霍秀穎，李同舟，王 洋，譚 玲

(北京醫(yī)院藥學(xué)部，國家老年醫(yī)學(xué)中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，藥物臨床風(fēng)險與個體化應(yīng)用評價北京市重點實驗室，北京 100730)

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范，藥品說明書中的適應(yīng)證、藥理作用、用法及用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方[1]。然而，在實際工作中常出現(xiàn)處方不規(guī)范的行為，開展處方點評工作可以發(fā)現(xiàn)并分析不合理用藥問題，以保障醫(yī)療安全，促進臨床合理用藥。帕累托圖是將出現(xiàn)的質(zhì)量問題和質(zhì)量改進項目按重要程度依次排列而采用的一種圖表，是按照發(fā)生頻率大小順序繪制的直方圖，表示有多少結(jié)果是由已確認類型或范疇的原因所造成。本研究運用帕累托圖分析法，對北京某醫(yī)院門診不合理處方進行分析，確定造成處方不合理的主要因素，從而有針對性地進行干預(yù)，提高合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按1%的比例抽取2019年該院門診處方，共18 206張。先由美康臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)V4軟件進行系統(tǒng)審核，再由2名藥師依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的有關(guān)規(guī)定，嚴格參照藥品說明書、臨床指南及臨床用藥須知等資料，對處方逐一點評，共計1 358張不合理處方。

1.2 方法

通過軟件生成不合理處方存在問題統(tǒng)計表，將各類型問題處方數(shù)降序排列，計算出構(gòu)成比及累計構(gòu)成比。依據(jù)帕累托圖分類原則，累計構(gòu)成比在50%～80%區(qū)間的項目，為主要因素；累計構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間的項目，為次要因素；累計構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間的項目，為一般因素。

1.3 帕累托圖的繪制

以不合理處方存在問題類型代碼為橫坐標(biāo)，以不合理處方數(shù)為縱坐標(biāo)做直方圖；以不合理處方存在問題類型代碼為橫坐標(biāo)，以累計構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線圖；以橫坐標(biāo)為基準，將直方圖與折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖。

2 結(jié)果

2.1 1 358張門診不合理處方類型分布

該院不合理處方存在的主要問題為適應(yīng)證不適宜和處方超量，上述2種問題處方占不合理處方數(shù)的比例>70%，另外，用法、用量不適宜和重復(fù)用藥問題也不容忽視，見表1。

表1 1 358張門診不合理處方類型分布Tab 1 Distribution of types of 1 358 irrational outpatient prescriptions

2.2 帕累托圖分析

帕累托圖分析結(jié)果顯示，適應(yīng)證不適宜和門診處方超量的累計構(gòu)成比為77.76%，在50%～80%區(qū)間，為主要因素；用法用量不適宜和重復(fù)用藥的累計構(gòu)成比為89.91%，在80%～90%區(qū)間，為次要因素；未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，遴選藥品不適宜，無正當(dāng)理由超說明書用藥，藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量及單位等書寫不規(guī)范或不清楚，藥品劑型或給藥途徑不適宜、無適應(yīng)證用藥以及有配伍禁忌或者不良相互作用的累計構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間，為一般因素，見圖1。

圖1 1 358張門診不合理處方的帕累托圖分析Fig 1 Pareto chart analysis on 1 358 irrational outpatient prescriptions

3 討論

3.1 不合理處方典型案例分析

3.1.1 適應(yīng)證不適宜：此類問題在該院不合理處方中最為普遍，占比高達46.76%，主要表現(xiàn)為處方開具藥品的適應(yīng)證、功能主治、作用及用途等與臨床診斷或病情不符。例如，(1)某65歲男性患者，就診于心血管內(nèi)科門診，診斷為“膽結(jié)石”，處方開具熊膽膠囊。熊膽膠囊具有清熱、平肝、明目的功效，用于驚風(fēng)抽搐、咽喉腫痛；而熊去氧膽酸膠囊可用于膽結(jié)石，故推測心內(nèi)科醫(yī)師將消化科常用藥熊去氧膽酸膠囊誤開為熊膽膠囊，導(dǎo)致藥品適應(yīng)證與臨床診斷不相關(guān)。(2)某81歲女性患者，就診于神經(jīng)內(nèi)科，診斷為“色盲”，處方開具艾司唑侖片。分析原因可能為醫(yī)師書寫診斷時鍵盤輸入“SM”，應(yīng)選擇“失眠”，誤選成“色盲”，導(dǎo)致開出的藥品適應(yīng)證不適宜。(3)醫(yī)師為診斷為“便秘”的患者開具吉法酯片，該藥的藥品說明書適應(yīng)證為胃及十二指腸潰瘍，沒有治療“便秘”的適應(yīng)證。

