黃雅凌

摘 ?要：本文旨在分析前置胎盤(pán)的孕期處理相關(guān)研究，了解前置胎盤(pán)對(duì)不同孕期孕婦的危害。前置胎盤(pán)孕婦存在無(wú)出血癥狀、正在活躍出血狀態(tài)、出血停止后狀態(tài)、前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入狀態(tài)這四種狀態(tài)，在不同的狀態(tài)中，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)孕婦采取不同的處理方式。對(duì)不同孕期前置胎盤(pán)孕婦采取相應(yīng)的處理方法，可最大限度的保證孕婦的生命安全，對(duì)母嬰平安具有重要意義。

關(guān)鍵詞：前置胎盤(pán);不同孕期;處理方法;研究進(jìn)展;綜述

正常來(lái)說(shuō)，孕婦的胎盤(pán)都附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁，前置胎盤(pán)是指孕婦的胎盤(pán)附著于子宮下段或覆蓋在宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部位。前置胎盤(pán)會(huì)引起孕婦妊娠晚期出血，有相關(guān)研究報(bào)道：國(guó)外發(fā)生前置胎盤(pán)的幾率比國(guó)內(nèi)低，國(guó)內(nèi)的發(fā)生率約為0.24～1.50%，其中合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率約為1～5%;國(guó)外的發(fā)生率則約為0.40～0.50%，且前置胎盤(pán)的發(fā)生率會(huì)隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而上升[1]。引發(fā)前置胎盤(pán)的高危因素較多，其中包括抽煙、高齡、剖宮產(chǎn)史、多產(chǎn)等，隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，前置胎盤(pán)的發(fā)生率也逐年上升，針對(duì)前置胎盤(pán)孕婦的處理方法，應(yīng)該要根據(jù)孕婦表現(xiàn)出不同狀態(tài)采取針對(duì)性的處理方法，本文主要研究前置胎盤(pán)的孕期處理綜述。

一、針對(duì)無(wú)出血癥狀孕婦的處理方法

當(dāng)孕婦妊娠不低于16周時(shí)，經(jīng)B超檢查顯示孕婦的胎盤(pán)邊緣距離宮頸內(nèi)口小于2厘米，但并不覆蓋宮頸內(nèi)口，此時(shí)就被稱之為胎盤(pán)前置狀態(tài);孕28周以后，胎盤(pán)位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤(pán)。按胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為完全性前置胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)、邊緣前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)四類。完全性前置胎盤(pán)或稱中央性前置胎盤(pán)，胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。部分性前置胎盤(pán)即胎盤(pán)組織覆蓋部分宮頸內(nèi)口。邊緣性前置胎盤(pán)即胎盤(pán)附著于子宮下段，下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口。 低置胎盤(pán)即胎盤(pán)附于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口<2cm。在孕婦妊娠36周時(shí)再次行B超檢查胎盤(pán)位置非常重要，建議以臨床處理前的最后一次檢查來(lái)確定其分類，以確定最佳的分娩方式和時(shí)機(jī)。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院會(huì)建議孕婦在孕20周之后盡量避免性行為以及體力勞動(dòng)，孕晚期則要禁止體力勞動(dòng);如果在這一階段孕婦發(fā)生引導(dǎo)流血或?qū)m縮情況，則應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生要做好緊急剖宮產(chǎn)以及嚴(yán)重出血的準(zhǔn)備工作。目前針對(duì)分娩前住院是否對(duì)門(mén)診隨訪治療有益處這一問(wèn)題答案尚不明確，但有相關(guān)研究表明[2]：前置胎盤(pán)孕婦在孕期沒(méi)有出現(xiàn)出血癥狀時(shí)需要進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)的幾率較低，孕婦在沒(méi)有出現(xiàn)陰道流血癥狀，或者至剖宮產(chǎn)期之前均可選擇在門(mén)診隨訪。

二、正在活躍出血狀態(tài)孕婦的處理方法

針對(duì)正在活躍出血狀態(tài)的前置胎盤(pán)孕婦的處理方法，需要結(jié)合孕婦的實(shí)際情況進(jìn)行處理，如孕婦的前置胎盤(pán)類型、孕周期、胎兒的實(shí)際狀況等。對(duì)于這一階段下孕婦的期待治療目的是在保證母嬰安全的前提下盡可能的延長(zhǎng)孕婦的孕周數(shù)，從而提升胎兒的存活率。期待治療一般比較適用于孕34周以內(nèi)、胎兒體重不超過(guò)2kg且存活、陰道流血量不多、情況良好的孕婦，但是如果孕婦出現(xiàn)陰道流血量較多，則應(yīng)該要根據(jù)孕婦的實(shí)際情況決定是否采用期待治療[3]。前置胎盤(pán)活動(dòng)性出血屬于產(chǎn)科一個(gè)潛在急診，針對(duì)這類孕婦，應(yīng)該要提供母嬰監(jiān)護(hù)，其治療原則為糾正貧血、止血、預(yù)防感染等，必要情況下還需終止妊娠。

