高磊 董巖 張文 雷堃 鄭偉 史東 李寬新

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為終末期關(guān)節(jié)疾病治療的方式之一，如嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，目前，臨床中較為常見的關(guān)節(jié)置換術(shù)包括膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換，其10年成功率已超過90%，因而在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，并且隨著我國老齡化程度加重及社會(huì)的進(jìn)步，進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換的人數(shù)在不斷增加[1-2]。雖然人工關(guān)節(jié)置換設(shè)備及技術(shù)的不斷進(jìn)步，為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)提供保障，但術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，且為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。因關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者行動(dòng)不便，術(shù)中伴有不同程度失血，再加上老年患者機(jī)體功能下降，體質(zhì)弱、免疫力較低，耐受手術(shù)能力較差，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。研究報(bào)道[4]，國外關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染最低發(fā)生率為0.57%，給患者及家庭帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)[5]，如果對(duì)老年人工關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，可降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本文對(duì)2016年1月至2019年1月在本院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為監(jiān)控與預(yù)防關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生醫(yī)院感染提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行診斷，主要感染部位包括手術(shù)切口、假體周圍、呼吸系統(tǒng)、胃腸道、泌尿系統(tǒng)、口腔等。對(duì)入院前合并呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染者，入院時(shí)及術(shù)后均行病原菌鑒定，若術(shù)后出現(xiàn)新致病菌，則歸為醫(yī)院感染。

1.2.2 病原菌鑒定及藥敏分析

按照無菌要求，收集醫(yī)院感染的老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者感染灶樣本，依據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)病原菌進(jìn)行分離，菌株鑒定使用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀（VITEK-32）； 藥敏分析: 采用KB 紙片法，依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所提供的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏分析。本次研究藥敏分析主要菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、表皮葡萄球菌（ATCC12228）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC25922）。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并疾病（糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、術(shù)前診斷（骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、骨折）、置換部位（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、異體輸血、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥（傷口開裂或血膿）、預(yù)防用抗菌藥物、有無長期應(yīng)用激素、病原菌種類、病原菌耐藥結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）或百分比（%）表示，采用檢驗(yàn)。將年齡、性別、BMI、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、預(yù)防用抗菌藥物、有無長期應(yīng)用激素、病原菌種類、病原菌耐藥結(jié)果等觀察指標(biāo)納入單因素分析，單因素結(jié)果有意義的指標(biāo)納入Logistic 多因素回歸模型進(jìn)行分析。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生情況

本次研究共隨訪214 例老年人工關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后隨訪6 ～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（15.44±5.17）個(gè)月。其中19 例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為8.88%。肺部感染10 例（52.63%），切口及假體感染6 例（31.58%），泌尿系統(tǒng)感染3 例（15.79%）。感染平均持續(xù)時(shí)間為（6.17±1.62）d。術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)分: 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)未伴醫(yī)院感染患者Harris 評(píng)分為（89.35±4.58）分，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)伴醫(yī)院感染患者Harris 評(píng)分為（82.17±3.96）分；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)未伴醫(yī)院感染患者HSS 評(píng)分為（92.24±4.08）分，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)伴醫(yī)院感染患者HSS 評(píng)分為（83.79±4.61）分。關(guān)節(jié)置換后伴醫(yī)院感染患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于關(guān)節(jié)置換后未伴醫(yī)院感染患者（＜0.05）。

2.2 老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染患者病原菌分布及構(gòu)成比

19 例患者共檢出病原菌25 株，其中革蘭陽性菌占60.00%（15/25），革蘭陰性菌占36.00%（9/25）； 病原菌以革蘭陽性菌最多見。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染患者病原菌分布及構(gòu)成比

2.3 主要病原菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥性分析

金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、克林霉素、阿米卡星有較強(qiáng)的耐藥性，對(duì)萬古霉素的敏感性較高； 表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥性較強(qiáng)，對(duì)萬古霉素的敏感性較高。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢替安有較強(qiáng)的耐藥性，對(duì)亞胺培南的敏感性較高； 大腸埃希菌對(duì)頭孢呋辛有較強(qiáng)的耐藥性，對(duì)亞胺培南的敏感性較高。具體數(shù)據(jù)見表2、表3。

2.4 老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素分析

年齡（≥70歲）、糖尿病、手術(shù)時(shí)間（≥2 h）、術(shù)中出血量（≥200 mL）、異體輸血、術(shù)后引流時(shí)間（≥48 h）、并發(fā)癥長期應(yīng)用激素為老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素（＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表4。

表2 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥性分析

表3 銅綠假單胞菌、大腸埃希菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥性分析

表4 老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素分析

（續(xù)表）

2.5 老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

Logistics 多因素回歸分析，年齡（≥70歲）、糖尿病、手術(shù)時(shí)間（≥2 h）、術(shù)后引流時(shí)間（≥48 h）為老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表5。

