王倩 陳偉 陳艾婷 李佳楠 冀飛 楊仕明

1中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部

2國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

3聾病教育部重點實驗室

4聾病防治北京市重點實驗室

CHARGE綜合征的臨床表現(xiàn)由多種疾病組成，其每個字母代表一種疾病的英文名稱首字母，即:眼組織病變(C)、心臟疾病(H)、后鼻孔閉鎖(A)、生長與發(fā)育延遲和/或中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常(R)、生殖系統(tǒng)發(fā)育不良(G),以及耳部異常和/或耳聾(E)[1]。目前，隨著其致病基因CHD7檢測的發(fā)現(xiàn)，大大提高了CHARGE診斷的精準(zhǔn)度[2]。Sanlaville等研究結(jié)果顯示CHARGE綜合征為常染色體顯性遺傳的疾病，三分之二的病例由于CHD7基因突變引起[3]。人工耳蝸植入是治療此種病征的方法之一，但其術(shù)后效果在文獻(xiàn)中存在較大差異[4，5]。本文對兩例語前聾兒童的療效進(jìn)行了報道。

1 臨床資料

1.1 病例1

患者，女性，3歲7個月，因極重度感音神經(jīng)性耳聾入院。該患兒出生后3天、42天兩次聽力篩查均未通過。6個月時于外院行聽力檢查提示雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性耳聾。于2017年10月配戴瑞聲達(dá)超大功率助聽器，2018年1月-9月在語訓(xùn)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)訓(xùn)練?；純喊l(fā)育遲緩，體重偏輕，面容較正常兒童有差異。纖維電子喉鏡示可疑左側(cè)杓狀軟骨及聲帶固定不動，右側(cè)聲帶活動正常，聲門輕度閉合不良。曾于2017年4月行動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)，聲音嘶啞。

聽力學(xué)檢查結(jié)果顯示：（1）聲導(dǎo)抗鼓室圖：雙耳B型；（2）ABR潛伏期：雙耳100dB nHL測試未引出反應(yīng)；（3）ABR閾值：雙耳100dB nHL測試未引出反應(yīng)；（4）40Hz AERP：雙耳120dB nHL測試未引出反應(yīng)；（5）ASSR：左側(cè)500-4000均未引出反應(yīng)。右側(cè)500Hz、1kHz、4kHz最大強(qiáng)度未引出反應(yīng)。（6）DPOAE：雙耳各頻率未引出有意義的DPAOE結(jié)果。內(nèi)聽道MRI顯示雙側(cè)半規(guī)管形態(tài)失常，雙側(cè)耳蝸未達(dá)2周半，提示患者內(nèi)耳畸形。顱腦MRI平掃結(jié)果顯示：雙側(cè)乳突炎，雙側(cè)上頜竇炎?；驁蟾娼Y(jié)果為：患兒攜帶CHD7 c.4890_4891delTA雜合變異，可引起“CHARGE”綜合癥疾病。

該患兒在我院行全麻下右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)，植入體型號為美國HR90K Advantage/HiFocus 1J，處理器型號為和美。術(shù)中監(jiān)測顯示植入體阻抗正常，神經(jīng)反應(yīng)遙測3、4、5、8、15號電極未能引出波形，其余電極均引出反應(yīng)。內(nèi)聽道史式位X光成像結(jié)果顯示人工耳蝸電極均植入耳蝸內(nèi)，見圖1?；純赫{(diào)機(jī)時配合欠佳，對其進(jìn)行客觀ECAP測試，結(jié)合主觀VRA測試結(jié)果設(shè)置電刺激閾值。在患兒開機(jī)后對其進(jìn)行評估，其開機(jī)時MUSS問卷1分；CAP問卷為1級；SIR問卷為0級；LittleEARS為3/35；IT-MAIS問卷為0分。開機(jī)三個月后，再次對患兒進(jìn)行問卷評估，結(jié)果為MUSS問卷3分；CAP為1級；SIR為 1級；LittleEARS為 7/35；IT-MAIS問卷為2分，聆聽效果有一定改善。

圖1 病例1患兒術(shù)后X光片成像Fig.1 X-ray imaging after implantation in case 1

目前患兒采用專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)和家庭康復(fù)相結(jié)合方式康復(fù)。其開機(jī)半年后，患兒每周進(jìn)行兩次康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練。在特殊兒童早期康復(fù)中心行親子課訓(xùn)練，一周兩節(jié)課，一節(jié)課進(jìn)行一個小時。此外，母親每日給孩子在家康復(fù)訓(xùn)練一個小時?？祻?fù)半年后孩子的主動發(fā)音變多，但仍舊是毫無意義的音節(jié)。目前患兒采取雙模式佩戴助聽設(shè)備，對周圍環(huán)境聲，如敲門聲、動物叫聲可察覺、辨識。

1.2 病例2

患兒，女，3歲4個月，因極重度感音神經(jīng)性耳聾入院。出生后多次聽力篩查未通過，其顱面骨多發(fā)畸形，雙側(cè)顳骨內(nèi)耳改變發(fā)育異常。電子喉鏡下鼻咽后壁軟組織增生，部分堵塞后鼻孔。患兒于2017年曾進(jìn)行動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)。

