黃謀清，章夢(mèng)芝，曾小建（江西省贛州市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

病例男，47歲，2016年10月診斷為“肺結(jié)核”，一直按正規(guī)抗結(jié)核治療。2017年7月開始在無明顯誘因下出現(xiàn)右腋下及頸部包塊，無疼痛，不規(guī)則發(fā)熱，體溫最高38.0℃，偶有咳嗽、咳痰，咳白色黏液痰，無咯血、盜汗，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院治療，診斷為：①繼發(fā)性肺結(jié)核；②腋下淋巴結(jié)炎；③頸部淋巴結(jié)炎。予以抗感染治療1月余，右腋下及頸部包塊較前消退而出院。2017年9月患者出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，體溫最高40.0℃，伴畏寒寒戰(zhàn)、頭痛、全身乏力，無明顯咳嗽、咳痰。2017年10月當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院血培養(yǎng)提示：革蘭氏陰性菌，胸水培養(yǎng)及鑒定提示：鼠傷寒沙門菌。給予泰能抗感染治療后，仍有發(fā)熱，遂轉(zhuǎn)入我院感染性疾病科，以“①敗血癥；②繼發(fā)性肺結(jié)核；③腋下淋巴結(jié)炎；④頸部淋巴結(jié)炎；⑤化膿性胸膜炎”收住院。入院后檢查降鈣素及相關(guān)炎癥指標(biāo)顯示重度感染，給予泰能、莫西沙星治療后感染得到控制，治療期間同時(shí)給予抗結(jié)核治療以及頭皮膿腫、胸腔積液多次穿刺抽液，經(jīng)頭皮膿腫及胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)與血培養(yǎng)細(xì)菌一致，后根據(jù)藥敏調(diào)整改用敏感抗生素頭孢曲松繼續(xù)抗感染治療，患者明顯好轉(zhuǎn)后出院繼續(xù)治療。

2018年2月患者因“左髖部疼痛、活動(dòng)受限”再次入院?；颊咦笮厍皡^(qū)可見一5 cm×5 cm×6 cm大小腫物，質(zhì)軟，無明顯壓痛，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，左髖部局部皮膚完整，左髖部壓痛、叩擊痛陽性，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，四肢肌力、感覺良好。入院后左胸前壁皮下包塊（膿腫液）培養(yǎng)結(jié)果提示：馬爾尼菲青霉菌。我院顱腦+頸部+胸部CT結(jié)果提示：左側(cè)頂部頭皮及左側(cè)頂骨感染性病變；左肺陳舊性結(jié)核，部分毀損；雙肺感染；左側(cè)胸壁腫塊；雙側(cè)部分肋骨局部骨質(zhì)密度減低并部分骨折；胸8椎體骨質(zhì)破壞（圖1a～1d）。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MR結(jié)果提示：骨盆諸骨及股骨多發(fā)異常信號(hào)（圖1e）?；颊咭蝾^部、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)及髖部等全身多部位疼痛而行99mTc-MDP骨顯像，骨顯像結(jié)果提示：多發(fā)顱骨、下頜骨、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、雙側(cè)肱骨、雙側(cè)多發(fā)肋骨、多發(fā)脊柱、骨盆、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、雙側(cè)股骨、雙側(cè)脛腓骨等骨骼代謝活躍（圖1f）。

臨床診斷為：馬爾尼菲青霉菌膿毒血癥，髖部感染，雙肺感染。給予伏立康唑聯(lián)合美羅培南抗感染治療，血常規(guī)恢復(fù)正常，病情明顯好轉(zhuǎn)后出院，出院后繼續(xù)給于伏立康唑抗真菌治療。2018年8月復(fù)查顱腦+頸部+胸部CT結(jié)果提示：左側(cè)頂部頭皮及左側(cè)頂骨感染性病變明顯好轉(zhuǎn)；雙肺感染明顯好轉(zhuǎn)；左側(cè)胸壁軟組織腫塊基本消失；左肺陳舊性結(jié)核，部分毀損；雙側(cè)部分肋骨局部骨質(zhì)密度減低并部分骨折；胸8椎體骨質(zhì)破壞（圖2a～2d）。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MR結(jié)果提示：骨盆諸骨及股骨病變明顯好轉(zhuǎn)（圖2e）。99mTc-MDP骨顯像結(jié)果提示：顱骨、右側(cè)髖臼骨代謝減低，范圍明顯縮小，其余部位骨代謝活躍區(qū)基本消失（圖2f）。

