陳 赟

(武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院肛腸科，湖北 武漢 430300)

肛周膿腫是肛腸科的常見急癥，其主要是由肛管直腸軟組織或周圍間隙感染所致[1]。根據(jù)疾病的進展情況與患者的臨床表現(xiàn)，可將其分為4個階段，即未成膿期、成膿期、潰膿期與收口期。根據(jù)膿腫的發(fā)生部位，又可以分為高位膿腫與低位膿腫。其中未成膿期屬于該病的早期發(fā)展階段，此時患者的主要表現(xiàn)為劇烈疼痛、紅腫硬結(jié)及肛周局部腫脹等，但未化膿[2]。目前，對于早期肛周膿腫臨床上通常采用保守治療，通過應(yīng)用抗菌藥物控制患者的疾病進程。但大量臨床數(shù)據(jù)顯示，常規(guī)保守治療雖然能夠起到一定的治療效果，但常療效欠佳，患者易進入成膿期，導(dǎo)致疾病進一步惡化[3]。有研究結(jié)果指出，中醫(yī)輔助治療用于肛周膿腫的效果良好，有效提高了患者的生活質(zhì)量[4]。本研究旨在探討清熱解毒肛癰湯治療早期低位肛周膿腫患者的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

將2017年1月至2019年3月武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院收治的早期低位肛周膿腫患者90例納為本研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)診斷參考《中國慢性便秘診治指南》[5]關(guān)于早期低位肛周膿腫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者經(jīng)超聲檢查結(jié)果證實存在肛周膿腫，且無瘺管、腫塊未化膿。(2)中醫(yī)辨證參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲檢查確診為早期低位肛周膿腫；(2)年齡20～65歲；(3)自愿加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)藥物過敏的患者；(2)合并其他肛腸類疾病者；(3)有肛周膿腫疾病史者；(4)合并嚴(yán)重的心肝腎系統(tǒng)性疾病的患者。按照就診先后順序制作隨機數(shù)字表，將患者分為對照組和觀察組，每組45例。對照組患者中，男性26例，女性19例；年齡20～63歲，平均(38.48±10.63)歲；病程2～7 d，平均(3.18±0.97) d。觀察組患者中，男性28例，女性17例；年齡20～65歲，平均(39.67±11.13)歲；病程1～6 d，平均(3.22±0.94) d。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)保守治療，甲硝唑片(規(guī)格：0.2 g)口服給藥，1次0.2 g，1日3次；鹽酸左氧氟沙星膠囊[規(guī)格：0.1 g(以C18H20FN3O4計)]口服給藥，1次0.2 g，1日3次。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用自擬清熱解毒肛癰湯進行治療，藥物組方：金銀花、白芍各20 g，蘆根、瓜蔞、紫花地丁、蒲公英及連翹各15 g，浙貝母、陳皮、當(dāng)歸、赤芍、路路通及川芎各12 g，白芷6 g，炙甘草6 g；加清水煎煮，取400 ml水煎液早晚分服，1日1劑。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效。(2)癥狀體征評分：記錄兩組患者在治療前后的各項癥狀體征變化情況，根據(jù)患者的肛門疼痛情況進行計分，無痛、輕度疼痛、中度疼痛及重度疼痛分別記為0、2、4及6分；患者全身癥狀、腫塊大小及腫塊質(zhì)地根據(jù)患者的實際情況計分，無、輕度、中度及重度分別記為0～3分[7]。(3)創(chuàng)面愈合情況：記錄兩組患者在治療前后的創(chuàng)面長度、創(chuàng)面深度與創(chuàng)面愈合時間。(4)血漿內(nèi)毒素測定：治療前后抽取患者靜脈血1.5 ml，離心(1 000 r/min，15 min)，取血漿液在-35 ℃條件下保存。采用偶氮基質(zhì)顯色鱟試驗進行定量檢測，試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司(貨號：JKSK-1813)，嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行各項操作。(5)細(xì)胞因子檢測：治療前后，于清晨空腹采集患者靜脈血5 ml，通過酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清白細(xì)胞介素17(IL-17)、白細(xì)胞介素10(IL-10)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)水平；試劑盒均購自上海恒斐生物科技有限公司(IL-17貨號：K101554P；TNF-α貨號：130-110-100；IL-10貨號：K003274P；TGF-β貨號：130-095-066)，嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行各項操作。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，對患者的臨床療效進行評定。患者癥狀體征均完全消失，炎癥因子恢復(fù)至正常水平記為治愈；患者各項癥狀體征顯著改善記為顯效；患者各項癥狀體征有所好轉(zhuǎn)記為有效；患者癥狀體征無明顯改變或患者疾病進入成膿期記為無效?？傆行?(治愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率為93.33%(42/45)，明顯高于對照組的84.44%(38/45)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 兩組患者治療前后癥狀體征評分比較

