve function. GnRHa has certain protective effect on the ovarian function after ovarian transposition for the patients with early cervical carcinoma.

[Key words] Gonadotropin-releasing hormone agonists （GnRHa）; Laparoscopy; Ovarian function; Cervical carcinoma

目前，宮頸癌的發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化趨勢，50%以上的患者發(fā)病時(shí)尚未絕經(jīng)[1]，手術(shù)是早期宮頸癌主要治療措施之一，但手術(shù)治療對卵巢功能有不同程度的損傷，術(shù)后患者卵巢早衰發(fā)生率上升[2]。而卵巢是女性的重要內(nèi)分泌器官，卵巢功能對維持女性的生理心理學(xué)健康具有至關(guān)重要的作用，因此保留宮頸癌患者術(shù)后生育及內(nèi)分泌功能、改善其術(shù)后生活質(zhì)量尤為重要[3]。如何在治療腫瘤的同時(shí)保存婦女的卵巢功能，如何減少手術(shù)對卵巢功能的影響一直是婦科腫瘤研究的熱點(diǎn)，對此本研究通過臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步觀察促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）對早期宮頸癌患者術(shù)后卵巢功能的保護(hù)功能作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集金華市中心醫(yī)院2016年12月～2018年5月因早期宮頸癌行腹腔鏡手術(shù)后（保留單側(cè)或雙側(cè)卵巢）術(shù)后無需放化療的患者60例。年齡28～40歲，平均（36.3±2.8）歲;病理類型為鱗癌或腺癌;臨床分期為ⅠB1期及ⅡA1期;入組鱗癌患者39例，腺癌患者21例，隨機(jī)分為術(shù)后使用GnRHa組和未使用GnRHa組，每組各30例。其中使用GnRHa組平均年齡（28±2）歲;未使用GnRHa組平均年齡（29±3）歲。術(shù)中行雙側(cè)卵巢懸吊45例，單側(cè)卵巢懸吊15例;全部患者皆先將肝腎疾病嚴(yán)重的患者排除，兩組年齡、病種等方面對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<40歲，月經(jīng)規(guī)則（周期21～35 d），基礎(chǔ)FSH<12.5 IU/L;（2）病理檢查診斷確診為宮頸癌ⅠB1～ⅡA1期宮頸癌術(shù)后患者;（3）在我院行腹腔鏡宮頸癌根治及卵巢移位手術(shù)治療且卵巢功能正常術(shù)后無須放化療的患者[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在卵巢囊腫、單側(cè)卵巢、既往有卵巢手術(shù)史;（2）有多囊卵巢綜合征或其他內(nèi)分泌疾病;（3）無糖尿病、高血壓病重大基礎(chǔ)疾病等;（4）無其他惡性腫瘤病史;（5）病理診斷為鱗癌;（6）無其他婦科感染性疾病病史，如盆腔炎等。

本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)要求，與患者及家屬簽署知情同意書[4]。分期根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行，病理分類依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2003年子宮頸腫瘤分類法。所有病理切片均經(jīng)兩位以上高年資病理醫(yī)師分析閱片。