圖1a，1b 頭顱CT表現(xiàn)為頭顱皮下軟組織包塊，包塊內(nèi)可見氣體（黑箭頭）以及顱骨廣泛骨質(zhì)破壞（白箭頭）。圖1c 胸部CT肺窗表現(xiàn)為雙肺感染（白箭頭），雙側(cè)胸腔積液 （黑箭頭）。圖1d 胸部骨窗表現(xiàn)為多發(fā)肋骨及胸椎骨質(zhì)破壞 （白箭頭）。圖1e 髖關(guān)節(jié)MR T1WI表現(xiàn)為雙側(cè)股骨近端廣泛骨質(zhì)破壞 （白箭頭）。圖1f 99mTc-MDP全身骨顯像示全身多處骨代謝異?；钴S，尤以顱骨、下頜骨、雙側(cè)鎖骨、雙側(cè)肩胛骨、雙側(cè)肱骨、胸骨、雙側(cè)肋骨、脊柱、骨盆、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、雙側(cè)股骨、雙側(cè)脛腓骨等骨骼見廣泛放射性濃聚影。

圖2a，2b 頭顱CT表現(xiàn)為頭顱皮下軟組織包塊（黑箭頭）以及顱骨廣泛骨質(zhì)破壞（白箭頭）消失。圖2c 胸部CT肺窗表現(xiàn)為雙肺感染（白箭頭）以及雙側(cè)胸腔積液（黑箭頭）消失。圖2d 胸部骨窗表現(xiàn)為多發(fā)肋骨及胸椎骨質(zhì)破壞 （白箭頭）明顯好轉(zhuǎn)。圖2e 髖關(guān)節(jié)MR T1WI表現(xiàn)為雙側(cè)股骨近端廣泛骨質(zhì)破壞（白箭頭）明顯好轉(zhuǎn) 。圖 2f 99Tcm-MDP全身骨顯像示顱骨、右側(cè)髖臼（黑箭頭）骨代謝減低、范圍明顯縮小，其余部位骨代謝異?；钴S基本消失。

討論馬爾尼菲青霉菌感染 （Penicillium marnefei infection，PMI）是由馬爾尼菲青霉菌（Penicillium marneffe，PM）引起的一種少見的深部真菌感染性疾病。1959年，馬爾尼菲青霉菌首次在越南竹鼠肝內(nèi)被分離出來，并確證了其在老鼠內(nèi)的致病性[1]。據(jù)泰國(guó)報(bào)道本病多見于HIV感染者及艾滋病患者，F(xiàn)aksri等[2]回顧性研究報(bào)道，PM已成為侵襲性真菌病最常見的霉菌型致病菌之一。本例患者經(jīng)過檢查HIV抗體陰性排除了HIV感染的可能性，據(jù)Ma等[3]報(bào)道，PM既可感染健康人，也可感染免疫力低下的患者。本例患者感染這種真菌可能與其感染肺結(jié)核后，經(jīng)過長(zhǎng)期抗結(jié)核治療，然后又感染了鼠傷寒沙門菌導(dǎo)致免疫力低下有關(guān)。PM可通過呼吸道進(jìn)入人體引起肺部感染，據(jù)余衛(wèi)業(yè)等[4]以及任美吉等[5]報(bào)道，PMI胸部CT可表現(xiàn)為：肺部磨玻璃影，肺部結(jié)節(jié)，肺部實(shí)變，肺部空洞等，本例患者肺部表現(xiàn)為雙肺實(shí)變影。PM感染人體后主要引起肉芽腫、化膿性炎癥、無反應(yīng)性壞死炎癥三種病理改變，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)。楊凌婧等[6]報(bào)道，PMI侵及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)時(shí)可表現(xiàn)為：受累骨密度下降，可見蟲蝕狀溶骨性破壞，也可有骨質(zhì)增生、骨關(guān)節(jié)病變。本例患者在抗結(jié)核治療9月后相繼出現(xiàn)了皮下多發(fā)軟組織包塊，肺部感染，全身多發(fā)骨骼損害，表現(xiàn)為累及全身多個(gè)臟器受損的廣泛播散型PMI。

