肖伶俐，劉秀鋒，吳曉玲，黃 飚

（1.華南理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.華南理工大學(xué)附屬廣東省人民醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510080）

病例男，21歲，因“確診急性淋巴細(xì)胞白血病6月，發(fā)熱5天”于入院，體溫：39℃，伴頭痛。查體：頸軟，稍抵抗，左下肢Gordon征（+），右下肢Gordon可疑（+），余病理征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞0.18×109L-1（↓），紅細(xì)胞2.02×1012L-1（↓），中性粒細(xì)胞比值0.055（↓），淋巴細(xì)胞比值0.778（↑），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01×109L-1（↓）。腦脊液常規(guī)示：潘氏球蛋白定性（+），白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.00×106L-1（↑）。腦脊液細(xì)胞學(xué)：呈淋巴-單核細(xì)胞反應(yīng)型，以淋巴細(xì)胞為主，單核細(xì)胞激活現(xiàn)象明顯，易見紅細(xì)胞。腦脊液生化示：微量白蛋白1 578 mg/L（↑），Cl 126.0 mmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）24.9 U/L（↑），乳酸脫氫酶（LDH）69.5 U/L（↑）。患者6月前開始行VDCLP方案化療（長春新堿2 mg d1、d8、d15、d22；柔紅霉素80 mg d1～3；環(huán)磷酰胺1 380 mg d15；左旋門冬酰胺酶10 000 U d6、d10、d12、d14、d16；潑尼松片d1～d14 35 mg，每日2次，d15～d28 35mg，每日1次）。

影像學(xué)檢查：入院第4天顱腦CT平掃提示腦實(shí)質(zhì)多發(fā)低密度灶。入院第8天顱腦MRI檢查示雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)、左側(cè)小腦半球及腦干多發(fā)類圓形異常信號灶，直徑約5～12 mm，T1WI呈不均勻稍低信號，T2WI呈不均勻稍高信號（圖1），病變周圍有輕重不一的水腫。頭顱DWI提示病灶區(qū)彌散不受限（圖2）。采用單體素點(diǎn)分辨波譜（PRESS）序列1H-MRS采集，TE值為35 ms，選取左側(cè)額葉病灶為感興趣區(qū)，顯示膽堿（Cho）峰略增高，Cho/Cr值約為1.06；0.9 ppm處出現(xiàn)氨基酸（AA）峰、1.3 ppm處出現(xiàn)脂質(zhì)（Lip）峰、2.4 ppm附近出現(xiàn)琥珀酸鹽（Suc）峰（圖3）。增強(qiáng)后T1WI掃描均有強(qiáng)化，多呈環(huán)形強(qiáng)化。其中多個(gè)強(qiáng)化灶可見“偏心靶”征（圖4～6），表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化灶內(nèi)見直徑3～4 mm的偏心結(jié)節(jié)樣高信號影 （圖6），增強(qiáng)T2-FLAIR顯示“偏心靶”征比T1WI增強(qiáng)掃描更清晰（圖7，8）。影像診斷考慮弓形蟲感染。

患者腦脊液感染病原高通量基因檢測報(bào)告顯示，檢出寄生蟲DNA序列：弓形蟲屬 （剛地弓形蟲、Hammondia hammond）。予克林霉素針600 mg靜滴q8h聯(lián)合復(fù)方磺胺甲唑片1 440 mg口服tid治療，患者頭痛癥狀逐漸減輕。2月后患者返院行顱腦MRI復(fù)查，病灶較前明顯減少、縮小。

討論弓形蟲病是由剛地弓形蟲感染引起的一種人畜共患傳染病[1]。在機(jī)體免疫力正常情況下，弓形蟲感染臨床癥狀多不明顯。弓形蟲包囊主要潛伏在肌肉組織或其他器官中，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)免疫力低下或免疫缺陷時(shí)（如獲得性免疫缺陷綜合征患者），弓形蟲包囊內(nèi)侵襲性速殖子釋放造成機(jī)體嚴(yán)重感染，臨床可表現(xiàn)為腦炎、肺炎及眼部疾患等。弓形蟲腦病臨床表現(xiàn)無明顯特異性，可有發(fā)熱、頭痛、肢體活動(dòng)障礙、癲癇發(fā)作等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。由于腦組織活檢為有創(chuàng)性檢查，弓形蟲腦病的診斷主要依賴影像學(xué)檢查、血液、腦脊液特異性抗體檢測及基因檢測，其中影像學(xué)檢查是輔助診斷弓形蟲腦病的重要方法之一。

