[摘要]目的：探討掌骨嫁接結(jié)合軟組織重建術(shù)在Wassel Ⅵ型復(fù)拇畸形整復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：以2014年1月-2018年12月筆者醫(yī)院收治的20例（20拇）Wassel Ⅵ型復(fù)拇畸形患兒為研究對(duì)象，均施掌骨嫁接結(jié)合軟組織重建術(shù)，術(shù)后至少隨訪12個(gè)月。采用體格檢查、X線及日本手外科協(xié)會(huì)（Japanese Society for Surgery of the Hand，JSSH）評(píng)分表對(duì)患兒重建拇指的外觀、功能及穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：20例患兒術(shù)后均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間15～42（32.16±8.33）個(gè)月，截骨端均在術(shù)后6周得到理想愈合;掌骨長(zhǎng)度占健側(cè)的比例為（90.54±2.13）%，2例患兒出現(xiàn)10°的指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直功能受限，2例患兒出現(xiàn)17°的掌指關(guān)節(jié)橈偏;末次隨訪時(shí)的JSSH評(píng)分為（20.08±0.40）分，優(yōu)15例，良5例，優(yōu)良率為100%。結(jié)論：掌骨嫁接結(jié)合軟組織重建術(shù)在Wassel Ⅵ型復(fù)拇畸形整復(fù)中具有理想的手術(shù)效果，可以作為該類復(fù)拇畸形的術(shù)式選擇。

[關(guān)鍵詞]復(fù)拇畸形;Wassel Ⅵ型;掌骨嫁接;軟組織重建;畸形修復(fù);整形外科

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）08-0075-02

Application of Metacarpal Grafting Combined with Soft Tissue Reconstruction in the Treatment of Wassel Type Ⅵ Thumb Duplication

HUANG Chui-ming

（Department of Pediatric Surgery，Hainan People's Hospital，Haikou 570311，Hainan，China）

Abstract： Objective? To discuss the application effect of metacarpal grafting combined with soft tissue reconstruction in the treatment of Wassel type Ⅵ thumb duplication. Methods? A total of 20 children （20 thumbs） with Wassel type Ⅵ thumb duplication who were taken as research objects in our hospital from January 2014 to December 2018. All the children were carried out metacarpal grafting combined with soft tissue reconstruction. The children were followed up for at least 12 months. Physical examination， X-ray and the Japanese Society for Surgery of the Hand （JSSH） scores were used to evaluate the appearance， function and stability of the reconstructed thumbs. Results? All the 20 children were completely followed up for 15-42 （32.16±8.33） months after surgery， and the osteotomy ends were healed well 6 weeks after surgery. The ratio of metacarpal bone length to the healthy side was （90.54±2.13）%. Two children had 10? of limited active extension of the interphalangeal. Two children had 17? of radial deviation of the metacarpophalangeal. At the last follow-up， the JSSH scores were （20.08±0.40） scores， with 15 excellent cases and 5 good cases， with an excellent and good rate of 100%. Conclusion? Metacarpal grafting combined with soft tissue reconstruction had ideal surgical effect for Wassel type Ⅵ thumb duplication. It could be used as a surgical option for this type of thumb duplication.

Key words： thumb duplication; Wassel type Ⅵ; metacarpal grafting; soft tissue reconstruction; deformity repair; plastic surgery

