戴壽旺 駱國鋼 張鴻振 鄭潤杰 王蕭楓

[摘要] 目的 比較麻醉下單純肩關節(jié)松解與聯(lián)合關節(jié)鏡下囊內松解治療骨質疏松合并凍結肩患者的早期療效。方法 2015年10月～2019年10月期間在溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院關節(jié)外科及溫州市運動醫(yī)學中心，將診斷為原發(fā)性骨質疏松合并有凍結肩的36例患者進行隨機分組，A組行麻醉下單純肩關節(jié)松解，B組行麻醉下肩關節(jié)松解聯(lián)合肩關節(jié)鏡囊內松解。對比術前、術后1 d、術后1個月的疼痛程度（VAS）、肩關節(jié)的主、被動活動度及Constant-Murley肩關節(jié)評分（CMS），并作統(tǒng)計學分析。 結果 A組術后VAS[（1.16±0.83）分vs.（6.63±1.21）分]，肩關節(jié)的主、被動活動度[主動：（156.58±16.16）° vs.（82.11±13.98）°;被動：（168.16±7.30）° vs.（105.79±14.27）°]，CMS評分均有顯著好轉[（82.21±6.19）分vs.（43.79±5.86）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組術后VAS[（1.65±0.79）分vs.（6.76±1.25）分]，肩關節(jié)主、被動活動度[主動：（151.64±9.41）° vs.（86.47±13.67）°;被動：（169.12±6.67）° vs.（108.53±17.48）°]，CMS評分均有顯著好轉[（84.47±4.72）分vs.（43.06±3.5）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但組間比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。 結論 麻醉下單純肩關節(jié)松解與麻醉下肩關節(jié)松解聯(lián)合肩關節(jié)鏡囊內松解兩種治療方式對原發(fā)性骨質疏松合并有凍結肩患者均有顯著療效，最終選用何種治療方式應根據(jù)術者自身的經(jīng)驗與條件合理選擇。

[關鍵詞] 凍結肩;麻醉;關節(jié)鏡;關節(jié)松解

[中圖分類號] R686? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）18-0089-04

Comparison of early curative effect between shoulder arthrolysis alone and its combination with shoulder arthroscopic intracapsular arthrolysis under anesthesia for frozen shoulder in osteoporosis patients

DAI Shouwang1? ?LUO Guogang1? ?ZHANG Hongzhen1? ?ZHENG Runjie2? ?WANG Xiaofeng1

1.Department of Orthopedics， Wenzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou? ?325000， China; 2.Department of Orthopedics， Rui'an Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Rui'an? ?325200， China

[Abstract] Objective To compare early curative effect between shoulder arthrolysis alone and its combination with shoulder arthroscopic intracapsular arthrolysis under anesthesia for frozen shoulder in osteoporosis patients. Methods From October 2015 to October 2019， 36 patients diagnosed with primary osteoporosis（PO） complicated with frozen shoulder in Department of Joint Surgery of Wenzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital and Wenzhou Sports Medicine Center were randomly divided into two groups， with group A treated with shoulder arthrolysis alone under anesthesia and group B treated with shoulder arthrolysis under anesthesia combined with shoulder arthroscopic intracapsular arthrolysis under anesthesia. The VAS scores of pain degree， active and passive activity of shoulder joint and Constant-Murley scores（CMS） were compared before operation， 1 d after operation and 1 m after operation， and the statistical analysis was made. Results After operation， group A had significant ameliorations in VAS scores[（1.16±0.83） vs.（6.63±1.21）]， active and passive activity of shoulder joint[active：（156.58±16.16）° vs.（82.11±13.98）°; passive：（168.16±7.30）° vs.（105.79±14.27）°]， and CMS scores[（82.21±6.19） vs.（43.79±5.86）]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. After operation， group B had significant ameliorations in VAS scores[（1.65±0.79） vs.（6.76±1.25）]， active and passive activity of shoulder joint [active： （151.64±9.41）° vs. （86.47±13.67）°; passive：（169.12±6.67）° vs.（108.53±17.48）°]， and CMS scores[（84.47±4.72） vs. （43.06±3.5）]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. However， there was no statistical difference between those of the two groups（P>0.05）. Conclusion Both shoulder arthrolysis alone under anesthesia and its combination with shoulder arthroscopic intracapsular arthrolysis under anesthesia have significant curative effect on the patients with PO complicated with frozen shoulder. The final choice of therapy should be made reasonably in light of the operator's experience and objective conditions.