3.1.2 處方超量：依據(jù)《處方管理辦法》第十九條規(guī)定，門診處方一般不得超過7 d用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但應(yīng)注明理由。對于醫(yī)療保險的患者，處方用量可通過系統(tǒng)攔截；對于公費、自費患者，處方超量現(xiàn)象較普遍。例如，診斷為“上呼吸道感染”，處方開具鹽酸莫西沙星片10盒，處方量30 d，該藥的療程一般不超過14 d，正確數(shù)量應(yīng)限制在5盒以內(nèi)。

3.1.3 用法、用量不適宜：主要表現(xiàn)為給藥劑量、給藥頻次錯誤。例如，(1)某71歲男性患者，診斷為“冠心病，糖尿病”，處方同時開具硫酸氫氯吡格雷片和瑞格列奈片(2 mg，1日3次)。瑞格列奈的主要代謝酶為CYP2C8，而氯吡格雷為CYP2C8的抑制劑，氯吡格雷可使瑞格列奈的暴露量顯著增加，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。如聯(lián)合應(yīng)用不可避免，瑞格列奈的日劑量不應(yīng)超過4 mg[2]。該處方中，瑞格列奈的日劑量達6 mg。(2)處方開具左甲狀腺素鈉片1日3次，正確給藥頻次為1日1次。

3.1.4 重復(fù)用藥：(1)某87歲男性患者，診斷為“皮炎”，處方同時開具鹽酸西替利嗪片和鹽酸左西替利嗪分散片。鹽酸左西替利嗪為鹽酸西替利嗪的左旋異構(gòu)體，兩藥同時開具屬重復(fù)用藥。(2)某86歲男性患者，診斷為“缺血性腦血管病”，處方同時開具腦血康膠囊和脈血康膠囊。兩者的藥物組成完全相同，屬重復(fù)用藥。

3.1.5 遴選藥品不適宜：(1)某13歲女性患者，診斷為“月經(jīng)不調(diào)”，處方開具戊酸雌二醇片和地屈孕酮片。戊酸雌二醇片不應(yīng)用于兒童和青少年。地屈孕酮片在12～18歲青少年中的安全性和有效性證據(jù)不充分。(2)某57歲女性患者，診斷為“雄激素性脫發(fā)”，處方開具非那雄胺片(1 mg)及米諾地爾酊(5%)。上述2種藥品的藥品說明書中明確注明僅限男性使用。另外，米諾地爾酊一般男性推薦使用5%的濃度，女性推薦2%的濃度[3]。

3.1.6 有配伍禁忌或者不良相互作用：某59歲女性患者，診斷為“血脂異常，真菌感染”，處方同時開具辛伐他汀片和伊曲康唑膠囊。伊曲康唑可抑制經(jīng)CYP3A4介導(dǎo)的辛伐他汀的代謝，使其血藥濃度升高，可能出現(xiàn)不良反應(yīng)(包括肌病和橫紋肌溶解綜合征)，故禁忌聯(lián)合應(yīng)用。盡管有文獻報道，將辛伐他汀作為伊曲康唑的增效劑治療甲真菌病，臨床痊愈率和真菌學(xué)痊愈率均高于伊曲康唑單藥治療，且甲生長速度明顯快于伊曲康唑單藥治療，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)[4]。但考慮到兩藥聯(lián)合應(yīng)用引起橫紋肌溶解綜合征的風(fēng)險較大，故建議避免聯(lián)合應(yīng)用[5-7]?？蛇x擇不依賴于CYP3A4代謝的普伐他汀、氟伐他汀等替代辛伐他汀。