（一）一般處理

一般處理包括監(jiān)測(cè)母嬰心電、血氧供應(yīng)、產(chǎn)婦心率、血壓、出血量、尿量以及胎心率;為孕婦進(jìn)行補(bǔ)液，保證孕婦的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及足夠的尿量;監(jiān)測(cè)孕婦的血紅蛋白，根據(jù)孕婦的實(shí)際情況決定是否給予孕婦補(bǔ)鐵藥物或輸血;監(jiān)測(cè)孕婦的凝血功能;預(yù)防血栓，由于前置胎盤(pán)孕婦需要盡量避免體力勞動(dòng)，在出血階段孕婦臥床時(shí)間較長(zhǎng)，血栓的發(fā)生幾率上升，應(yīng)該要囑孕婦盡量選擇穿彈力襪，適當(dāng)在床上活動(dòng)，根據(jù)孕婦的實(shí)際情況可選擇每日給予孕婦25mg阿司匹林口服，預(yù)防血栓[4]。

（二）抑制宮縮

對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦可適當(dāng)給予產(chǎn)婦抑制宮縮劑，盡可能的延長(zhǎng)妊娠。抑制宮縮劑的類型主要有以下幾種：

1、硫酸鎂：硫酸鎂的應(yīng)用范圍較為廣泛，且價(jià)格低廉，將硫酸鎂應(yīng)用于正在活躍出血的前置胎盤(pán)孕婦當(dāng)中，孕婦可能會(huì)發(fā)生頭暈、嗜睡、潮紅、視物模糊等不良反應(yīng)。有相關(guān)報(bào)道指出：給予正在活躍出血期的前置胎盤(pán)孕婦低劑量硫酸鎂可保護(hù)胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)，降低孕23周～32周早產(chǎn)新生兒腦癱發(fā)生率，這一治療方式已經(jīng)被ACOG（美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)）推薦[5]。但是由于在治療過(guò)程中使用的治療劑量與中毒劑量比較接近，因此在用藥時(shí)應(yīng)該要嚴(yán)格掌握用藥的劑量和時(shí)間，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)孕婦用藥后的情況，避免發(fā)生意外威脅到母嬰安全[6]。

2、β腎上腺素能受體激動(dòng)劑：這一藥物是目前應(yīng)用范圍最廣的宮縮抑制劑，其作用機(jī)制是能夠與子宮肌細(xì)胞膜外表面的β腎上腺素能受體相結(jié)合，降低細(xì)胞內(nèi)的自由鈣離子濃度，從而達(dá)到宮縮的效果[7]。臨床較為常用的β腎上腺素能受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇、特布他林以及利托君等，雖然這類藥物的應(yīng)用效果比較明顯，但是由于β腎上腺素能受體在多個(gè)器官當(dāng)中均存在，因此在使用這一藥物時(shí)可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，如低血壓、惡心、心動(dòng)過(guò)速、暈厥等，甚至?xí)l(fā)生肺水腫、DVT、心力衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)。相關(guān)研究表明[8]：將β腎上腺素能受體激動(dòng)劑應(yīng)用于正在活躍出血狀態(tài)的前置胎盤(pán)孕婦當(dāng)中，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為4%，美國(guó)已經(jīng)不再將其列為推薦藥物，而我國(guó)對(duì)于β腎上腺素能受體激動(dòng)劑這一藥物的使用較為廣泛。

3、鈣離子通道阻滯劑：這一藥物的應(yīng)用的抑制宮縮效果良好，目前最常見(jiàn)的藥物就是硝苯地平，臨床有大量的研究報(bào)告顯示[9]：應(yīng)用硝苯地平的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于應(yīng)用β腎上腺素能受體激動(dòng)劑的不良反應(yīng)發(fā)生率。硝苯地平在歐美國(guó)家屬于早產(chǎn)一線治療藥物，但是在我國(guó)的應(yīng)用并不普遍。

4、阿托西班：是一種縮宮素的類似物，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)子宮平滑肌細(xì)胞膜上的縮宮素受體，抑制由縮宮素所誘發(fā)的子宮收縮，其抗早產(chǎn)的效果與利托君相似。但其副作用輕微，無(wú)明確禁忌證。早產(chǎn)時(shí)，使用推薦劑量的阿托西班可抑制子宮收縮，使子宮安靜。給予本品后子宮很快發(fā)生松弛，10分鐘內(nèi)子宮收縮顯著降低，并維持子宮安靜狀態(tài)（≤4次收縮/小時(shí)，達(dá)12小時(shí)）。

5、前列腺素合成酶抑制劑：這一藥物的作用通常是通過(guò)降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度從而達(dá)到子宮收縮的作用，目前較為常見(jiàn)的藥物為吲哚美辛。應(yīng)用吲哚美辛較為常見(jiàn)的不良反應(yīng)為直腸炎與胃腸道刺激癥狀，通常為短程應(yīng)用[10]。

（三）促進(jìn)胎肺成熟

如果孕婦孕周小于35周，則可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟。通常是利用倍他米松或地塞米松行肌內(nèi)注射。有相關(guān)研究認(rèn)為[11]：地塞米松結(jié)構(gòu)當(dāng)中存在亞硫酸鹽成分，這一成分具有神經(jīng)毒性，可能或?qū)υ绠a(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成一定的影響，因此相比起來(lái)，倍他米松是更加理想的促進(jìn)胎肺成熟藥物。