復(fù)拇畸形又稱橈側(cè)多指，表現(xiàn)為正常拇指以外的攣生手指，也可以是手指的指骨、單純軟組織成分或掌骨等的贅生，是臨床上最常見的手部先天性畸形之一，其發(fā)生率為0.08‰～0.18‰[1-2]。復(fù)拇畸形的發(fā)生受遺傳因素和環(huán)境因素雙重作用。復(fù)拇畸形的治療目的是盡可能恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到外形和功能的重建，治療原則是切除贅生拇指，保留近似正常的存留拇指[3-4]。目前多采用以解剖形態(tài)異常為基礎(chǔ)的Wassel分類法，Wassel Ⅵ型復(fù)拇畸形屬于掌骨復(fù)指型，患病率并不高，但臨床治療比較棘手[5]。近年來，筆者科室采用掌骨嫁接結(jié)合軟組織重建術(shù)治療Wassel Ⅵ型復(fù)拇畸形，并取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：以2014年1月-2018年12月于筆者醫(yī)院實(shí)施掌骨嫁接結(jié)合軟組織重建術(shù)的20例（20拇）Wassel Ⅵ型復(fù)拇畸形患兒為研究對(duì)象，其中男性12例，女性8例，年齡24～40個(gè)月，平均（33.47±5.63）個(gè)月。20例（20拇）患兒中左手7例（7拇），右手13例（13拇）。所有患兒的尺側(cè)拇指具有良好主動(dòng)屈伸和對(duì)掌持物功能，符合掌骨嫁接結(jié)合軟組織重建術(shù)的指征及要求;經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批，患兒家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法：對(duì)患兒實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉。沿著橈側(cè)拇指的基底部作一個(gè)梭形的切口，將橈側(cè)拇指的近端指骨基底及掌骨骨膜瓣進(jìn)行剝離，但對(duì)拇短展肌、拇短屈肌及拇對(duì)掌肌止點(diǎn)進(jìn)行保留;于橈側(cè)拇指間關(guān)節(jié)水平將拇長(zhǎng)屈肌及拇長(zhǎng)伸肌進(jìn)行切斷，于掌指關(guān)節(jié)水平對(duì)橈側(cè)拇指進(jìn)行離斷;于骨膜下對(duì)尺側(cè)拇指掌骨進(jìn)行剝離，注意對(duì)尺側(cè)拇指的拇長(zhǎng)伸肌、掌指關(guān)節(jié)及拇內(nèi)收肌止點(diǎn)進(jìn)行保護(hù);采用“V”形截骨將橈側(cè)拇指遠(yuǎn)端1/3去除，對(duì)近端2/3掌骨進(jìn)行保留，對(duì)尺側(cè)拇指掌骨進(jìn)行“V”形修整，對(duì)兩掌骨間的軟組織進(jìn)行充分松解，將尺側(cè)拇指向橈側(cè)拇指所保留掌骨上進(jìn)行轉(zhuǎn)移（見圖1A），使用克氏針（1.25mm）對(duì)重建的第一掌骨進(jìn)行逆向固定（見圖1B）。對(duì)重建掌骨的骨膜、拇短展肌、拇短屈肌和掌肌止點(diǎn)進(jìn)行縫合至重建拇指的近節(jié)指骨底及掌骨頭橈側(cè);然后將保留的橈側(cè)拇指的拇長(zhǎng)伸肌進(jìn)行縫合重建拇指的掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)，為了增加拇指的外展力量。采用吸收線對(duì)切口進(jìn)行縫合。術(shù)后石膏固定6周，檢查良好后取出內(nèi)固定針，采用支具固定進(jìn)行保護(hù)，注意拇指關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

1.3 隨訪與評(píng)估：所有患兒術(shù)后進(jìn)行至少12個(gè)月的隨訪。觀察患兒的疼痛情況及家屬滿意情況;對(duì)重建拇指的外觀、關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性進(jìn)行檢查;采用X線對(duì)截骨端愈合情況、腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)力線、骨骺生長(zhǎng)情況、掌骨長(zhǎng)度占健側(cè)的比例進(jìn)行評(píng)估;對(duì)重建拇指的外觀與功能進(jìn)行JSSH評(píng)分。

2? 結(jié)果

20例患兒術(shù)后均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間15～42（32.16±8.33）個(gè)月。術(shù)后患者均無明顯疼痛，患兒重建的拇指功能能夠滿足日常生活需求，患兒家屬對(duì)治療效果較為滿意。所有患兒的截骨端均在術(shù)后6周得到理想愈合，無骨慢連或骨不連情況發(fā)生。

X線顯示，所有患兒的骨骺生長(zhǎng)沒有影響;掌骨長(zhǎng)度占健側(cè)比例為（90.54±2.13）%;拇掌側(cè)外展平均（75.10±10.55）?;2例患兒出現(xiàn)10?的指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直功能受限，但是對(duì)日常生活不產(chǎn)生影響;2例患兒出現(xiàn)17?的掌指關(guān)節(jié)橈偏，力線出現(xiàn)輕度異常;所有患兒對(duì)掌的持物能力均比較良好。雖然重建拇指的外觀大小較健側(cè)拇指略小，但患兒家屬對(duì)外觀形狀較為滿意，JSSH外觀評(píng)分為4分;末次隨訪時(shí)的JSSH評(píng)分為（20.08±0.40）分，優(yōu)15例，良5例，優(yōu)良率為100%。典型病例見圖2～3。