[Key words] Frozen shoulder; Anesthesia; Arthroscope; Arthrolysis

凍結肩又稱為肩凝癥、肩周炎、粘連性關節(jié)囊炎，是骨傷科臨床中常見的一種疾病，其所引發(fā)的肩關節(jié)疼痛和功能障礙會嚴重影響患者的日常生活與工作[1]。凍結肩的治療方法很多，主要為針灸推拿、小針刀療法、運動療法、物理療法、藥物治療、閉合手法松解及肩關節(jié)鏡手術治療等[2-4]。不管采用何種治療方法，其目的都是為了盡快減輕患者疼痛及改善肩關節(jié)的活動度，從而提高患者生活質量。同時，骨質疏松癥是中老年人的常見疾病，臨床中經(jīng)常遇到骨質疏松合并凍結肩的患者。本研究通過對比麻醉下單純肩關節(jié)松解與麻醉下肩關節(jié)松解聯(lián)合肩關節(jié)鏡囊內松解治療骨質疏松癥合并凍結肩患者的手術前后疼痛程度-視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）、肩關節(jié)的主被動活動度及Constant-Murley肩關節(jié)功能評分（Constant-Murley score，CMS），并進行統(tǒng)計學分析，評價兩種治療方式對骨質疏松癥合并凍結肩的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2019年10月期間在溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院關節(jié)外科及溫州市運動醫(yī)學中心就診被診斷為凍結肩患者。納入標準：參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中肩周炎的診斷標準，符合肩周炎診斷標準;年齡40～70歲;雙能X線檢查T<-2.5提示骨質疏松患者;能夠配合治療和臨床療效觀察，均簽署治療知情同意書。排除標準：排除雙側發(fā)病者，排除合并有感染性疾病、凝血功能障礙性疾病、嚴重骨質疏松等不能耐受治療者，排除MR提示有明顯肩袖撕裂者，排除術后不能完成康復治療及不配合復查者[6]。本研究已通過本院倫理委員會審核，充分告知患者本次治療相關事宜，并簽署知情同意書。

最后納入研究36例，其中A組19例，B組17例，年齡51～66歲，平均（59.14±4.84）歲;病程3～16個月，平均（7.47±2.42）個月;左肩活動受限20例，右肩活動受限16例。兩組一般資料比較無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1 A組? 麻醉下單純肩關節(jié)松解：臂叢聯(lián)合靜脈麻醉成功后，患者仰臥位，術者首先站立于患者健側，做健側肩關節(jié)上舉、體側外旋、外展90°外旋，后伸內旋動作，評估健側肩關節(jié)作為患側手法松解能達最大活動度的參照值。然后術者站立于患肩側，一手拇指抵住患肩腋窩，余四指按于肩前，固定關節(jié)同時防止手法松解過程中肩關節(jié)脫位，另一手持患肢上臂，緩慢做前屈上舉患肢的動作，松解過程中可聞軟組織粘連的撕裂聲，至肩關節(jié)上舉最大活動度;再把持患肢肘關節(jié)將肩關節(jié)內收、外展至最大活動角度;恢復至中立位后，術者一手抵住患肢上臂外側，另一手持患肢前臂將體側外旋運動至最大活動度，并外展患肩至90°;最后將患者改為側臥體位，患側在上，術者一手扶住患者三角肌部位，另一手持患肢前臂，將肩關節(jié)后伸、內旋至最大活動角度。以上手法反復操作2～3次，以便盡可能的松解到位。

1.2.2 B組? 麻醉下肩關節(jié)松解聯(lián)合肩關節(jié)鏡囊內松解：全麻靶控麻醉達成后，先按A組治療方法行肩關節(jié)的閉合手法松解，再將患肢外展40°、前屈15°懸吊牽引，常規(guī)消毒鋪巾，肩關節(jié)后側、前側入路建立工作通道，依次檢查二頭肌腱、盂肱關節(jié)、盂唇、關節(jié)囊、肩袖情況，使用等離子射頻、刨削松解肩袖間隙處的盂肱上韌帶/喙肱韌帶復合體，使用籃鉗或等離子射頻沿著關節(jié)盂松解關節(jié)囊直至顯露肌性組織，注意松解時將等離子緊貼盂唇進行松解以防損傷神經(jīng);最后清理增生的肩峰下滑膜同時再次檢查肩袖情況。

1.2.3 術后康復? 兩組患者麻醉清醒后，均鼓勵其進行肩關節(jié)各方向的主動活動，術后第1天開始，康復治療師介入進行康復訓練，訓練內容包括被動活動及主動鍛煉。康復師被動訓練每日1次，主動鍛煉每日3次，訓練完后給予冷敷。

