呂佳宏，武希潤

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科，山西 太原 030001

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是目前我國最常見的慢性肝病之一，是指除外酒精和其他明確的肝損傷因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝及由其演變的脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感性與其發(fā)病關(guān)系密切[1]。NAFLD的病因較多，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為肥胖、糖尿病、胰島素抵抗、脂代謝紊亂、炎癥等單獨(dú)或共同組成NAFLD的易感因素，是代謝綜合征在肝臟的重要表現(xiàn)[2-3]。臨床上，檢測(cè)血脂的指標(biāo)一般包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)，因不同脂蛋白之間的脂質(zhì)可相互轉(zhuǎn)換，各脂蛋白處于動(dòng)態(tài)代謝平衡中[4]。國內(nèi)外研究表明，NAFLD與血漿脂蛋白異常有關(guān)，特別是TG升高和HDL/TC降低，以及TC與HDL和載脂蛋白B(apolipoprotein B, ApoB)與ApoA-I的比率增加[5]。本研究旨在討論ApoB及HDL/TC與NAFLD的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象自2017年7月至2019年5月收集來自于山西省不同地區(qū)就診于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科的NAFLD患者及體檢中心的健康體檢者。根據(jù)腹部彩超結(jié)果及病史，分為研究組(NAFLD患者)108例和對(duì)照組(無脂肪肝組)111名。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)NAFLD患者均符合中華肝病學(xué)分會(huì)和酒精性肝病學(xué)組所制定的NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。無飲酒史或飲酒折合乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)；除外急性并發(fā)癥、慢性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等可能致NAFLD的疾病；肝活檢組織學(xué)改變符合NAFLD的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)調(diào)查內(nèi)容有缺失或調(diào)查數(shù)據(jù)有明顯錯(cuò)誤，且數(shù)據(jù)無法進(jìn)行更正和核對(duì)者；(2)有精神障礙，嚴(yán)重肝、腎、心功能不全者；(3)有飲酒史或飲酒折合乙醇量≥140 g/周(女性≥70 g/周)者；(4)合并急性并發(fā)癥、慢性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等可能致NAFLD的患者。

1.4 研究內(nèi)容

1.4.1 一般項(xiàng)目：包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、是否合并高血壓、糖尿病、冠心病。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：所有入選研究對(duì)象均于入院當(dāng)日夜間12點(diǎn)后禁飲食，于次日清晨7點(diǎn)經(jīng)肘靜脈采血，采集的血樣送至山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，由中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一進(jìn)行血液生化檢驗(yàn)，包括TC、TG、HDL、LDL、ApoB、尿素氮(urea nitrogen, BUN)、肌酐(creatinine, Cr)、ApoB水平和HDL/TC、血糖(GLU)等，上述指標(biāo)均由我院中心實(shí)驗(yàn)室BeckmanLX20全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較研究組BMI、GLU、TC、TG、LDL、Cr、BUN、糖尿病發(fā)病率、冠心病發(fā)病率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而性別、年齡、身高、體質(zhì)量、HDL、高血壓發(fā)病率兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組間ApoB水平和HDL/TC的比較研究組ApoB水平明顯高于對(duì)照組，而HDL/TC低于對(duì)照組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組間ApoB水平和HDL/TC的比較

2.3 ApoB水平和HDL/TC與NAFLD的Pearson 相關(guān)分析經(jīng)Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，ApoB、HDL/TC是NAFLD的影響因素，ApoB與NAFLD呈正相關(guān)，而HDL/TC與NAFLD呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 ApoB水平和HDL/TC與NAFLD的Pearson相關(guān)分析

2.4 多因素回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡、身高、體質(zhì)量、GLU、HDL、LDL、高血壓、糖尿病與NAFLD不相關(guān)，而ApoB、HDL/TC、TC、TG、BMI、Cr、BUN、冠心病均與NAFLD相關(guān)，其中ApoB相關(guān)系數(shù)最高，在一定程度上表明評(píng)估NAFLD嚴(yán)重程度上ApoB要優(yōu)于其他指標(biāo)，而HDL/TC與NAFLD呈負(fù)相關(guān)，表明該比值越大，NAFLD的形成概率越小(見表4)。

表4 NAFLD多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

NAFLD起病隱匿，發(fā)病緩慢，常無癥狀。少數(shù)患者可有乏力、右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛或上腹脹痛等非特異性癥狀。隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，其患病率呈逐年上升趨勢(shì)，且近年來患病人群呈年輕化趨勢(shì)，已經(jīng)嚴(yán)重危害人類健康，甚至危及人類生命[7]。目前診斷NAFLD包括B超、腹部CT、肝穿刺活組織檢查。B超因其簡單方便、經(jīng)濟(jì)適用，是普查脂肪肝的最常用檢查手段，但其對(duì)輕度脂肪肝患者漏診率較高[8-9]。腹部CT也可用于脂肪肝的檢查，但因其有放射性，不可用于定期隨訪、重復(fù)檢查。肝穿刺活檢是診斷脂肪肝的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查方法，不可作為常規(guī)檢查，往往患者不易接受。因此，在臨床工作中找到合適的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對(duì)早期明確診斷NAFLD及指導(dǎo)治療效果、日后治療效果的隨訪及復(fù)查至關(guān)重要。

