趙紅雨 綜述 梁 巍

(河北省人民醫(yī)院胃腸外科，石家莊 050000)

近年來(lái)，食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)發(fā)病率明顯上升[1，2]，SiewertⅠ型AEG位置較高，為胸外科手術(shù)范圍。SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的手術(shù)策略目前尚未達(dá)成共識(shí)，根據(jù)腫瘤范圍手術(shù)方式分為近端胃切除術(shù)及全胃切除術(shù)[3]。腹腔鏡輔助治療SiewertⅡ、Ⅲ型AEG因微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在胃癌手術(shù)中應(yīng)用逐漸增多[4]。全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)亦在各腔鏡中心開(kāi)展[5]，腹腔鏡輔助下根治AEG切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍與開(kāi)腹原則相同，但消化道重建方法及吻合方式與開(kāi)腹相對(duì)比，技巧性要求更高，尤其是食管殘胃吻合及食管空腸吻合難度較大，限制SiewertⅡ、Ⅲ型AEG微創(chuàng)治療的推廣。本文對(duì)SiewertⅡ、Ⅲ型AEG腹腔鏡輔助下消化道重建方式及吻合方法進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)，為臨床醫(yī)師消化道重建的選擇提供幫助。

1 近端胃切除消化道重建方式

根據(jù)日本第4 版胃癌診療指南，近端胃切除適用于術(shù)前分期為T1N0，且能保留一半以上殘胃的患者[3]。我國(guó)《食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國(guó)專家共識(shí)(2018 年版)》建議對(duì)腫瘤直徑≤4 cm行近端胃大部切除術(shù)，未明確需考慮cT分期[6]。近端胃切除主要推薦消化道重建方式為食管殘胃吻合法、間置空腸法及雙通道法[3]，各種方式見(jiàn)表1和圖1[7]。

表1 近端胃切除術(shù)后消化道重建方式比較

1.1 食管殘胃吻合法

食管殘胃吻合因在腹腔鏡下操作便捷，在臨床上被廣泛應(yīng)用。Masuzawa等[8]研究對(duì)比49例食管殘胃吻合、122例全胃切除術(shù)后Roux-en-Y吻合及32例近端胃切除術(shù)后間置空腸吻合治療近端胃癌，手術(shù)時(shí)間分別為(185±48)、(230±43)、(225±41)min，提示食管殘胃吻合可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后胃鏡及術(shù)后造影檢查均較方便。由于近端胃切除術(shù)后食管殘胃直接吻合切斷迷走神經(jīng)、切除食管括約肌及His角等抗反流結(jié)構(gòu)，食管反流率可達(dá)40.7%(11/27)[9]和 30.5%(11/36)[10]，吻合口狹窄率較高的問(wèn)題也較為突出。國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者提出針對(duì)上述問(wèn)題的解決方法。Zhang等[11]比較54例食管殘胃前壁端側(cè)吻合、45例食管殘胃后壁端側(cè)吻合及50例食管殘胃端端吻合，結(jié)果顯示食管殘胃前壁端側(cè)吻合組術(shù)后6、24個(gè)月在體質(zhì)量恢復(fù)、控制反流等方面均優(yōu)于其他2組， 所以目前推薦采用食管-殘胃前壁端側(cè)吻合。

殘胃較小時(shí)會(huì)增加吻合口張力，導(dǎo)致胃食管反流、吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]，所以食管殘胃吻合法適用于距食管胃結(jié)合處2 cm以內(nèi)的癌，切除后剩余殘胃應(yīng)>2/3。由于胃食管反流及狹窄問(wèn)題較為突出，食管殘胃吻合更多應(yīng)用在老年或者器官功能不全等手術(shù)耐力差的高風(fēng)險(xiǎn)病人，術(shù)后配合使用抑酸藥物和內(nèi)鏡下擴(kuò)張解決上述問(wèn)題。對(duì)于預(yù)計(jì)生存時(shí)間較長(zhǎng)的患者，建議行改良食管胃吻合法、間置空腸法或雙通道法以提高生存質(zhì)量。

1.2 食管管狀胃吻合法

Shiraishi等[12]首次提出應(yīng)用管狀胃代替殘胃的方法，降低胃泌素及胃酸分泌，且吻合口張力降低，可以有效減輕反流。Chen等[13]回顧性對(duì)比41例傳統(tǒng)食管殘胃吻合術(shù)與35例食管管狀胃吻合術(shù)，管狀胃代替殘胃燒心反酸癥狀由34.1%(14/41)降為14.1%(5/35)，反流性食管炎發(fā)生率由22%(9/41)降為5.7%(2/35)，此方法在腔鏡下借助直線切割吻合器也很容易實(shí)現(xiàn)[14]，但殘胃血供受損以及術(shù)后吻合口易出血等問(wèn)題突出[15]。

