李蕊，郁琦，孫愛軍，田秦杰，陳蓉，鄧姍*

(1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730；2.河北省秦皇島市婦幼保健院，秦皇島 066000)

先天性子宮畸形(congenital uterine anomaly，CUA)是女性生殖系統(tǒng)先天性發(fā)育異常的表現(xiàn)，因胚胎在6～20周雙側(cè)副中腎管發(fā)育、融合或(和)吸收異常導致子宮形態(tài)和功能的異常。子宮畸形的種類較多，根據(jù)歐洲人類生殖與胚胎學會(ESHRE)和歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(ESGE)的ESHRE/ESGE分類(2013年)[1]，宮體的畸形按照臨床意義從輕到重分為形態(tài)異常子宮(dysmorphic，U1)、縱隔子宮(septate，U2)、雙體子宮(bicorporeal，U3)、單角子宮(hemi，U4)、子宮發(fā)育不全(aplastic，U5)等。此類患者常表現(xiàn)為流產(chǎn)或早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局增加，但亦有維持妊娠至足月的可能。至于子宮畸形是否也增加不孕的風險，因為病例較少，即便對于最常見的縱隔子宮也尚無足夠的證據(jù)支持其中的相關(guān)性聯(lián)系[2]。

為了探究不同類型的子宮畸形合并不孕的病例特點，以及經(jīng)宮腹腔鏡評估和治療后生育結(jié)局有無改善，本研究對我院16年間經(jīng)宮腹腔鏡手術(shù)的合并子宮畸形的不孕癥患者進行回顧性分析，期待就相關(guān)問題有新的認識和理解。

資料和方法

一、研究對象及方法

從北京協(xié)和醫(yī)院病案管理庫中以“不孕癥”+“宮腔鏡”+“腹腔鏡”為檢索條件，檢索到2003年1月至2019年6月共3 257例病例；添加“子宮畸形”為檢索條件，檢索經(jīng)宮腹腔鏡評估合并子宮畸形的不孕癥患者。

納入標準：根據(jù)WHO定義，明確診斷為不孕癥(含原發(fā)不孕或繼發(fā)不孕)；通過影像學資料且經(jīng)過手術(shù)明確診斷為子宮畸形，包含縱隔單宮頸、單角單宮頸、雙角單宮頸、縱隔雙宮頸及雙子宮雙宮頸。排除標準：正常子宮及其他子宮畸形者(發(fā)育不良的子宮、未分類畸形等)。

共檢索出符合標準的患者165例，進行電話隨訪，收集已獲得生育結(jié)局患者的臨床資料，進行回顧性分析。

二、分析指標

主要結(jié)局指標包括術(shù)后妊娠率、持續(xù)妊娠率(妊娠20周及以上)、流產(chǎn)率(妊娠28周內(nèi)發(fā)生妊娠丟失)；次要結(jié)局指標包括妊娠方式(自然受孕或人工助孕)、分娩方式(自然分娩或剖宮產(chǎn))。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用率表示，比較采用χ2或Fisher檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、基本資料

2003年1月至2019年6月北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科收治不孕伴子宮畸形患者165例，占同期經(jīng)宮腹腔鏡診斷和治療的不孕癥患者(3 257例)的5.1%。

子宮畸形的類型包括子宮縱隔單宮頸99例，平均年齡(30.38±4.14)歲；單角子宮單宮頸33例，平均年齡(31.64±4.11)歲；子宮縱隔雙宮頸18例，平均年齡(29.67±4.50)歲；雙子宮雙宮頸9例，平均年齡(30.73±4.39)歲；雙角子宮單宮頸6例，平均年齡(34.33±8.66歲)。不同畸形類型患者間年齡無統(tǒng)計學差異(P=0.457)。

對上述不孕患者進行術(shù)后電話隨訪，截止時間2019年6月30日，36人失訪，失訪率21.8%。各組的失訪例次分別是子宮縱隔單宮頸18例(18.2%)，單角子宮單宮頸12例(36.4%)，子宮縱隔雙宮頸4例(22.2%)，雙子宮雙宮頸2例(22.2%)。最終對129例患者進行分析。

二、妊娠結(jié)局

1.不同類型子宮畸形術(shù)后妊娠結(jié)局：本組病例中涉及五種子宮畸形，其妊娠結(jié)局詳見表1和圖1。其中，活產(chǎn)61例(總的活產(chǎn)率47.3%)，平均孕周為(38.0±1.4)周(32～42周)。83例妊娠的病例中總計6例流產(chǎn)，總體流產(chǎn)率7.2%，其中單角單宮頸和雙子宮雙宮頸病例的流產(chǎn)率分別為23.1%和16.7%，明顯高于其他3組。在流產(chǎn)的6例病例中，除一例(雙子宮雙宮頸)流產(chǎn)孕周為17+5周，其余均為孕早期。流產(chǎn)的中位孕周值為10+3周(7～17+5周)。各類型組的妊娠率和自然妊娠率采用獨立樣本卡方檢驗均無顯著差異(P>0.05)。