（四）終止妊娠

滿足以下指征的正在活躍出血的前置胎盤(pán)孕婦，應(yīng)該給予終止妊娠治療：第一是孕周不低于36周，經(jīng)胎兒成熟度檢查確定胎兒肺成熟者;第二是孕婦反復(fù)大量陰道流血甚至休克者;第三是孕周低于36周，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫情況者;第四是胎死宮中者[12]。

三、出血停止后孕婦處理方法

由于前置胎盤(pán)孕婦的反復(fù)出血頻率和出血嚴(yán)重程度無(wú)法預(yù)測(cè)，因此臨床一般建議產(chǎn)婦一旦出現(xiàn)出血癥狀即刻就醫(yī)，入院接受治療直到分娩[13]。當(dāng)孕婦符合以下情況時(shí)，孕婦可選擇門(mén)診隨診：第一是孕婦有成年人24小時(shí)陪伴，且充分了解門(mén)診隨診可能出現(xiàn)的各種危險(xiǎn);第二是出血停止超過(guò)48小時(shí)，且不存在其他妊娠并發(fā)癥，能夠在20min返回醫(yī)院;第三是孕婦的依從性較高，能夠遵醫(yī)囑保證充足的休息時(shí)間。在以上條件的基礎(chǔ)上，孕婦還需要做到每日吸氧、預(yù)防血栓形成以及左側(cè)臥位休息等措施[14]。

四、前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入孕婦的處理方法

（一）保守治療

保守治療包括期待治療、藥物治療以及雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。期待治療是指針對(duì)無(wú)法完全剝離胎盤(pán)的情況，可將胎盤(pán)留在宮腔內(nèi)[15];當(dāng)胎兒娩出之后子宮收縮，胎盤(pán)將會(huì)失去血液供應(yīng)，從而逐漸分解、吸收、脫落;經(jīng)超聲檢查提示殘存胎盤(pán)與子宮肌壁間出現(xiàn)間隙時(shí)，可以對(duì)孕婦應(yīng)用鉗夾術(shù)清除殘存胎盤(pán)。在期待治療期間，需要給予孕婦對(duì)應(yīng)的抗感染治療[16]。藥物治療通常是應(yīng)用甲氨蝶呤促進(jìn)胎盤(pán)組織的吸收，同時(shí)也有相關(guān)學(xué)者選擇應(yīng)用米非司酮，但是其劑量與療程并無(wú)規(guī)范。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞會(huì)造成胎盤(pán)組織逐漸與子宮壁分離，可以在栓塞之前通過(guò)關(guān)注甲氨蝶呤提升局部組織的藥物濃度;栓塞之后則要密切觀察孕婦胎盤(pán)吸收情況，并做好抗感染的對(duì)癥治療，如果栓塞后12周胎盤(pán)還未排出或被吸收，可以行手術(shù)治療[17]。

（二）手術(shù)治療

手術(shù)治療包括清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)以及子宮切除術(shù)[18]。在清宮術(shù)之前需要做好充足的手術(shù)準(zhǔn)備，做好腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)的準(zhǔn)備，備好相應(yīng)的血液;如果在孕婦手術(shù)過(guò)程中發(fā)生子宮穿孔情況，但胎盤(pán)已經(jīng)清除干凈且出血量不大時(shí)，可以行腹腔鏡下子宮縫合修補(bǔ)術(shù);如果孕婦的出血量較大時(shí)，則需要行開(kāi)腹子宮縫合修補(bǔ)術(shù)[19]。針對(duì)胎盤(pán)植入處肌層較厚，應(yīng)用清宮術(shù)無(wú)法完全清除胎盤(pán)組織的情況下，可以選擇宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)中需要密切觀察孕婦是否存在子宮損傷;如果清宮術(shù)與宮腔鏡下電切術(shù)均無(wú)法將胎盤(pán)殘留組織清除干凈，則可以切開(kāi)胎盤(pán)附著處子宮漿膜層，將胎盤(pán)組織清除之后再縫合子宮。如果胎盤(pán)植入面積大、子宮收縮能力差、短時(shí)間內(nèi)出血量大、胎盤(pán)穿透等情況時(shí)可行子宮切除術(shù)，或者在孕婦經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出胎兒后不剝離胎盤(pán)，直接行子宮切除術(shù)[20]。

結(jié)束語(yǔ)：

綜上所述，前置胎盤(pán)是妊娠期較為常見(jiàn)的胎盤(pán)異常之一，可出現(xiàn)陰道大量流血或不規(guī)則出血癥狀。針對(duì)不同孕期的前置胎盤(pán)孕婦應(yīng)當(dāng)要選擇不同的處理方法，在選擇處理方法時(shí)，需要結(jié)合孕婦與胎兒的實(shí)際情況，在保證母嬰安全的前提下盡量延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，通過(guò)醫(yī)療干預(yù)保障妊娠能夠順利進(jìn)行。

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