肝臟是脂質(zhì)和脂蛋白代謝的重要器官，多種原因引起肝臟損傷時(shí)均可出現(xiàn)脂蛋白的合成及代謝異常，因此測(cè)定血清脂蛋白及相關(guān)指標(biāo)的變化，可明確患者肝臟脂蛋白代謝的情況, 對(duì)明確診斷、制定治療方案及判斷預(yù)后等方面均有重要意義[10]。

ApoB在肝臟中生成，是LDL的含量最多的蛋白質(zhì)，約占LDL-CHOL總蛋白含量的97%，具有調(diào)節(jié)肝臟內(nèi)外細(xì)胞表面LDL受體與血漿LDL之間平衡的作用，對(duì)肝臟合成極低密度脂蛋白(VLDL)有調(diào)節(jié)作用，其與胰島素抵抗、脂代謝紊亂密切相關(guān)[7]。

HDL是在肝臟合成并對(duì)肝臟起保護(hù)作用的膽固醇，其主要作用是逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇，其從肝外組織吸收游離膽固醇后，逐步轉(zhuǎn)化為膽固醇脂，再轉(zhuǎn)化為膽汁酸或直接通過膽汁從腸道排出。血清HDL還可通過抑制LDL的氧化，參與氧化LDL的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，降低氧化LDL引起的損傷，從而有助于降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少脂肪肝的發(fā)生水平[11]，其濃度與肝病病情變化密切相關(guān)，HDL進(jìn)行性降低是病情惡化的表現(xiàn)，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸升高。因而，血清HDL測(cè)定是肝病診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)的理想指標(biāo)[12]。

TC是脂質(zhì)的組成成分之一，是血液中所有脂蛋白所含膽固醇的總和，其中70%為膽固醇酯、30%為游離膽固醇，90%的內(nèi)源性膽固醇由成人肝臟和小腸提供，目前血清TC已經(jīng)成為血脂分析的常規(guī)項(xiàng)目，血脂水平過高是脂肪肝的危險(xiǎn)因素[13]。在NAFLD病理進(jìn)程中，膽固醇、TG等脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)聚集是NAFLD發(fā)生、發(fā)展的前提和必要條件[14-16]。研究表明，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)游離脂質(zhì)負(fù)荷過載，尤其是游離膽固醇、游離脂肪酸等脂質(zhì)成分，則會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞功能失調(diào)和細(xì)胞凋亡等[17-18]。

HDL/TC反映了潛在的抗脂肪肝和致脂肪肝之間的平衡。高水平的血TC使脂質(zhì)不斷沉積于血管壁，同時(shí)低水平的HDL不能及時(shí)從動(dòng)脈內(nèi)膜轉(zhuǎn)運(yùn)出侵入的大量脂質(zhì)，HDL與TC比例失衡時(shí)，肝臟脂質(zhì)代謝負(fù)荷明顯增大，當(dāng)脂質(zhì)平衡超過肝臟代謝時(shí)會(huì)在外周組織及肝臟沉積，最終不斷形成脂肪肝及動(dòng)脈粥樣硬化。在肝臟及血管疾病早期的病理狀態(tài)下，往往單項(xiàng)血脂指標(biāo)濃度還未出現(xiàn)明顯異常時(shí)，各單項(xiàng)血脂指標(biāo)之間的比例可能已發(fā)生了明顯的變化。故HDL/TC較單項(xiàng)血脂更能反映疾病早期變化，判斷NAFLD及動(dòng)脈粥樣硬化的敏感性更高[19-22]。

本研究發(fā)現(xiàn)，ApoB水平在研究組明顯高于對(duì)照組，而HDL/TC低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)兩組間的計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)研究組的糖尿病、冠心病發(fā)病率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高血壓在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)NAFLD進(jìn)行多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、身高、體質(zhì)量、GLU、HDL、LDL、高血壓、糖尿病與NAFLD的形成不相關(guān)，而ApoB、HDL/TC、TC、TG、BMI、Cr、BUN、冠心病均與NAFLD的形成相關(guān)，其中ApoB相關(guān)系數(shù)最高。

綜上所述，ApoB水平和HDL/TC均為NAFLD發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在評(píng)估NAFLD病變時(shí)，ApoB水平要優(yōu)于其他指標(biāo)，在臨床工作中對(duì)NAFLD患者首次進(jìn)行腹部B超確診后，為了解治療效果，往往會(huì)再次復(fù)查患者腹部彩超明確NAFLD病變進(jìn)展情況，但考慮到患者經(jīng)濟(jì)及實(shí)際情況，多次復(fù)查腹部彩超會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，本研究通過研究多項(xiàng)生化指標(biāo)得出相關(guān)性結(jié)果，提示ApoB水平和HDL/TC在評(píng)估NAFLD病變上均有一定的臨床價(jià)值。