表5 老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

隨著人工關(guān)節(jié)置換人數(shù)不斷增加，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)也在不斷增加。感染為關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如假體周圍感染、醫(yī)院感染，不僅加重患者身體痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。隨著預(yù)防性抗生素的應(yīng)用、層流過濾手術(shù)室、抗生素骨水泥及傷口處理技術(shù)的進(jìn)步，英國人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生率為2.23%，我國人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生率為5.3%～14.7%[7-8]。本次研究結(jié)果共納入214 例老年人工關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后19 例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為8.88%，醫(yī)院感染發(fā)生率與研究報(bào)道一致，但高于國外關(guān)節(jié)炎術(shù)后感染發(fā)生率（2.23%），可能與本次研究納入人群主要為老年人，其機(jī)體功能出現(xiàn)生理性退變，多合并慢性疾病，且對(duì)手術(shù)耐受力降低，身體恢復(fù)較慢，增加術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)。另外，本次研究關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率高于國外，還可能與手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等因素有關(guān)。

對(duì)于發(fā)生醫(yī)院感染的老年人工關(guān)節(jié)置換患者，了解致病菌感染的現(xiàn)狀具有重要意義，有助于臨床快速診斷，而且在抗菌藥物的選擇和治療中具有很高的臨床價(jià)值[9-10]。本次研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，致病菌以革蘭陽性菌多見，因此在臨床初步治療中，可使用抗菌藥物； 本次研究發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、克林霉素、阿米卡星有較強(qiáng)的耐藥性，對(duì)萬古霉素的敏感性較高； 表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素有很強(qiáng)的耐藥性，對(duì)萬古霉素的敏感性較高。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢替安具有較強(qiáng)的耐藥性，對(duì)亞胺培南的敏感性較高； 大腸埃希菌對(duì)頭孢呋辛有較強(qiáng)的耐藥性，對(duì)亞胺培南的敏感性較高。結(jié)果表明，主要致病菌具有嚴(yán)重耐藥性，導(dǎo)致在治療過程中抗生素使用劑量的增加，同時(shí)增加藥物對(duì)機(jī)體的不良反應(yīng)（如肝腎功能損害、造血系統(tǒng)障礙等），進(jìn)一步損害機(jī)體，使機(jī)體免疫力低下。因此，臨床中應(yīng)有目的地選擇抗菌藥物治療醫(yī)院感染。

研究發(fā)現(xiàn)[11-13]，導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染主要的因素包括自身因素、術(shù)中因素、術(shù)后因素。本次研究結(jié)果表明，年齡（≥70歲）、糖尿病、手術(shù)時(shí)間（≥2 h）、術(shù)后引流時(shí)間（≥48 h）為老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果表明老年患者身體機(jī)能差，抵抗外界致病菌入侵能力差，易發(fā)生關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染[14]； 糖尿病患者體內(nèi)血糖水平較高，會(huì)促進(jìn)病原菌繁殖，此外，全身器官的血液供應(yīng)也會(huì)受到糖尿病的影響，器官抵抗感染能力下降，增加醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]； 手術(shù)時(shí)間增加，切口及各種醫(yī)療器械與空氣接觸時(shí)間增加，增加醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)； 術(shù)后引流時(shí)間延長，可增加術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，原因在于術(shù)后出血量多時(shí)，需要延長拔除引流管時(shí)間，可引起引流管周圍血腫，給致病菌提供一個(gè)良好的培養(yǎng)基，從而增加醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)師在老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后，應(yīng)針對(duì)易感染因素進(jìn)行干預(yù)，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

如何降低老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，筆者通過查閱文獻(xiàn)及總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為可從以下幾方面進(jìn)行干預(yù):術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病，對(duì)于高血壓、糖尿病患者，嚴(yán)格控制患者血壓、血糖； 另外，術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)，對(duì)于具有獨(dú)立危險(xiǎn)因素的患者，需預(yù)防性使用抗感染藥物。術(shù)中嚴(yán)格按照無菌技術(shù)要求操作，盡可能提高手術(shù)操作者的操作熟練度，縮短手術(shù)時(shí)間。建立適合本院實(shí)際情況的院感管理制度，合理使用抗菌藥物，對(duì)感染患者及時(shí)進(jìn)行藥敏分析，盡可能針對(duì)性使用抗菌藥物，降低耐藥菌形成風(fēng)險(xiǎn)。密切監(jiān)測患者生命體征，加強(qiáng)術(shù)后專科護(hù)理（體位護(hù)理等），并加強(qiáng)病區(qū)管理，減少或限制病區(qū)人員流動(dòng)?？s短住院時(shí)間。

綜上所述，老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染病原菌以革蘭陽性菌多見，年齡（≥70歲）、糖尿病、手術(shù)時(shí)間（≥2h）、術(shù)后引流時(shí)間（≥48 h）為老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)師及護(hù)士需全面評(píng)估患者臨床特點(diǎn)，針對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，以降低醫(yī)院感染發(fā)生率。