1.3 手術(shù)方法

均施行腹腔鏡宮頸癌根治及卵巢移位手術(shù)，患者及家屬在充分了解卵巢去留的風(fēng)險(xiǎn)后簽署知情同意書，保留單側(cè)或雙側(cè)卵巢，通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。在肉眼和活檢卵巢無異常后，采取單側(cè)或雙側(cè)結(jié)腸旁溝卵巢側(cè)面移位術(shù)。首先切斷卵巢固有韌帶，游離卵巢動(dòng)靜脈12～14 cm，縫合固定于結(jié)腸旁溝外側(cè)腹壁，即腹主動(dòng)脈分叉水平向上2 cm以上，觀察卵巢色澤，觀察卵巢血管是否出現(xiàn)成角或扭轉(zhuǎn)，并以1～2枚鈦夾固定作為標(biāo)記。同時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)的廣泛全子宮切除加雙側(cè)盆（腹）腔淋巴結(jié)切除術(shù)。GnRHa組使用醋酸亮丙緩釋微球顆粒（北京博恩特藥業(yè)有限公司，每瓶含醋酸亮丙瑞林375 mg，國藥準(zhǔn)字H20093809），劑量為3.75 mg腹部皮下注射，使用6個(gè)周期，每28天為1個(gè)周期。首次注射在患者術(shù)后2周（患者的黃體中期至月經(jīng)周期第1～5天），治療期間不進(jìn)行反向添加治療，對照組不使用皮下注射醋酸亮丙緩釋微球顆粒。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 標(biāo)本采集? 術(shù)前常規(guī)留置血液標(biāo)本測定生殖激素水平（黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（Estradiol，E2）和血清抗繆勒氏管激素（AMH））及B超檢查記錄雙側(cè)卵巢體積大小及卵巢內(nèi)直徑2～10 mm的卵泡數(shù)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月分別檢測，觀察并比較兩組患者治療前后生殖激素變化情況（黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）和血清抗繆勒氏管激素（AMH））及B超竇卵泡計(jì)數(shù)情況。

1.4.2 指標(biāo)檢測方法? 放射免疫測定法檢測血清激素，抽取靜脈血經(jīng)離心（2325 r/s）后取出血清，置于-80℃低溫冰箱保存送檢，采用雙抗體夾心ELISA法檢測各組血清LH、FSH、E2和AMH（上海生工生物有限公司）水平。待測樣品孔加入樣本40 μL，然后各加入抗E抗體10 μL、鏈霉親和素-HRP 50 μL，蓋上封板膜，輕輕震蕩混勻，37℃溫育60 min;每孔加滿洗滌液洗滌重復(fù)3次;每孔加入顯色劑100 μL，輕輕震蕩混勻，37℃避光顯色10 min;最后每孔加終止液50 μL終止反應(yīng)，450 nm波長依序測量各孔的吸光度（OD值）繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，分別計(jì)算各組標(biāo)本含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，均數(shù)之間比較采用t檢驗(yàn)和近似t檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為雙側(cè)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后激素水平變化情況比較

使用GnRHa組和未使用GnRHa組患者手術(shù)前的激素水平均正常，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后1個(gè)月兩組FSH、LH均升高，兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），AMH均下降，但未使用GnRHa組更明顯（P<0.05），術(shù)后6個(gè)月使用GnRHa組FSH、LH水平顯著低于未使用GnRHa組，AMH水平顯著高于未使用GnRHa組（P<0.05）;E2水平無明顯差異（表1）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后卵泡監(jiān)測情況

兩組患者手術(shù)前卵巢體積及竇卵泡計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后1個(gè)月兩組卵巢體積及竇卵泡數(shù)目均有所減少，但兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后3、6個(gè)月未使用GnRHa組較使用GnRHa組卵巢體積及竇卵泡數(shù)明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

子宮頸癌的發(fā)病有年輕化趨勢[5-6]，手術(shù)是其主要治療措施之一，由于治療技術(shù)水平的提高，宮頸癌具有較高的早期診斷率[7-9]，生存率也明顯提高，但對卵巢功能的損傷也增加，如果女性卵巢功能受損，卵巢內(nèi)的卵泡數(shù)量就會(huì)減少，造成卵巢早衰，對女性的生育功能造成影響，嚴(yán)重的還會(huì)提高心血管疾病的發(fā)病率等[10-14]。所以，如何保護(hù)卵巢功能成為臨床需要亟待解決的問題，保留卵巢功能正是目前宮頸癌患者和醫(yī)師必須面對的問題。