1.3 評價指標

記錄患者治療前、術后1 d、術后1個月患者的疼痛程度（VAS）、肩關節(jié)的主被動活動度及Constant-Murley肩關節(jié)評分（CMS），進行療效評定。

1.3.1 疼痛程度? 采用視覺模擬評分（VAS）對患者肩關節(jié)的疼痛程度進行評定[6]。在白紙上畫一條長的粗直線，將疼痛程度用0～10這11個數(shù)值表示，0表示無痛，10表示劇痛，讓患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度進行評分。

1.3.2 關節(jié)活動度? 肩關節(jié)活動范圍廣泛，選取最容易測量的前屈上舉活動角度作為觀察評估指標，采用患者主動活動及術者被動活動兩種方式記錄前屈上舉角度。

1.3.3 Constant-Murley肩關節(jié)評分（CMS評分）? 通過問卷調查及查體，分別記錄主觀、客觀指標，進行評分量化[7]。主觀部分評分包括：疼痛程度評分和對日常生活影響的評分;客觀部分評分包括：肩關節(jié)活動范圍的評分和力量的評分。包括：疼痛15分，對日常生活的影響程度20分，肌力25分，關節(jié)活動度40分。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，重復測量的方差分析用于比較組內計量資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組疼痛程度（VAS評分）比較

與術前相比，術后1個月A組患者的VAS評分（1.16±0.83）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;B組患者的VAS評分（1.65±0.79）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。組間比較發(fā)現(xiàn)：術前、術后1 d和術后1個月的A組與B組患者的VAS評分比較均無明顯差異（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組Constant-Murley肩關節(jié)評分（CMS評分）比較

與術前相比，術后1個月A組患者的CMS評分（82.21±6.19）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;B組患者的CMS評分（84.47±4.72）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。組間比較發(fā)現(xiàn)：術前、術后1 d和術后1個月的A組與B組患者的CMS評分比較均無明顯差異（P>0.05）。見表3。

2.3兩組肩關節(jié)活動度情況比較

與術前相比，術后1個月A組患者的肩關節(jié)前屈上舉主動活動度（156.58±16.16）°，被動活動度（168.16±7.30）°均有所改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;B組患者的肩關節(jié)前屈上舉主動活動度（151.64±9.41）°，被動活動度（169.12±6.67）°均有所改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。組間比較發(fā)現(xiàn)：術前、術后1 d和術后1個月的A組與B組患者的肩關節(jié)前屈上舉主動活動度和被動活動度比較均無明顯差異（P>0.05）。見表4。

3 討論

凍結肩的病因、病理復雜，普遍的觀點認為：肩關節(jié)周圍廣泛的軟組織纖維性粘連， 使得患者關節(jié)活動減少，肩周肌肉廢用性萎縮，血液循環(huán)受阻，進而會出現(xiàn)組織水腫，關節(jié)液分泌減少，關節(jié)軟骨受損，無菌性炎癥加劇[8，9]。臨床上患者由于疼痛而懼怕肩關節(jié)活動，進而導致肩關節(jié)粘連加重，形成了越痛越不敢動、越不動關節(jié)越粘連、關節(jié)越粘連越痛的惡性循環(huán)[10，11]。因此，凍結肩患者的肩關節(jié)主、被動活動均是受限的。隨著我國進入老年社會，中老年人尤其是絕經(jīng)后的婦女，骨質疏松發(fā)生率高達60%以上。臨床上中老年肩周炎患者合并肩部骨質疏松癥狀也較常見。凍結肩造成骨質脫鈣和骨量丟失加快，骨質疏松程度加重，如果臨床治療凍結肩不重視骨質疏松癥的特點，經(jīng)常導致治療不良后果的出現(xiàn)。