表1 五種類型的子宮畸形術(shù)后妊娠結(jié)局比較[n(%)]

圖1 不同類型子宮畸形的妊娠結(jié)局柱狀圖

2.整合分類后的妊娠結(jié)局比較：將不同類型的子宮畸形根據(jù)宮腔形態(tài)有無可改善可能分為兩大類，分別是：“縱隔類”，包含縱隔單宮頸和縱隔雙宮頸兩種亞型；“單角類”，包含單角單宮頸和雙子宮雙宮頸兩種亞型。這兩種類型的妊娠結(jié)局比較結(jié)果詳見表2，組間流產(chǎn)率有顯著差異(P<0.05)，但其他妊娠結(jié)局指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3.妊娠方式及分娩方式：在129例病例中，原發(fā)不孕98例，繼發(fā)不孕31例。分析術(shù)后妊娠的病例總計83例(64.3%)，其中37例通過IVF-ET妊娠，其助孕指征包括子宮內(nèi)膜異位癥(含子宮腺肌病)16例、輸卵管因素7例、排卵障礙4例、經(jīng)宮腹腔鏡診斷為不明原因不孕的10例。已經(jīng)生育的61例病人中，19例順產(chǎn)，42例剖宮產(chǎn)。

三、不孕的合并因素

41.9%的患者除子宮畸形外，未發(fā)現(xiàn)其他明顯的不孕因素；58.1%的患者合并其他不孕因素，包括子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管因素和排卵障礙(表3)。子宮內(nèi)膜異位癥(EM)患者中Ⅰ～Ⅱ期的共27例，Ⅲ期的11例；子宮腺肌病(AM)患者4例均為輕度(肌層回聲不均，肌壁略增厚，子宮體積增大不明顯)。

根據(jù)是否合并子宮畸形外的其它不孕因素將全部病例分為單純子宮畸形組和非單純子宮畸形組，兩組的妊娠率分別為63.0%和65.3%，活產(chǎn)率分別為42.6%和50.7%，流產(chǎn)率分別為3.7%和5.3%，均無顯著性差異(P>0.05)。

表2 兩大類子宮畸形的妊娠結(jié)局比較[n(%)]

表3 不同類型子宮畸形合并的其他不孕因素[n(%)]

討 論

通過本次對合并有子宮畸形的不孕癥患者129例的回顧性分析，得出此類不孕患者的術(shù)后總體妊娠率可達到64.3%，在妊娠者中自然妊娠率56.6%。不同類型的子宮畸形，包括縱隔子宮、單角、雙角和雙子宮，組間的妊娠率、持續(xù)妊娠率均無顯著性差異，而在根據(jù)宮腔容積能否改善分成兩大類(縱隔類包括縱隔單宮頸、縱隔雙宮頸；單角類包括單角單宮頸、雙子宮雙宮頸)后，兩組間流產(chǎn)率有顯著性差異，提示宮腔的容積可能主要跟早期流產(chǎn)風險相關(guān)。合并子宮畸形的不孕患者中，41.9%不存在其他不孕相關(guān)因素，而合并子宮內(nèi)膜異位癥的比例(32.6%)明顯高于非特指不孕人群，這一現(xiàn)象很難用研究所涉及的非梗阻性子宮畸形來解釋，值得進一步關(guān)注和研究。

在世界范圍內(nèi)，不孕癥的患病率不完全一致，報道的患病率差別較大(1.9%～30%)[3-5]。有學者認為畸形子宮維持正常妊娠至足月的能力下降，但子宮畸形本身并非不孕因素，其內(nèi)膜層及肌層發(fā)育嚴重不良者才會導致不孕。Acién[6]報道在未經(jīng)選擇人群中子宮畸形發(fā)生率為0.1%～2%，這些人中有4%不孕，這與普通人群發(fā)生不孕的概率是一致的，提示子宮畸形并不會顯著增加不孕，其妊娠率并不低[6-7]。我們的數(shù)據(jù)與之吻合。