治療后，兩組患者各項癥狀體征評分較治療前明顯降低，且觀察組較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀體征評分比較分)Tab 2 Comparison of symptom and sign scores between two groups before and after treatment scores)

2.3 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較

治療后，觀察組患者創(chuàng)面長度明顯短于對照組，創(chuàng)面深度明顯淺于對照組，創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較Tab 3 Comparison of wound healing between two

2.4 兩組患者治療前后血漿內(nèi)毒素水平比較

治療前，觀察組、對照組患者血漿內(nèi)毒素水平分別為(0.35±0.09)、(0.36±0.08) EU/ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.557，P=0.579)；治療后，兩組患者血漿內(nèi)毒素水平明顯降低，觀察組、對照組患者血漿內(nèi)毒素水平分別為(0.10±0.08)、(0.16±0.12) EU/ml，組間比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.791，P=0.006)。

2.5 兩組患者治療前后細(xì)胞因子水平比較

治療后，兩組患者Th17類細(xì)胞因子水平較治療前明顯降低，Treg類細(xì)胞因子水平較治療前明顯升高；觀察組患者IL-17、TNF-α水平較對照組明顯降低，IL-10、TGF-β水平較對照組明顯升高，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后細(xì)胞因子水平比較Tab 4 Comparison of cytokine levels between two groups before and after μg/ml)

3 討論

肛周膿腫主要是由金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及大腸桿菌等病原菌侵染導(dǎo)致的[8]。甲硝唑主要應(yīng)用于厭氧菌感染的治療，其能夠阻礙細(xì)菌DNA的合成過程，從而抑制細(xì)菌的生長過程，并誘導(dǎo)其發(fā)生凋亡[9]。左氧氟沙星可以抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，阻礙其復(fù)制過程，從而起到抗菌效果。左氧氟沙星對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及真菌等均表現(xiàn)出較好的抑菌效果。甲硝唑聯(lián)合左氧氟沙星可以增強對病原菌的抑菌效果，提高臨床療效。但許多臨床研究結(jié)果表明，保守治療肛周膿腫的療效并不理想[10]。其原因可能為，雖然抗菌藥物治療可以有效抑制病原菌的生長繁殖過程，但并不能有效控制患者機體內(nèi)毒素與細(xì)胞因子水平，患者體內(nèi)存在大量內(nèi)毒素與Th17/Treg失衡均會導(dǎo)致病情進一步惡化[11]。故在給予患者抗菌治療的同時降低機體內(nèi)毒素水平、糾正Th17/Treg平衡狀態(tài)，才是改善患者預(yù)后、提高臨床療效的關(guān)鍵所在。