本研究顯示，通過麻醉下單純肩關節(jié)松解與聯(lián)合肩關節(jié)鏡囊內松解兩種治療方式，術后1 d及術后1個月，患者在疼痛程度VAS評分、肩關節(jié)主被動活動度以及Constant-Murley肩關節(jié)評分方面均有明顯改善?？紤]原因可能是麻醉下手法松解能夠在鎮(zhèn)痛的同時幫助患者拉開粘連的肩關節(jié)周圍軟組織，釋放局部的炎癥因子，促使肩關節(jié)活動度的恢復，所以術后1 d患者的疼痛程度及肩關節(jié)的活動度有明顯改善。但在聯(lián)合關節(jié)鏡治療過程中也發(fā)現(xiàn)，手法松解后關節(jié)腔內存在淤血塊，考慮是手法松解造成局部毛細血管破裂，而形成的淤血，所以麻醉清醒后，應鼓勵患者主動進行功能鍛煉，以防止肩關節(jié)因血腫機化而再次粘連。由于長期的肌肉廢用性萎縮及關節(jié)松解過程中新創(chuàng)傷引起的疼痛，使得兩組患者在術后1 d疼痛程度及關節(jié)活動度雖然明顯好轉，但患者肩關節(jié)的主動活動度卻仍不能達到最大被動活動度。但是隨著松解過程中產生的損傷逐漸修復、功能鍛煉后肌力的恢復，術后1個月兩組患者肩關節(jié)的主動活動度均進一步改善，且兩組患者的主、被動活動度差異變小，但是反對臨床上的暴力松解手法。由于骨質疏松的存在，需要謹慎防治骨折等并發(fā)癥的出現(xiàn)，在實施關節(jié)松解治療時，應循序漸進，手法的范圍均應在生理范圍之內，所以在關節(jié)手法松解前，先行健側肩關節(jié)活動度的評估，以盡可能減少因個體差異而導致過度的手法松解。

肩關節(jié)鏡技術因其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點備受關注，臨床研究[12]顯示對于一些頑固性凍結肩患者，肩關節(jié)鏡下松解能取得良好的療效。Itoi E等[13]通過系統(tǒng)性評價發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性凍結肩患者中，采用麻醉下手法松解與關節(jié)鏡下松解療效相當。本研究顯示，術后1 d、術后1個月，在患者疼痛程度、肩關節(jié)活動度及Constant-Murley肩關節(jié)評分方面，麻醉下單純肩關節(jié)松解與麻醉下肩關節(jié)松解聯(lián)合肩關節(jié)鏡囊內松解這兩種治療方式的療效無統(tǒng)計學差異，這與文獻報道相一致。但也有學者報道[14-17]，肩關節(jié)鏡組在改善疼痛、CMS評分方面具有更好的療效，對于肩關節(jié)鏡下囊內松解的范圍，不同學者的報道[18-20]也是不盡相同。目前尚未對肩關節(jié)鏡下不同松解范圍的病例做對比研究，均是行沿關節(jié)盂的關節(jié)囊松解，然后根據(jù)粘連程度，不同程度的進行盂肱韌帶/喙肱韌帶復合體的松解處理，臨床療效滿意。良好的麻醉加上術后的鎮(zhèn)痛治療，使得術后1 d患者均能感受到顯著的疼痛改善，但是廣泛的松解必然會增加軟組織的副損傷，而引起的疼痛需要時間修復，所以術后1個月患者的疼痛程度評分與術后1 d比較，兩者基本相仿。

這兩種治療方式均能顯著改善凍結肩的臨床癥狀。肩關節(jié)鏡下囊內松解具有明顯的優(yōu)勢及不足。優(yōu)點是：①直視下操作，關節(jié)內粘連部位暴露清楚，松解更加徹底，能在鏡下直接處理局部毛細血管出血，同時能及時發(fā)現(xiàn)因手法松解而并發(fā)骨折的不良事件，避免引起更大損害的可能性。②術中生理鹽水持續(xù)灌洗，一方面也能起到松解作用，另一方面沖洗過程中釋放病變部位的炎癥因子，起到一定治療效果。③利于術中診斷及時作出治療處理。MRI對肩關節(jié)周圍軟組織的分辨率高，能清楚顯示肩周肌腱韌帶形態(tài)及其病變。對于有凍結肩癥狀的患者，臨床上在實施治療前常規(guī)進行MRI檢查，一方面能了解疾病的情況，同時又能排除其他原因引起肩痛。但是對于MRI的解讀，經(jīng)常受到檢查操作成像技術及閱片能力等多方面的影響，而導致出現(xiàn)部分的漏診，肩關節(jié)鏡探查能完美的補充術前診斷。不足之處：①關節(jié)鏡技術學習曲線長，同時需要專門鏡像相關設備，并非能廣泛推廣應用;②相比單純關節(jié)手法松解，聯(lián)合關節(jié)鏡治療需要耗費更多的費用。

綜上所述，在骨質疏松癥合并凍結肩患者治療中，醫(yī)者需要嚴格把握治療適應癥，麻醉下單純肩關節(jié)松解與麻醉下肩關節(jié)松解聯(lián)合肩關節(jié)鏡囊內松解兩種治療方式均有顯著療效，最終選用何種治療方式應根據(jù)術者自身的經(jīng)驗與條件合理選擇。

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（收稿日期：2020-01-13）