眾所周知，子宮畸形者妊娠后易發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)。其中，縱隔子宮是最常見的子宮畸形[8]，文獻報道，這類患者面臨較高的自然流產(chǎn)風險(21%～44%)和早產(chǎn)風險(12%～33%)[9-11]，而子宮縱隔切除術(shù)可使妊娠丟失顯著減少[12-13]。曾有研究提出，子宮縱隔可能是不孕癥的病因(特別是反復性妊娠丟失)，通過宮腔鏡手術(shù)切除縱隔可以提高不孕婦女或有流產(chǎn)史婦女的妊娠率，改善妊娠結(jié)局[14-15]，但總體而言關(guān)于子宮畸形與不孕相關(guān)的研究較少。從臨床經(jīng)驗來看，更多的子宮縱隔患者是以單次或多次自然流產(chǎn)病史為主訴就診，單純的子宮畸形并不會引導醫(yī)生過分干預，除非她們跟其他不孕患者一樣，面臨不明原因的不孕才需要宮腹腔鏡評估。就像我院回顧性數(shù)據(jù)所顯示的一樣，子宮畸形病例占同期不明原因不孕患者中的5.1%，提示子宮畸形并非導致不孕的重要原因。而從我們的研究中可以看到患者手術(shù)前后的自身對照情況，雖各類子宮畸形在手術(shù)后自然妊娠率均有不同程度的提高，但有/無縱隔兩組并無顯著差別，提示子宮結(jié)構(gòu)的異常在不孕病因中的權(quán)重并不大，在宮腹腔鏡手術(shù)后改善受孕結(jié)局的現(xiàn)象在不合并子宮畸形的患者中也是普遍存在的。

單角子宮和雙角子宮的共同特點是宮腔的容積小，宮頸肌肉結(jié)締組織比例異常，抵抗子宮不協(xié)調(diào)收縮的能力差，故而容易發(fā)生反復流產(chǎn)[16-18]。鑒于單角子宮只有一側(cè)有生育潛能的輸卵管，理論推測受孕的難度應高于雙子宮。從我們的資料來看，雙子宮組的自然妊娠率85.7%確實比單角子宮略高一些，但不具有統(tǒng)計學差異，而兩組的流產(chǎn)率則相對較高。

針對擴大單角子宮的宮腔容積，能否改善受孕結(jié)局，夏恩蘭等[19]曾于2013年報道了3例單角子宮患者，在進行了子宮成形術(shù)后成功妊娠的病例。Xia等[20]于2017年對33例單角子宮行子宮成形術(shù)后的患者的妊娠結(jié)局進行了分析，其中最顯著的結(jié)局是術(shù)后早孕期流產(chǎn)率顯著下降。而僅就14例繼發(fā)不孕患者而言，例數(shù)較少，且沒有對照組，該術(shù)式提高妊娠率的證據(jù)級別是有限的。從我們的資料來看，單角型子宮未經(jīng)擴容手術(shù)的妊娠率似乎也并不低。

就不孕的女性病因而言，世界衛(wèi)生組織(WHO)一項納入8 500對不孕不育夫婦的研究顯示女性不孕因素包含排卵障礙(25%)、子宮內(nèi)膜異位癥(15%)、盆腔粘連(12%)、輸卵管阻塞(11%)、其他輸卵管異常(11%)、高泌乳素血癥(7%)[21]。子宮畸形雖然不是導致不孕的獨立因素，但我們的研究中41.9%的不孕患者除子宮畸形外未發(fā)現(xiàn)其他原因，提示子宮形態(tài)的異常也在不孕中發(fā)揮一定的作用。在合并的其他不孕因素中，子宮內(nèi)膜異位癥最常見，占整體的32.6%。但這些畸形均為非梗阻性子宮畸形，為什么會伴發(fā)增高的EM呢？也許可以從側(cè)面推測此類子宮畸形患者中合并排卵障礙和輸卵管因素的比率較少，故而體現(xiàn)在她們往往受孕不困難，但容易發(fā)生流產(chǎn)的現(xiàn)象。

本研究是關(guān)注于子宮畸形與不孕癥相關(guān)性的少數(shù)文獻之一，既往大量文獻主要關(guān)注于子宮畸形與流產(chǎn)等妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)，直接分析其與不孕相關(guān)的研究甚少。本研究補充了部分相關(guān)信息，提示非梗阻性子宮畸形可能不是導致不孕的重要原因，按照普通的不孕處理策略進行規(guī)范診治，對此類不孕患者的治療結(jié)局應保有樂觀的預期。

目前對于即便是發(fā)病率相對最高的縱隔子宮與不孕的相關(guān)性也還沒有足夠的證據(jù)，期待有前瞻隨機對照研究說明子宮畸形是否增加不孕的風險。本研究是回顧性病例分析，缺乏同樣類型中不干預的對照組，只能試圖說明不同類型的子宮畸形在妊娠結(jié)局上有無差異。而且限于數(shù)量較少，很多數(shù)據(jù)的組間比較都沒有統(tǒng)計學差異，并不意味著真的沒有臨床意義，還需要進一步積累和完善。