肛周膿腫在中醫(yī)學(xué)中屬于“肛癰”的范疇，其病機在于患者飲食不節(jié)、外感六淫，燥熱內(nèi)盛、濕熱蘊結(jié)[12]。中醫(yī)學(xué)將肛周膿腫分為初期、釀膿期與潰膿期，其中初期為火毒蘊結(jié)?；颊邭庋郎⒔?jīng)絡(luò)阻隔，主要癥狀表現(xiàn)包括肛周紅腫、疼痛難忍，并多伴隨高熱、惡寒等癥狀，需治以清熱解毒、消癰散結(jié)之方。本研究采用自擬清熱解毒肛癰湯，其中金銀花有清熱解毒、涼散風(fēng)熱之效；配以紫花地丁、蒲公英和連翹可以強化其清熱解毒之效。但單治以清熱解毒之方，患者仍腫結(jié)難消，故需以陳皮、路路通、川芎、赤芍和當(dāng)歸行消腫止痛、活血通絡(luò)之效。肛癰初期，外邪存于肌膚腠理之間，氣機阻滯則積液成痰，需治以白芷通滯散結(jié)，瓜蔞、浙貝母清熱化痰；再以白芍緩急止痛，蘆根養(yǎng)陰生津；以甘草調(diào)和諸藥，共奏清熱解毒、消腫軟堅之效。炎癥反應(yīng)是肛周膿腫的主要特征，促炎因子IL-17、TNF-α與抗炎因子IL-10、TGF-β對疾病的進展具有重要作用。IL-17是一種炎癥介質(zhì)，當(dāng)機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時，其水平會快速升高；TNF-α則可以促進炎癥因子的合成與釋放過程，加重機體的炎癥反應(yīng)。IL-10與TGF-β則主要參與抑制炎癥介質(zhì)的合成與釋放過程，阻礙炎癥反應(yīng)的進一步擴大[13-14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果指出，金銀花具有良好的抗炎功效，并能夠加強機體的免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)；且其對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等致病菌均表現(xiàn)出較好的抗菌效果[15]。連翹能夠發(fā)揮良好抗炎作用，抑制TNF-α等炎癥因子的合成過程。紫花地丁對多種病原菌均有較好的抑菌效果，且能夠清除機體內(nèi)過多的自由基，降低各種炎癥介質(zhì)的含量。川芎具有清熱解毒之效，還能鎮(zhèn)靜止痛。當(dāng)歸可以抗炎鎮(zhèn)痛，并增強機體的免疫功能[16]。浙貝母具有良好的鎮(zhèn)痛效果；白芷則能夠有效地抑制多種病原菌的侵染作用[17]。可見清熱解毒肛癰湯具有較好的抑菌解毒、消腫散結(jié)之效，可以有效地改善患者機體內(nèi)的Th17/Treg平衡，減輕機體的炎癥反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者治療后各項癥狀體征評分明顯優(yōu)于對照組，說明相對于常規(guī)保守治療，加用清熱解毒肛癰湯可以有效緩解患者的疼痛癥狀，改善患者的疾病預(yù)后。張生東等[18]的研究結(jié)果指出，公英解毒熏洗劑聯(lián)合甲硝唑紗條用于低位肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合可以明顯縮短患者創(chuàng)面愈合時間，促進患者疾病康復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在治療2周后創(chuàng)面長度明顯短于對照組，創(chuàng)面深度明顯淺于對照組，且創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與張生東等[18]的研究結(jié)果相似。說明相對于常規(guī)藥物治療，聯(lián)合應(yīng)用中藥治療可以在抑制病原菌生長繁殖的基礎(chǔ)上促進患者的疾病康復(fù)，這可能與中藥可以參與調(diào)節(jié)機體的炎癥反應(yīng)，提高機體免疫功能有關(guān)。李乾元等[19]的研究結(jié)果指出，采用自擬中藥湯劑對早期低位肛周膿腫患者進行治療，觀察組患者TNF-α、PGE2及hs-CRP水平明顯低于對照組，IL-10水平明顯高于對照組，提示中藥治療可以顯著改善患者細(xì)胞因子水平，改善患者機體炎癥反應(yīng)，從而改善治療效果。本研究結(jié)果表明，治療后，兩組患者Th17類細(xì)胞因子水平與治療前相比明顯降低，Treg類細(xì)胞因子水平與治療前相比明顯升高；觀察組患者IL-17、TNF-α水平明顯低于對照組，IL-10、TGF-β水平明顯高于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明采用清熱解毒肛癰湯治療可以顯著改善患者的免疫功能，降低機體炎癥反應(yīng)，糾正Th17/Treg轉(zhuǎn)化平衡。觀察組患者治療后血漿內(nèi)毒素水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在抗菌治療與免疫改善、炎癥反應(yīng)控制等綜合影響下，觀察組患者的治療效果明顯優(yōu)于對照組，可見清熱解毒肛癰湯治療早期低位肛周膿腫的療效顯著。

綜上所述，清熱解毒肛癰湯能夠有效改善早期低位肛周膿腫患者的癥狀體征，促進創(chuàng)面愈合，降低血漿內(nèi)毒素水平，調(diào)節(jié)Th17/Treg轉(zhuǎn)化平衡，療效顯著。