3.2 帕累托圖分析

帕累托原理能夠識別少數(shù)但對事物起決定作用的因素，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院藥學(xué)管理工作中[8]。例如，用于識別、傳遞和解決藥物治療相關(guān)風(fēng)險[9]。將帕累托圖用于不合理處方分析工作中，直觀易懂，可尋找出影響處方合理率的“關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)”的關(guān)系[10]。

我國醫(yī)院不合理用藥情況相當(dāng)嚴重，不合理用藥發(fā)生率約12%～32%[11]。其中，處方差錯是導(dǎo)致不合理用藥的主要原因之一[12]。本研究分析結(jié)果表明，適應(yīng)證不適宜和處方超量是構(gòu)成該院處方不合理的主要因素，與之前的處方點評結(jié)果一致[13]。近年來處方合理率未得到改善，與藥師、醫(yī)師和醫(yī)院都有很大關(guān)系。(1)藥師方面。在患者取藥前應(yīng)對處方進行適宜性審核，因該院尚未開展處方前置審核工作，這一重任便落到調(diào)劑藥師肩上，發(fā)藥高峰期時，藥師沒有足夠的時間和精力對處方進行逐一審核而出現(xiàn)漏審[14]；部分不合理處方，調(diào)劑藥師沒有及時發(fā)現(xiàn)并反饋給醫(yī)師，存在較大安全隱患[15]；有時盡管調(diào)劑藥師發(fā)現(xiàn)不合理問題，但考慮到需要請患者找醫(yī)師修改處方或者重新開具處方，涉及到退費問題，為患者增添很多麻煩，易產(chǎn)生糾紛，也不便再干預(yù)。針對以上問題，藥師應(yīng)加強與醫(yī)院信息部門的聯(lián)系，通過HIS系統(tǒng)管控的提升，從開具處方的源頭自動提示或攔截不合理處方[16]。臨床藥師應(yīng)利用專業(yè)優(yōu)勢，將合理用藥知識滲透到日常工作中。藥師應(yīng)與醫(yī)師建立團隊合作模式，藥師定期歸納、匯總處方存在的問題，反饋給醫(yī)師，及時溝通、傳遞藥品使用方面的信息，分享最新最權(quán)威的合理用藥指南、建議等，盡量避免相同的問題反復(fù)出現(xiàn)[17]。(2)醫(yī)師方面。不合理處方的發(fā)生常見于跨科開藥，?？漆t(yī)師對非本專業(yè)的藥品知識相對匱乏[18]。另外，還有相當(dāng)比例為診斷錄入錯誤，有研究結(jié)果顯示，診斷錄入錯誤占事前干預(yù)處方的比例可達1.14%[12]。這可能歸因于門診醫(yī)師工作量大，對所開具處方缺少二次審核校正過程[19]；還有個別醫(yī)師不夠認真負責(zé)?？赏ㄟ^在醫(yī)師工作站安裝合理用藥軟件，供醫(yī)師主動查詢；也可在醫(yī)師開錯用法、用量、給藥途徑等時彈出提示框，供醫(yī)師參考；或者由藥師將藥品的給藥途徑、給藥頻次維護至HIS系統(tǒng)中，當(dāng)醫(yī)師開具藥品后自動顯示給藥途徑、給藥頻次，以減少因工作疏忽造成的處方差錯。(3)醫(yī)院方面。應(yīng)改善就診環(huán)境、優(yōu)化診療流程，為醫(yī)師創(chuàng)造一個良好的工作環(huán)境，減少因混亂無序造成的疏忽、差錯。在藥品供應(yīng)上，應(yīng)盡量滿足臨床需求。例如，上述遴選藥品不適宜的案例中，因該院沒有2%濃度的米諾地爾，醫(yī)師選用5%濃度的米諾地爾也是無奈之舉。但是，藥品規(guī)格不合理，一方面可能會影響療效，或加重經(jīng)濟負擔(dān)，另一方面也不方便患者使用，影響用藥依從性[20]。此外，院方應(yīng)協(xié)助藥學(xué)部門積極推進處方前置審核工作，從源頭上對不合理處方進行有效干預(yù)，最大限度減少不合理處方的產(chǎn)生[18]。