胡祖霞 楊麗 姜?jiǎng)t榮 馬蘇 劉翠

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，上海 200433

【提要】 1例胰腺炎合并胰腺假性囊腫患者，在內(nèi)鏡下逆行胰膽管經(jīng)十二指腸乳頭置入鼻胰管引流術(shù)治療后7月，為行ERCP+截?cái)啾且裙苋〕?胰管支架植入術(shù)而入院。術(shù)中因鼻胰管放置時(shí)間過長，在取出過程中不慎斷裂，先后使用取石球囊、鼠齒鉗、過導(dǎo)絲的取石網(wǎng)籃均未成功，最后改用可旋轉(zhuǎn)的取石網(wǎng)籃，在醫(yī)師、護(hù)師、影像技師三者密切協(xié)作下將斷裂的鼻胰管取出，并更換胰管支架，患者順利出院。

患者男性，56歲。以“急性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰管結(jié)石”于2019年2月12日入院。半年前患者出現(xiàn)上腹痛伴咳嗽，胸痛，未予重視，后癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐伴發(fā)熱。體檢：上腹部偏左觸及包塊，有波動(dòng)感，但移動(dòng)度不大，壓之疼痛，無黃疸。B超示脾下與左腎區(qū)液性暗區(qū)，大小51 mm×42 mm。MRCP示急性胰腺炎，周圍滲出，大量腹水；膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石。上腹部增強(qiáng)CT示急性胰腺炎伴滲出，胰腺尾部巨大橢圓形低密度陰影考慮胰腺假性囊腫，胰管結(jié)石；膽囊炎。既往無高血壓、糖尿病病史，無外傷史，煙酒史30年，吸煙平均20支/d，飲酒100～150 g/d。患者完善檢查后先行體外震波碎石術(shù)，第2天行ERCP+胰管結(jié)石取出術(shù)，5 d后再行CT引導(dǎo)下胰腺囊腫穿刺引流術(shù)。術(shù)后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。1年后因囊腫穿刺管引流不暢伴腹痛再次入我院行ERCP+鼻胰管引流術(shù)，術(shù)后患者腹痛明顯減輕，鼻胰管引流液明顯多于囊腫穿刺管引流液。術(shù)后1 d夾閉囊腫引流管，3 d后患者腹痛緩解，拔除囊腫穿刺引流管，在胃鏡下將鼻胰管于胃竇部截?cái)啵贡且裙芤鞯哪乙褐苯恿魅胛竷?nèi)，患者出院回原藉。7個(gè)月后擬行ERCP+胰管支架更換術(shù)第3次入院。術(shù)中在用圈套器拔出截?cái)嗟谋且裙軙r(shí)發(fā)現(xiàn)鼻胰管于十二指腸乳頭口處斷裂(圖1)，改用鼠齒鉗反復(fù)抓取乳頭口外鼻胰管殘留端，因殘端太短也未鉗夾成功。于是從乳頭口置入斑馬導(dǎo)絲，引入取石球囊，推進(jìn)至鼻胰管旁時(shí)充盈球囊，擬利用充盈的球囊與鼻胰管之間的摩擦力取出斷裂的鼻胰管，仍未成功。最后改用可旋轉(zhuǎn)的取石網(wǎng)籃，通過胰管造影將其推進(jìn)至胰體部，打開取石網(wǎng)籃，慢慢退至乳頭口，反復(fù)旋轉(zhuǎn)網(wǎng)籃，待鼻胰管尾端進(jìn)入取石網(wǎng)籃后停止旋轉(zhuǎn)，慢慢推送至胰體部，收緊取石網(wǎng)籃，再退至乳頭口，放松大鈕，在活檢孔道處拉緊并固定取石網(wǎng)籃，大鈕向下，適當(dāng)右旋鏡身，送鏡后順利取出鼻胰管(圖2)，并替換置入胰管支架，支架通過狹窄段見胰液從支架內(nèi)溢出腸腔。術(shù)后給予抑酶、消炎等治療，無腹痛癥狀，3 d后出院。

圖1 斷裂的鼻胰管

圖2 取石網(wǎng)籃取鼻胰管的全過程。胰管造影見斷裂的鼻胰管(2A)，胰管內(nèi)置入取石網(wǎng)籃并張開(2B)，網(wǎng)籃退至乳頭口處并反復(fù)旋轉(zhuǎn)(2C)，套住鼻胰管(2D)，取出后更換植入胰管支架(2E)

討論急性胰腺炎并發(fā)的胰腺假性囊腫的治療方式包括經(jīng)皮囊腫引流、內(nèi)鏡引流、腹腔鏡或外科處理。目前內(nèi)鏡引流(在內(nèi)鏡下逆行胰膽管經(jīng)十二指腸乳頭置入鼻胰管或胰管支架引流術(shù))因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡單，安全有效，已廣泛應(yīng)用于臨床，治療成功率為80%～100%[1]，且可明顯改善腹痛、腹部腫塊、惡心、嘔吐等臨床癥狀[2-3]。大多數(shù)患者囊腫完全消失或部分縮小，術(shù)后癥狀改善滿意。留置的鼻胰管或支架需定期更換，如留置時(shí)間過長，有可能發(fā)生斷裂、移位、堵塞甚至穿孔。本例在取鼻胰管過程中導(dǎo)致鼻胰管斷裂，處理較為復(fù)雜，現(xiàn)分析其主要原因：(1)選用的支架類型不當(dāng)。該患者為胰腺炎合并胰腺假性囊腫，囊腫位于胰尾部，必須使用較長的支架，但因患者胰管體尾部狹窄無法放置過粗的支架，最終選擇置入5F鼻胰管，通過引流液的觀察，囊腔內(nèi)沖洗，已達(dá)到局部消炎的作用，于是在胃竇部將鼻胰管截?cái)?，以替代塑料支架?nèi)引流。但5F鼻胰管與5F塑料支架一樣直徑較細(xì)，使用壽命較短。(2)放置時(shí)間過長。一般5F塑料支架的使用壽命為3個(gè)月，10F塑料支架使用壽命約4個(gè)月，均需定期更換。該患者放置的鼻胰管達(dá)7個(gè)月后再入院更換支架，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出塑料支架的平均使用壽命。(3)斷裂鼻胰管回收器械的選擇。在內(nèi)鏡下回收支架可選用的器械有取石氣囊、取石網(wǎng)籃、圈套器、異物鉗、活檢鉗和Sohendra支架回收器等，但回收過程較復(fù)雜[4]。本例先后選擇圈套器、鼠齒鉗、取石球囊均未成功，最后由可旋轉(zhuǎn)的取石網(wǎng)籃將鼻胰管取出。這是因?yàn)閺堥_的取石網(wǎng)籃在十二指腸乳頭內(nèi)反復(fù)旋轉(zhuǎn)，推動(dòng)鼻胰管尾端不停地改變其在十二指腸乳頭內(nèi)的位置，一旦入取石網(wǎng)籃并收緊，才將鼻胰管取出。(4)團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作的重要性。整個(gè)操作由醫(yī)師、護(hù)師、影像技師三者共同完成，缺一不可。質(zhì)控室的技師可以清晰地看清X線影像屏幕每一個(gè)微小環(huán)節(jié)，及時(shí)提醒醫(yī)師、護(hù)師，有助于操作順利完成。因此，選擇合適的引流管，定期更換引流管是預(yù)防引流管斷裂的關(guān)鍵措施。

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