由于弓形蟲包囊破裂反復(fù)釋放速殖子侵入鄰近的腦細(xì)胞，導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷、局部壞死灶形成、血管栓塞、周圍新生炎癥血管形成[2]，弓形蟲腦病可出現(xiàn)一系列影像學(xué)表現(xiàn)。顱內(nèi)弓形蟲感染病灶多位于顱腦灰質(zhì)與白質(zhì)的交界區(qū)、后顱窩或深部的灰質(zhì)核團(tuán)。頭顱CT平掃可示皮髓交界處、小腦、基底節(jié)多發(fā)類圓形低密度病灶伴大片水腫，增強(qiáng)掃描可呈環(huán)形強(qiáng)化。MRI診斷弓形蟲腦病較CT更為敏感，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)T1WI不均勻低信號、T2WI不均勻高信號結(jié)節(jié)，伴明顯水腫。與細(xì)菌膿腫不同，弓形蟲腦病DWI可不受限，如本例所見。本例弓形蟲腦病MRS Cho峰增高，出現(xiàn)AA峰（0.9 ppm）、Lip峰（1.3 ppm）及Suc峰（2.4 ppm），提示感染性改變，無特異性。本例弓形蟲腦病增強(qiáng)掃描明顯不均勻環(huán)形強(qiáng)化，可見“偏心靶”征（圖6,7）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，“偏心靶”征診斷弓形蟲腦病特異性達(dá)95%[3]。“偏心靶”征表現(xiàn)為病灶內(nèi)部強(qiáng)化的偏心結(jié)節(jié)、中間低信號層以及外周高信號層。其中，強(qiáng)化的偏心結(jié)節(jié)由圍繞在腦溝處的炎性血管構(gòu)成，中間低信號層代表壞死的組織，外周高信號層代表炎癥反應(yīng)[4]。增強(qiáng)后FLAIR序列對低濃度對比劑的小病灶和腦膜病灶比較敏感，正如本例所見，增強(qiáng)后FLAIR顯示“偏心靶”征比增強(qiáng)后T1WI更清晰。根據(jù)Khalaf等[5]的報(bào)道，44歲急性淋巴細(xì)胞白血病男性患者，在接受伊馬替尼誘導(dǎo)緩解治療與骨髓造血干細(xì)胞移植22月后因肺部感染入院，住院期間出現(xiàn)意識混亂和左側(cè)肢體無力，腦活檢診斷弓形蟲腦病。與本例相似，患者頭顱MRI檢查顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)類圓形病灶，T2-FLAIR呈高信號，MRS出現(xiàn)Lip峰，抗弓形蟲治療后MRI檢查顯示病灶縮小；但患者未行MRI增強(qiáng)掃描，因此未見“偏心靶”征，其DWI彌散受限，與本例不同，提示弓形蟲腦病DIW可彌散受限或不受限。

圖1 T2WI雙側(cè)額葉、顳葉、枕葉多發(fā)囊性高信號，病灶周圍有水腫。圖2 DWI圖示腦內(nèi)病灶彌散不受限。圖3 MRS示膽堿（Cho）峰增高，可見氨基酸峰（AA，0.9 ppm）、脂質(zhì)峰（Lip，1.3 ppm）及琥珀酸鹽峰（Suc，2.4 ppm），提示感染性病變。圖4，5 T1WI增強(qiáng)，腦內(nèi)多發(fā)小環(huán)形強(qiáng)化（白色箭），環(huán)形病灶內(nèi)可見“偏心靶”征。圖6 圖5局部放大圖，示“偏心靶”征（白色箭）。圖7，8 增強(qiáng)后FLAIR，環(huán)形強(qiáng)化及“偏心靶”征較T1WI增強(qiáng)更明顯（白色箭）。

本例患者為青年男性，急性淋巴細(xì)胞白血病化療后合并弓形蟲腦病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛?；颊哐Ｒ?guī)提示紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板均明顯減少，提示化療后骨髓抑制。急性淋巴細(xì)胞白血病化療可使骨髓中的血細(xì)胞前體的活性下降，外周血細(xì)胞數(shù)量減少，易患如弓形蟲腦病等機(jī)會(huì)感染性疾病。根據(jù)患者病史、影像學(xué)資料及弓形蟲基因檢測，診斷本病并不困難，但仍需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病鑒別。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病MRI可表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)長T1長T2軟組織腫塊，無明顯水腫及占位效應(yīng)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化[6]。此外，由于弓形蟲腦病影像學(xué)表現(xiàn)與顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤相似，診斷時(shí)仍需注意鑒別。顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤多為單發(fā)結(jié)節(jié)樣病灶，增強(qiáng)掃描呈均勻明顯團(tuán)塊樣強(qiáng)化。

綜上所述，弓形蟲腦病為機(jī)會(huì)性感染細(xì)胞內(nèi)寄生蟲病，機(jī)體免疫缺陷時(shí)易患。DWI檢查可彌散不受限，MRS檢查提示感染性病變，缺乏特異性，而MRI增強(qiáng)掃描可見特征性“偏心靶”征，對診斷弓形蟲腦病的診斷有重要的提示作用。