食管管狀胃吻合法適用于殘胃較大的病例，修剪后管狀胃長(zhǎng)度應(yīng)>20 cm，且大彎側(cè)血供保留充分，殘胃較小、術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘胃血供較差的病例不適用于本法，管狀胃可提到更高位置，更適合食管切緣較高的患者。此方法操作簡(jiǎn)單，胃食管反流癥狀發(fā)生率低，吻合口張力較食管殘胃吻合小，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可選擇性開(kāi)展。

1.3 間置空腸法

間置空腸法可以有效減輕反流。Tokunaga等[10]回顧性分析76例胃癌近端胃切除術(shù)，其中食管殘胃吻合36例，間置空腸40例，術(shù)后胃鏡平均隨訪時(shí)間18個(gè)月，食管殘胃吻合與間置空腸胃食管反流發(fā)生率分別為 30.6%(11/36)、5%(2/40)(P<0.005)，手術(shù)時(shí)間分別為 (195.8±8.2)、(256.5±10.2) min(P<0.005)。間置空腸相對(duì)于食管殘胃直接吻合胃食管反流率減低，但因操作復(fù)雜、吻合口多、有可能出現(xiàn)食物排空延遲而導(dǎo)致上腹不適及呃逆等癥狀，限制進(jìn)一步推廣[9]。

間置空腸法適用于手術(shù)耐力高、預(yù)計(jì)生存時(shí)間長(zhǎng)的患者，但由于操作難度大、食物潴留風(fēng)險(xiǎn)較高，優(yōu)勢(shì)小于雙通道法。

1.4 雙通道法

Aikou等[16]首先提出雙通道法，實(shí)質(zhì)為改良的間置空腸法，一部分食物通過(guò)十二指腸，可以和胃液、膽汁及胰液等充分混合，消化功能及術(shù)后維生素B12吸收好，并且排空效果佳[17～19]。Xiao等[18]納入55例SiewertⅡ、Ⅲ型AEG近端胃切除術(shù)進(jìn)行回顧性研究，比較18例雙通道與37例Roux-en-Y，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)顯著性，前者術(shù)后排氣、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間較短，術(shù)后胃食管反流控制效果好，雙通道組無(wú)一例診斷為反流性食管炎。雙通道法相對(duì)于間置空腸降低手術(shù)難度，是目前近端胃切除比較理想的操作方式，全腹腔鏡下操作也可以實(shí)現(xiàn)。

雙通道法對(duì)于殘胃體積無(wú)硬性要求，剩余殘胃1/2～2/3者亦可使用此法。相對(duì)于間置空腸，存在2個(gè)通道，食物瘀滯及術(shù)后胃癱風(fēng)險(xiǎn)降低。雙通道法由于保留部分殘胃組織，相對(duì)于全胃切除單次進(jìn)食量增加，減少進(jìn)食次數(shù)，術(shù)后血糖可控性強(qiáng)，更適合糖耐量異常的患者。目前，腹腔鏡下食管殘胃吻合法仍有其優(yōu)勢(shì)，有條件的腔鏡中心可以開(kāi)展其他相對(duì)復(fù)雜的重建方式，尤其是雙通道法，既有利于排空食物，又使食物與消化液充分混合，優(yōu)勢(shì)較大。

2 全胃切除消化道重建方式

迄今為止，全胃切除術(shù)重建方式有70余種，根據(jù)食物是否通過(guò)十二指腸及是否重建儲(chǔ)袋分為不經(jīng)十二指腸不做儲(chǔ)袋、不經(jīng)十二指腸做儲(chǔ)袋、經(jīng)十二指腸不做儲(chǔ)袋、經(jīng)十二指腸做儲(chǔ)袋4種方式。第4 版日本胃癌指南推薦Roux-en-Y法、雙通道法和間置空腸法[3]，重建方式示意圖見(jiàn)圖2[20]。目前，多采用此3種方法及其演變形式。

圖1 近端胃切除術(shù)后消化道重建方式[7] A.食管殘胃吻合法； B.間置空腸法；C.雙通道法圖2 全胃切除術(shù)后消化道重建方式[20] A.Roux-en-Y法;B.雙通道法;C.間置空腸法