2014年Chan-Yong Park等[15]研究了221例婦科惡性腫瘤術(shù)后患者（134例宮頸癌和87例卵巢癌），只有14例絕經(jīng)前患者GnRHa聯(lián)合化療，化療結(jié)束后測卵泡刺激素（FSH）平均值為15.8 IU/L，隨訪3.6年，13例患者出現(xiàn)卵巢衰竭，只有1例患者自然受孕，該實(shí)驗(yàn)只測量血FSH檢測卵巢功能，并未測其他指標(biāo)如AMH、卵巢的竇卵泡數(shù)（Antral follicle，AFC）、卵巢的體積（OV-VOL）等;由于該樣本例數(shù)少，GnRHa能否對化療患者卵巢功能的保護(hù)作用還是不明確。有研究顯示，為了更能敏感地反映卵巢功能，竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）聯(lián)合AMH檢測，該敏感性達(dá)到83%，特異性為88%[16，17]，抗苗勒管激素（AMH）由早卵泡期的顆粒細(xì)胞分泌，其水平在評估卵巢功能方面具有穩(wěn)定性和非周期依賴性[18]，因此本研究中聯(lián)合了AMH與AFC指標(biāo)來全面評估卵巢的儲(chǔ)備作用。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后1個(gè)月使用GnRHa組和未使用GnRHa組FSH、LH均升高，兩組之間無顯著性差異，AMH下降，以未使用GnRHa組明顯，術(shù)后6個(gè)月使用GnRHa組FSH、LH水平顯著低于未使用GnRHa組，AMH水平顯著高于未使用GnRHa組，而E2水平無明顯差異;兩組患者術(shù)前卵巢體積及竇卵泡計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后1個(gè)月兩組卵巢體積及竇卵泡數(shù)目有減少，但兩組之間無顯著性差異，手術(shù)后未使用GnRHa組較治療組卵巢體積及竇卵泡明顯減少，以術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月更加明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示宮頸癌卵巢移位術(shù)后1個(gè)月卵巢功能指標(biāo)FSH、LH差異不顯著，而AMH差異明顯，提示術(shù)后早期卵巢功能有受損，分析其原因可能系手術(shù)損傷了卵巢的血液供應(yīng)，對術(shù)前卵巢功能較差的患者來說，手術(shù)進(jìn)一步加速了卵巢的衰退，并有可能導(dǎo)致卵巢衰竭[19]，因此，子宮廣泛切除術(shù)中子宮動(dòng)脈卵巢支的離斷可能是大部分患者術(shù)后AMH水平下降并不能恢復(fù)的原因之一，也可能與腹腔鏡手術(shù)中電凝等能量器械對卵巢組織的熱損傷造成術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能明顯下降有關(guān)，因此在腹腔鏡手術(shù)中需要注意能量器械的使用，盡可能保護(hù)患者卵巢功能。

本實(shí)驗(yàn)也提示了AMH檢測可能更早更敏感地反映卵巢功能，從側(cè)面體現(xiàn)出AMH水平檢測用于卵巢功能評價(jià)要優(yōu)于其他傳承的指標(biāo)，另外使用GnRHa組使用GnRHa后，發(fā)現(xiàn)卵巢損傷較未使用GnRHa減輕，提示了GnRHa對受損的卵巢功能有一定的保護(hù)作用，有研究提示GnRHa激動(dòng)劑作用機(jī)制[20]可能：（1）上調(diào)卵巢內(nèi)的抗凋亡因子，譬如鞘氨醇磷酸酯（sphingosine-1-phosphate，S1P）;（2）保護(hù)卵巢的生殖干細(xì)胞，從而保存卵巢功能;（3）直接激活卵巢Gn-RHR，從而保護(hù)卵巢顆粒細(xì)胞，減少其凋亡?？赡芘c其相關(guān)，但其具體作用機(jī)制需要進(jìn)一步大樣本的研究證實(shí)。

綜上所述，本研究提示宮頸癌患者根治術(shù)后如何保護(hù)卵巢功能顯得尤為重要，血清AMH水平檢測具有良好的敏感性，竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）聯(lián)合AMH檢測能較好地預(yù)測患者卵巢功能，可考慮將其應(yīng)用于臨床，我們的臨床實(shí)驗(yàn)使用GnRHa后提示GnRHa對早期宮頸癌術(shù)后患者的卵巢有一定的保護(hù)作用，臨床上可考慮聯(lián)合使用GnRHa。

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（收稿日期：2019-12-02）