PMI以侵犯單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)為主，而單核-巨噬細(xì)胞起源于造血干細(xì)胞，在骨髓中分化發(fā)育，因此，其可引起骨骼破壞，并通過99mTc-MDP全身骨顯像發(fā)現(xiàn)。本例病例99mTc-MDP全身骨顯像表現(xiàn)如下特點(diǎn)：①多發(fā)部位骨骼破壞，侵犯的骨骼沒有規(guī)律，既有長(zhǎng)骨（雙側(cè)肱骨、雙側(cè)股骨、雙側(cè)脛腓骨）的侵犯，又有扁平骨（下頜骨、肋骨）和不規(guī)則骨（脊柱）的侵犯。本例患者骨質(zhì)破壞的部位與盧朝輝等[7]報(bào)道相同，PMI可累及長(zhǎng)骨或扁骨。99mTc-MDP全身骨顯像骨骼攝取顯像劑的多少取決于血流灌注量、無機(jī)鹽代謝更新速度以及成骨細(xì)胞活躍程度。當(dāng)骨骼血流灌注量和無機(jī)鹽代謝更新速度增加及成骨細(xì)胞活躍和新骨形成時(shí)顯像劑聚集增加而形成放射性濃聚的“熱區(qū)”；反之，形成“冷區(qū)”。其優(yōu)勢(shì)是一次檢查可以觀察全身骨骼的病灶分布情況，可比X線提前3～6月發(fā)現(xiàn)病灶。其缺點(diǎn)是特異性不足，骨轉(zhuǎn)移瘤、骨折、退行性變等也會(huì)造成“熱區(qū)”，還有其解剖定位不夠精確，不能了解病灶的細(xì)微結(jié)構(gòu)。②本例骨骼的CT、MR表現(xiàn)特點(diǎn)為：受累的骨骼主要以骨質(zhì)破壞為主，有的伴有骨質(zhì)增生，部分骨質(zhì)破壞周圍可見軟組織腫塊。而在99mTc-MDP全身骨顯像下主要表現(xiàn)為受累骨骼的放射性攝取增高，少數(shù)表現(xiàn)為放射性缺損，這可能與骨質(zhì)破壞區(qū)骨代謝活躍引起放射性攝取增高，加上骨顯像影像分辨率較低掩蓋了范圍較小的骨質(zhì)溶骨性破壞引起的放射性稀疏缺損有關(guān)。CT檢查密度分辨率高，可以發(fā)現(xiàn)病灶的微小變化，對(duì)顯示骨質(zhì)破壞有明顯優(yōu)勢(shì)；但CT檢查在病灶早期無明顯骨質(zhì)密度改變時(shí)，無法發(fā)現(xiàn)病灶，也無法一檢查觀察全身骨骼的情況。MR檢查可以比較早期發(fā)現(xiàn)病灶，沒有電離輻射，可以準(zhǔn)確顯示病灶侵犯的范圍以及周圍軟組織的受累情況；但MR一次檢查難以觀察全身骨骼情況，體內(nèi)安裝了金屬支架或內(nèi)固定等的患者禁忌行MR檢查，有幽閉恐懼癥的患者也不適合MR檢查。

PMI應(yīng)與組織胞漿菌病相鑒別，組織胞漿菌病也以侵犯單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)為主，可引起骨骼廣泛破壞[8]，兩者病變特點(diǎn)均為大量組織細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有壞死。真菌培養(yǎng)很容易鑒別組織胞漿菌和馬爾尼菲青霉菌，因?yàn)楹笳呦蚺囵B(yǎng)基中分泌玫瑰紅樣色素[7]。PMI臨床表現(xiàn)無特異性，且病變多累及多個(gè)系統(tǒng)，故臨床上對(duì)不規(guī)則發(fā)熱、皮下軟組織腫塊、肺部感染、肝脾淋巴結(jié)腫大、抗炎抗癆治療無效、要考慮PM感染的可能，對(duì)臨床懷疑PMI的患者可以通過臨床標(biāo)本涂片、培養(yǎng)及組織病理學(xué)、血清學(xué)以及分子生物學(xué)檢查來診斷該病，真菌培養(yǎng)是診斷PM感染的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。研究結(jié)果表明伏立康唑、伊曲康唑等能有效抵抗PM[10]。

本病例在確診為PMI后給予伏立康唑貫性治療，患者的療效確切，治療6月后復(fù)查顯示：原全身多處骨代謝異?；钴S大部分消失，未消失的病灶范圍縮小、數(shù)量減少；肺部感染灶基本消失；皮下軟組織腫塊基本消失。