2.1 Roux-en-Y法

腹腔鏡輔助下多采用Roux-en-Y法，因相對(duì)其他2種方式操作簡(jiǎn)單，吻合后食物通過(guò)好并且能保持較好的體質(zhì)量，Roux-en-Y法是目前全胃切除術(shù)后最常用吻合方式[21]。Masuzawa等[8]對(duì)比49例食管殘胃吻合、122例全胃切除術(shù)后Roux-en-Y吻合和32例近端胃切除術(shù)后間置空腸吻合，長(zhǎng)期隨訪顯示3組術(shù)后3年體重?fù)p失無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ito 等[22]提出在Roux-en-Y法的空腸與空腸吻合處建立一儲(chǔ)袋方法，前瞻性對(duì)比51例傳統(tǒng)Roux-en-Y法與49例Roux-en-Y+儲(chǔ)袋，結(jié)果顯示Roux-en-Y+儲(chǔ)袋在控制術(shù)后惡心嘔吐與反流方面有一定優(yōu)勢(shì)。

Roux-en-Y法對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多的老年患者，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，反流性食管炎控制較好。由于食物不經(jīng)過(guò)十二指腸，此法可能影響消化吸收，術(shù)后滯留綜合征及傾倒綜合征出現(xiàn)幾率較高，對(duì)于預(yù)后生存時(shí)間長(zhǎng)的患者建議探索并發(fā)癥更低的重建方法。

2.2 雙通道法

雙通道法相對(duì)于Roux-en-Y多一次十二指腸殘端與空腸端側(cè)吻合，食物可以通過(guò)十二指腸與消化液充分混合，有一定食物儲(chǔ)備功能，且食物通過(guò)良好，與近端胃切除術(shù)重建推薦吻合方法相同，是一種比較理想的重建形式[23]。Aleksandar等[24]回顧性分析51例Roux-en-Y與59例雙通道全胃切除術(shù)治療胃癌，Roux-en-Y與雙通道術(shù)后12個(gè)月BMI減低分別為4.09 ±1.11與2.85 ±1.27(P<0.001)，雖然目前Roux-en-Y仍是主流吻合方式，雙通道法因食物通過(guò)十二指腸及儲(chǔ)袋的優(yōu)勢(shì)正在被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所接受。

雙通道法術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，狹窄可能性較低，食物可通過(guò)十二指腸通路，Roux-en-Y滯留綜合征幾率減少，目前應(yīng)用逐漸增多，更加適用于預(yù)后較好、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者。

2.3 間置空腸法

間置空腸法目前多應(yīng)用于開(kāi)腹胃癌根治術(shù)中。高少科等[25]將15例間置空腸與20例Roux-en-Y治療胃癌進(jìn)行前瞻性比較，間置空腸組與Roux-en-Y組術(shù)后空腸反流率分別為20%(3/15)、60%(12/20)(P=0.037)，2組傾倒綜合征發(fā)生率分別為6.7%(1/15)、45%(9/20)(P=0.022)，在防止反流與傾倒綜合征方面前者明顯優(yōu)于后者。由于間置空腸法吻合口較多，易出現(xiàn)狹窄，需游離一段20～40 cm小腸，腹腔鏡下完成困難，目前在腹腔鏡胃癌手術(shù)中應(yīng)用較少。

間置空腸段代償性擴(kuò)張，使之有一定食物儲(chǔ)存功能，在降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生方面效果明顯。與雙通道法類似，間置空腸法術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)佳，更適用于預(yù)后較好患者。但相對(duì)于雙通道法，間置空腸只有一條通路，術(shù)后出現(xiàn)食物潴留幾率較大。

3 吻合方法

腹腔鏡輔助AEG吻合口的多少根據(jù)消化道重建方式而定。目前，主流吻合包括圓形吻合和線型吻合，吻合方法又分為全腹腔鏡下吻合法和小切口輔助吻合法，難點(diǎn)是食管胃吻合或食管空腸吻合。AEG上緣切線較高，離斷消化道后食管回縮入胸腔，切緣陰性與否決定根治效果，所以必須保證足夠高的食管切緣，據(jù)此，許多吻合方式先后被提出，主流吻合方式優(yōu)缺點(diǎn)見(jiàn)表2。

表2 AEG吻合方式比較

3.1 小切口輔助

對(duì)于SiewertⅡ型AEG，腫瘤上緣往往較高，需要的吻合平面也較高。目前，主流吻合方式仍是小切口輔助下的圓形吻合器吻合，這種吻合方式手的觸覺(jué)對(duì)于腫瘤上緣判斷更為準(zhǔn)確，難點(diǎn)在于操作空間小，釘砧頭置入及荷包縫合過(guò)程完成困難，導(dǎo)致吻合平面較低。

