聶曉奇 郭宇宏 程剛 賈祿

深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈異常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)于下肢靜脈，血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），二者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。深靜脈血栓引起的肺動脈栓塞和血栓后綜合征（PTS）是臨床危重癥，不僅嚴重影響患者生活質量甚至可致死亡。靜脈血淤滯和血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的主要病因［1］，腦出血患者由于長期臥床或肢體運動障礙而使下肢靜脈回流不暢、血液淤滯，同時病程中出現(xiàn)的肺部感染、消化道出血或水電解質紊亂等并發(fā)癥，以及自身應激反應性血液高凝狀態(tài)，使其成為血栓栓塞性疾病的高危人群。目前對于深靜脈血栓尚無有效的預防方法，有研究顯示，神經肌肉電刺激術（NMES）具有增加下肢靜脈血流速度的作用，可預防下肢深靜脈血栓形成［2］。本研究擬對山西省人民醫(yī)院神經外科近年采用神經肌肉電刺激術治療的自發(fā)性腦出血患者的臨床資料進行回顧分析，以探討神經肌肉電刺激術預防自發(fā)性腦出血患者住院期間下肢深靜脈血栓的有效性和安全性。

對象與方法

一、臨床資料

1．納入標準（1）自發(fā)性腦出血診斷參照《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》［3］。（2）頭部CT或MRI提示腦出血且位于基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干（高血壓腦出血）或腦葉（淀粉樣腦血管病）等典型部位。（3）有明確的高血壓病史（高血壓腦出血）。（4）發(fā)病至入院時間＜24 h。

2．排除標準（1）CTA、MRA、MRV或DSA提示缺血性腦血管病、顱內動脈瘤或顱內動-靜脈畸形。（2）超早期（＜72 h）或晚期MRI增強掃描證實存在顱內腫瘤。（3）入院時已有腦疝形成且無法糾正的休克。（4）合并其他臟器嚴重損傷。（5）存在凝血功能障礙和血液系統(tǒng)疾病。

3．一般資料選擇2019年1月至2020年1月在我院神經外科住院治療的自發(fā)性腦出血患者共計76例，男性44例，女性32例；年齡32～80歲，平均（58．59±12．12）歲；病 程4～24 h，平 均（16．37±4．47）h。出血部分分別位于基底節(jié)區(qū)（32例占42．11%）、丘 腦（16例 占21．05%）、腦 干（9例 占11．84%）、腦室（7例占9．21%）、小腦（7例占9．21%）或腦葉（5例占6．58%）。采用隨機數(shù)字表法分為下肢深靜脈血栓標準預防組（對照組，38例）和標準預防聯(lián)合神經肌肉電刺激術組（NMES組，38例），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05，表1），均衡可比。

表1 NMES組與對照組患者一般資料的比較Table 1.Comparison of clinical characteristics between NMES group and control group

二、研究方法

1．腦出血的治療與管理兩組患者的臨床治療由同一主管組醫(yī)師完成，以《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》［3］為指導原則，分別施行以下治療：（1）根據(jù)出血部位和血腫量決定是否手術以降低顱內壓，幕上血腫量＞30 ml、幕下＞10 ml，中線結構移位＞5 mm，同時合并腦積水的患者，采取血腫清除引流術和（或）腦室外引流術。（2）收縮壓控制在140～160 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa），急性期靜脈滴注烏拉地爾或尼卡地平，病情穩(wěn)定后改為口服硝苯地平或依那普利。（3）根據(jù)血糖水平口服二甲雙胍、阿卡波糖或靜脈注射胰島素。（4）出血灶位于額顳葉皮質的患者為癲高危群體，入院后可靜脈滴注或口服丙戊酸鈉以預防癲發(fā)作。（5）預防下肢深靜脈血栓形成。（6）定期翻身防止局部受壓，預防褥瘡。（7）通過翻身、拍背、霧化等方式促進痰液引流，必要時建立人工呼吸道保持呼吸道通暢，預防肺部感染。（8）治療過程中避免應用糖皮質激素，盡早施行腸內營養(yǎng)治療，高?；颊呖伸o脈滴注奧美拉唑以預防消化道出血。（9）通過控溫毯及抗感染治療達到控制體溫的目的。（10）神經保護和早期腸內營養(yǎng)等全身支持治療。