聽力學(xué)檢查結(jié)果為（1）聲導(dǎo)抗鼓室圖左耳As型，右耳C型；（2）ABR閾值：雙耳100dB nHL測試未引出反應(yīng)；（3）40Hz AERP：雙耳120dB nHL測試未引出反應(yīng)；（4）ASSR：雙耳500-4000最大強(qiáng)度均未引出反應(yīng)（5）DPOAE：雙耳各頻率未引出有意義的DPAOE結(jié)果。顳骨CT平掃結(jié)果顯示雙側(cè)內(nèi)耳畸形，雙側(cè)面神經(jīng)鼓室段低位，顱面骨多發(fā)畸形。內(nèi)聽道水成像MRI結(jié)果顯示雙側(cè)耳蝸、半規(guī)管發(fā)育異常，雙側(cè)面、聽神經(jīng)模糊?；驁蟾骘@示患兒攜帶CHD7 c.4890_4891delTA雜合變異，可引起“CHARGE”綜合征疾病。

該患兒在我院行全麻下左側(cè)人工耳蝸植入術(shù)，植入體型號為奧地利Medel公司sonata F24，處理器型號為opus2。術(shù)中監(jiān)測結(jié)果顯示，植入電極7、8號高抗，其余電阻正常。NRI測試未引出反應(yīng)。內(nèi)聽道史式位X光成像結(jié)果顯示人工耳蝸電極均植入耳蝸內(nèi)，見圖2。且患兒調(diào)機(jī)時主觀配合良好，可測出電刺激閾值。開機(jī)兩個月對其進(jìn)行問卷評估，結(jié)果顯示：（1）MUSS問卷得分：3分；（2）CAP 問卷得分：4級；（3）SIR問卷得分：1級；（4）LittleEARS問卷得分：9/35；（5）IT-MAIS問卷得分：11分。

患兒開機(jī)半年后，每周進(jìn)行兩次康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練，一節(jié)課1個小時（為一對一的親子課堂）。回家后家長每天給孩子訓(xùn)練3～4個小時。家長表示開機(jī)后孩子可以準(zhǔn)確辨別方向，在安靜環(huán)境下呼喚其名80-90%可回頭尋找，發(fā)音次數(shù)也比術(shù)前明顯增多，但主要為無意義音節(jié)。

圖2 病例2患兒術(shù)后X光片成像Fig.2 X-ray imaging after implantation in case 2

2 討論

對于患有極重度感音神經(jīng)性耳聾的CHARGE綜合征患者，人工耳蝸植入是主要的治療方式。CHARGE綜合征患者出現(xiàn)耳部畸形時增加了手術(shù)難度。其顳骨可存在多種畸形，包括乙狀竇前位、導(dǎo)靜脈粗大、聽骨鏈畸形、面神經(jīng)畸形或走行異常、以及圓窗龕被遮擋等[6]。Yoon Chan Rah等[7]對13例（17耳）CHARGE綜合征患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示半規(guī)管發(fā)育不全占100%、聽骨異常占100%、前庭發(fā)育不全占88%。其中面神經(jīng)移位達(dá)77%（前、后47%，前24%，下6%）。盡管人工耳蝸植入可為CHARGE綜合征患者的聽力恢復(fù)帶來希望，但術(shù)前仍需對患者植入條件謹(jǐn)慎把關(guān)，分析其畸形程度及術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，并幫助患者家屬了解手術(shù)的難度及建立合理的術(shù)后康復(fù)預(yù)期。

對于患有SNHL的CHARGE綜合征患者，其臨床表現(xiàn)可呈家族遺傳性[2]。對于患者的后代建議孕期進(jìn)行排查，以及在孩子出生后盡快進(jìn)行聽力評估，做到早預(yù)防早診斷。對于該類患者的康復(fù)，建議多學(xué)科間協(xié)作，不斷優(yōu)化治療方案，提高患者的生活質(zhì)量[8]。目前對于此類患兒公認(rèn)的唇腭裂修復(fù)時機(jī)為出生后3個月左右[8]。如其眼部合并白內(nèi)障、屈光不正等影響視力者應(yīng)盡早矯正，以免影響認(rèn)知發(fā)展。多數(shù)CHARGE綜合征患者存在青春期推遲的問題，且成年后身高低于同齡人平均水平。除器官畸形導(dǎo)致的攝食及喂養(yǎng)困難外，部分案例報道患者合并生長激素缺乏。CHARGE綜合征兒童行人工耳蝸術(shù)后除對其進(jìn)行聽覺言語康復(fù)，還需根據(jù)患兒情況進(jìn)行認(rèn)知及運(yùn)動方面的訓(xùn)練[9]。本文報道的兩個病例，表現(xiàn)為內(nèi)耳畸形、面神經(jīng)鼓室段低位，顱面骨多發(fā)畸形、極重度SNHL、生長和發(fā)育遲緩、后鼻孔部分堵塞和先天性心臟?。▌用}導(dǎo)管未閉），均可以診斷為非典型CHARGE。同時兩例病例均發(fā)現(xiàn)了CHD7基因突變，目前國際將CHD7基因突變認(rèn)為是CHARGE綜合征的主要致病基因[10]。但本研究患者未發(fā)現(xiàn)患兒存在生殖系統(tǒng)發(fā)育不良，目前該患兒尚未行相關(guān)方面檢查，建議隨著患者的生長發(fā)育其身體狀態(tài)有待持續(xù)監(jiān)測。