3.2 OrVil法

為克服傳統(tǒng)吻合方法的局限性，Jeong等[26]首次報(bào)道16例胃癌全胃切除后應(yīng)用OrVil法，將釘砧頭從口腔置入，從而實(shí)現(xiàn)全腹腔鏡吻合及保證較高的吻合平面，平均手術(shù)時(shí)間192 min，平均術(shù)中出血為272 ml，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。龔帥等[27]回顧性分析腹腔鏡下全胃切除術(shù)治療45例近端胃癌(OrVil法組20例，小切口輔助組25例)，OrVil法組與小切口輔助組食管空腸吻合時(shí)間分別為 (28±4)、(39±5) min(P<0.01)，此法特別適用于肥胖患者。魏秋亞等[28]回顧性分析56例BMI≥28.0的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG肥胖患者行全胃切除+Roux-en-Y吻合，其中28例行OrVil食管空腸吻合，28例行開(kāi)腹輔助食管空腸吻合， OrVil組消化道重建時(shí)間明顯短于開(kāi)腹組[(48.6±6.9) min vs. (55.7±5.6) min，P=0.000 ]，食管空腸吻合時(shí)間明顯短于開(kāi)腹組[(12.5±2.5) min vs. (20.4±3.3) min，P=0.000]，且OrVil組相較于開(kāi)腹組具有腹部切口小、鎮(zhèn)痛時(shí)間短及胃腸道功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是口腔內(nèi)的細(xì)菌可能隨釘砧頭污染吻合口及不可見(jiàn)的食管損傷[26，29]，且釘砧頭不能過(guò)大，吻合后有吻合口狹窄的可能。Tokuhara等[30]報(bào)道24例胃癌全胃切除術(shù)后行Roux-en-Y法消化道重建，采用OrVil法完成食管空腸吻合，術(shù)后吻合口狹窄率為8.3 %(2/24)。手術(shù)費(fèi)用較高同樣限制其發(fā)展。

3.3 反穿刺法

反穿刺法同樣簡(jiǎn)化了荷包縫合這一過(guò)程。黃曉旭等[31]報(bào)道反穿刺法相對(duì)于小切口輔助吻合法釘砧頭放置時(shí)間短[(11.5±2.6) min vs. (13.1±3.2) min，P=0.038]，與小切口組相比，反穿刺組切除食管平均長(zhǎng)度為4.6 cm，較小切口輔助組2.9 cm長(zhǎng)。反穿刺法費(fèi)用較OrVil低，但吻合面較OrVil低，不能保證和OrVil相同的安全切緣[32]。

3.4 全腹腔鏡下線型吻合

全腹腔鏡下線型吻合同樣具有優(yōu)勢(shì)，吻合平面較圓形吻合器低，術(shù)后狹窄率低，更適用于吻合平面要求低的AEG，尤其Siewert Ⅲ型AEG。 Okabe等[33]報(bào)道FETE以及后續(xù)改良的食管空腸順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合(Overlap)[34]，優(yōu)勢(shì)為操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不用考慮食管空腸直徑太小不能順利置入吻合器，術(shù)后吻合口狹窄率較低。Jang等[35]報(bào)道42例Overlap吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)間(228.3±42.5) min，均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后6～8個(gè)月胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄情況。Overlap相對(duì)FETE空腸系膜張力低，操作空間較大，吻合平面較高，是目前全腹腔鏡下消化道重建的主流吻合方式。

對(duì)于AEG腔鏡治療，小切口輔助下圓形吻合器仍有其存在價(jià)值，腫瘤距食管上緣高時(shí)可考慮應(yīng)用OrVil，可以保證切緣陰性，對(duì)于Siewert Ⅲ型等切緣較低的AEG，Overlap尤其在全腹腔鏡治療AEG優(yōu)勢(shì)較大，應(yīng)用前景廣闊。

4 小結(jié)

腹腔鏡輔助治療SiewertⅡ、Ⅲ型AEG在國(guó)內(nèi)大型三甲醫(yī)院目前成為主流術(shù)式，甚至全腹腔鏡下治療AEG越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。許多消化道重建方式及吻合方法先后被提出，但仍然沒(méi)有一種被大家廣泛接受的方案，同樣缺乏高級(jí)別文獻(xiàn)論證各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，這既需要醫(yī)生及研究者繼續(xù)深入研究，也需要器械進(jìn)步，不能只拘泥于現(xiàn)行的術(shù)式，要開(kāi)闊視野，不同行業(yè)交叉，共同合作，才能驗(yàn)證甚至創(chuàng)新重建及吻合方法。