2．下肢深靜脈血栓的預防（1）常規(guī)治療：兩組患者入院后即進行預防下肢深靜脈血栓的健康宣教；并在治療腦出血過程中施行雙下肢氣壓泵治療，工作壓力為10～20 kPa，對耐受良好者可選擇較高空氣波壓強，工作時間60 min/次×6次/d，同時輔助肢體被動訓練。發(fā)病后48 h復查CT或MRI，若未發(fā)現(xiàn)新的出血灶且病情穩(wěn)定可予以預防劑量的低分子量肝素［40 AXalU/（kg·次）×2次/d］，不推薦使用止血藥，避免應用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）等影響凝血功能的藥物。（2）神經肌肉電刺激術：NMES組患者在常規(guī)治療的基礎上，入院后即行神經肌肉電刺激術（GEKO神經肌肉電刺激儀，英國Firstkind公司），啟動刺激強度1級，常規(guī)2～3級，以肌肉收縮為調整標準，每次持續(xù)2 h×2～3次/d，7 d為一療程，治療過程中若發(fā)生下肢深靜脈血栓則暫停治療。

3．觀察指標（1）下肢靜脈超聲檢查：分別于入院后1和7 d行雙下肢靜脈超聲（LOGIQ E9彩色多普勒超聲工作站，美國GE公司）檢查，探頭頻率為10 MHz；但血漿D-二聚體水平升高者則需及時檢查。深靜脈血栓診斷標準為病變部位深靜脈管腔增寬，管腔內被實質性低回聲充滿或占據(jù)部分血管腔，加壓后管腔不塌陷；血栓呈片狀或不規(guī)則型，部分血栓呈“泥沙”樣堆積或“水草”樣漂浮，血管腔完全閉塞時病變部位無彩色血流信號；部分血管腔堵塞時在血栓邊緣或中間可見呈散在點狀或較細的血流信號，部分患者僅于加壓遠端肢體后方見點狀血流信號［4-6］。（2）血漿D-二聚體測定：分別于入院當日和入院后3 d測定血漿D-二聚體水平（正常參考值為0～250μg/L）。（3）不良反應評價：記錄神經肌肉電刺激治療過程中出現(xiàn)的皮膚損害或炎癥反應等不良事件。（4）預后評價：發(fā)病后3個月采用Glasgow預后分級（GOS）評價神經功能，5級，恢復良好，盡管有輕度缺陷，但可恢復正常生活；4級，輕殘，可獨立生活，且可在保護下工作；3級，重殘，意識清醒，但日常生活需他人照料；2級，植物狀態(tài)生存，僅保留最小反應（如隨著睡眠-覺醒周期睜閉眼）；1級，死亡。

4．統(tǒng)計分析方法采用SPSS 25．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；入院當日和入院后3 d血漿D-二聚體水平的比較采用前后測量設計的方差分析。以P≤0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

表2 NMES組與對照組患者治療前后血漿D-二聚體水平的比較（±s，μg/L）Table 2.Comparison of plasma D-dimer between NMES group and control group before and after treatment(±s,μg/L)

表2 NMES組與對照組患者治療前后血漿D-二聚體水平的比較（±s，μg/L）Table 2.Comparison of plasma D-dimer between NMES group and control group before and after treatment(±s,μg/L)

NMES，neuromuscular electrical stimulation，神經肌肉電刺激術

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表3 NMES組與對照組患者治療前后血漿D-二聚體水平前后測量設計的方差分析表Table 3.ANOVA for pre-and post-measurement design of plasma D-dimer between NMES group and control group before and after treatment

結 果

入院7 d時，兩組患者均未發(fā)生肺血栓栓塞癥，下肢深靜脈血栓發(fā)生率分別為對照組44．74%（17/38）和NMES組18．42%（7/38），組間差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=6．090，P=0．014）。入院后3 d，兩組患者血漿D-二聚體水平均高于與入院當日（P=0．000），而兩組比較，NMES組高于與對照組（P=0．000；表2，3）。治療期間，NMES組無一例患者發(fā)生皮膚損害或炎癥反應等不良事件。發(fā)病后3個月，對照組GOS分級1～5級、平均（2．55±1．13）級，NMES組GOS分級1～5級、平均（3．42±1．28）級，組間差異具有統(tǒng)計學意義（t=3．124，P=0．000）。

討 論

神經重癥患者常因病情嚴重、長期臥床和（或）接受血腫清除術等原因而致血流緩慢，從而誘發(fā)血栓栓塞事件［7］。腦出血患者并發(fā)深靜脈血栓目前尚無有效治療方法，停止抗凝藥物可能增加肺栓塞等血栓栓塞事件的風險［8］，而抗凝藥物可增加腦出血復發(fā)的風險［9］，與自發(fā)性腦出血相比，抗凝治療相關腦出血更為嚴重、病死率更高。

孫雪娟和童孜蓉［10］對260例創(chuàng)傷性顱內出血患者的臨床資料進行回顧分析，其中60例并發(fā)下肢深靜脈血栓，發(fā)生率高達23．08%。下肢深靜脈血栓的預防方法主要包括抗凝藥和機械預防，對于無血腫擴大且無凝血功能障礙的患者，建議入院48小時內皮下注射預防劑量的普通肝素或低分子量肝素以預防靜脈血栓栓塞癥［11］。靜脈血流緩慢在血栓的形成過程中發(fā)揮重要作用，通過機械預防方法減少靜脈血淤滯，可有效減少靜脈血栓栓塞癥和肺動脈栓塞的發(fā)生風險［12］。機械預防方法包括抗血栓梯度壓力帶（GCS）、間歇充氣壓縮泵（IPC）、神經肌肉電刺激術，但由于局部皮膚不適感、過熱、發(fā)紅、充氣墊護腕下出汗或潛在的腓總神經麻痹等而致患者依從性較差［13］，且預防和治療效果亦不盡如人意。王雪［14］采用抗凝藥和肢體氣壓泵治療23例高血壓腦出血并發(fā)下肢靜脈血栓形成患者，僅2例（8．70%）痊愈。

本研究對照組患者入院后接受低分子量肝素抗凝聯(lián)合雙下肢氣壓泵的標準預防治療，而NMES組在此基礎上增加神經肌肉電刺激術，通過刺激腓總神經引發(fā)腿部肌群規(guī)律性收縮，并產生有節(jié)奏的足背屈活動，進而使下肢血管擴張，促進下肢深淺靜脈系統(tǒng)血液回流、提高血流速度和血流量，從而改善靜脈血淤滯狀況［15］；與此同時，通過促進血液循環(huán)，加速創(chuàng)傷組織的新陳代謝，防止血液凝結物聚集，減少下肢靜脈內膜血小板的反應性粘附、降低血液高凝狀態(tài)［16-17］。結果顯示，NMES組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為18．42%（7/38），顯著低于對照組的44．74%（17/38）。

血漿D-二聚體是反映機體血液高凝狀態(tài)或纖溶系統(tǒng)的生物學標志物。血漿D-二聚體水平正常者較少發(fā)生下肢深靜脈血栓［18］，但該項指標的特異性較低，一旦機體纖溶功能亢進、血栓形成時，D-二聚體水平即隨之升高。有研究顯示，血漿D-二聚體水平聯(lián)合Wells評分有助于下肢深靜脈血栓的診斷與管理［19］。孫雪娟和童孜蓉［10］的Logistics回歸分析顯示，病情嚴重（OR=1．45，95%CI：1．03～3．47；P=0．001）、術后離床活動延遲（OR=1．18，95%CI：1．02～2．37；P=0．021）和血清D-二聚體水平升高（OR=1．24，95%CI：1．13～2．35；P=0．020）是顱內出血并發(fā)下肢深靜脈血栓的危險因素。王雪［14］認為，合并下肢靜脈血栓的高血壓腦出血患者發(fā)生血栓時，其血漿D-二聚體水平顯著高于入院時。本研究對兩組患者入院當日和入院后3天的血漿D-二聚體水平進行比較，結果顯示：入院后3天兩組患者血漿D-二聚體水平均高于入院當日，且NMES組高于對照組；治療期間NMES組無一例發(fā)生皮膚損害和炎癥反應等不良事件。自發(fā)性腦出血患者住院期間并發(fā)下肢深靜脈血栓的概率較高、治愈率較低，而且可由于康復訓練延遲而影響患者預后。本研究NMES組患者在發(fā)病后3個月時，神經功能預后優(yōu)于對照組，可能與神經肌肉電刺激術促進康復治療進程有關。有研究提示，神經重癥患者經神經肌肉電刺激術治療后肌力明顯改善［20］。

綜上所述，自發(fā)性腦出血患者在預防深靜脈血栓標準方法的基礎上增加神經肌肉電刺激術，操作簡便、安全，具有促進下肢深靜脈血流速度、降低深靜脈血栓發(fā)生率的作用，值得在臨床推廣應用。本研究樣本量較小且僅為單中心試驗數(shù)據(jù)，尚待進一步擴大樣本量進行多中心隨機對照臨床試驗加以驗證。

利益沖突無