3? 討論

復(fù)拇畸形表現(xiàn)多樣性，解剖變異較大，其治療往往比想象的復(fù)雜得多，簡(jiǎn)單的切除往往帶來畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定與功能障礙，因此應(yīng)根據(jù)不同情況來制定個(gè)性化的手術(shù)方案。Wassel Ⅵ型復(fù)拇畸形在臨床上雖然不多見，但由于具有復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，成為臨床上一個(gè)棘手的問題。Wassel Ⅵ型復(fù)拇畸形的手術(shù)治療原則是對(duì)次指進(jìn)行切除，而對(duì)主指進(jìn)行保留，修復(fù)關(guān)節(jié)囊;傳統(tǒng)的手術(shù)方法是尺側(cè)拇指進(jìn)行一期切除，對(duì)橈側(cè)拇指進(jìn)行二期截骨矯形術(shù)[6-7]。雖然掌骨的完整性及腕掌關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到了保留，但是細(xì)長(zhǎng)彎曲的橈側(cè)拇指影響了患兒手掌外觀;二期截骨矯形術(shù)雖然能夠?qū)δ粗傅牧€起到一定的改善作用，但是術(shù)后并發(fā)癥比較多，能夠?qū)純旱纳硇慕】诞a(chǎn)生一定的影響[8-9]。

有研究[10]報(bào)道了2例Wassel Ⅵ型復(fù)拇畸形的嫁接治療，提出了肌腱轉(zhuǎn)移重建的手術(shù)方案，但術(shù)后效果不明顯。拇長(zhǎng)伸肌存在重建的可能性，但是拇長(zhǎng)屈肌包含有腱纖維鞘，其重建相對(duì)比較困難，且重建后的效果也不顯著，而且穿骨隧道重建會(huì)對(duì)骨骼生長(zhǎng)產(chǎn)生影響[11-13]。本研究中采用掌骨嫁接結(jié)合軟組織重建術(shù)對(duì)20例（20拇）Wassel Ⅵ型復(fù)拇畸形患兒進(jìn)行了手術(shù)治療，取得了外觀、功能及穩(wěn)定性均接近正常的理想效果，對(duì)尺側(cè)拇指進(jìn)行掌骨嫁接，不需要對(duì)拇長(zhǎng)伸肌、拇長(zhǎng)屈肌進(jìn)行重建[14-15]，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、可行，效果明顯。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此類手術(shù)的設(shè)計(jì)核心進(jìn)行總結(jié)：①掌骨在進(jìn)行截骨嫁接時(shí)，選擇掌骨遠(yuǎn)1/3平面的嫁接，而不進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)水平的嫁接，可以避免關(guān)節(jié)水平嫁接帶來的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)對(duì)原有掌指關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的影響;②“V”形截骨線既增加了截骨面面積，利于截骨愈合，又可以有效控制截骨端之間的旋轉(zhuǎn)移位，避免了截骨端的旋轉(zhuǎn)移位;③掌骨嫁接后，同時(shí)需要進(jìn)行拇指的軟組織重建，將保留的橈側(cè)拇指拇長(zhǎng)伸肌縫合至重建拇指的掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)以增加外展力量。

綜上所述，掌骨嫁接結(jié)合軟組織重建術(shù)在Wassel Ⅵ型復(fù)拇畸形整復(fù)中具有理想的手術(shù)效果，掌握其適應(yīng)證，可以作為該類復(fù)拇畸形的術(shù)式選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孫麗穎，田文，趙俊會(huì)，等.先天性復(fù)拇畸形虎口形態(tài)特點(diǎn)及治療策略[J].中華手外科雜志，2016，32（6）：430-433.

[2]沈小芳，印飛，芮永軍，等.小兒指間關(guān)節(jié)融合型復(fù)拇畸形診治體會(huì)[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2018，32（10）：1317-1320.

[3]竇邦現(xiàn)，李紅衛(wèi)，程富禮，等.指動(dòng)脈軸型皮瓣擴(kuò)容矯形治療Wassel Ⅲ～Ⅴ型復(fù)拇指畸形的臨床療效（附14例報(bào)告）[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2018，44（3）：620-623.

[4]錢俊，芮永軍，張全榮，等.WasselⅠ、Ⅱ型復(fù)拇指畸形的手術(shù)治療[J].中華手外科雜志，2015，31（4）：249-251.

[5]唐宜莘，馮林.嬰幼兒先天性復(fù)拇畸形的分類及手術(shù)治療原則[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（30）：84-86.

[6]歐學(xué)海，魏登科，胡雷鳴，等.利用指間關(guān)節(jié)背側(cè)"L"形皮瓣轉(zhuǎn)移矯正多指術(shù)后偏斜畸形[J].美中國際創(chuàng)傷雜志，2018，17（4）：18-19.

[7]周攀，陳燕花，陳振兵，等.拇指多指畸形二次矯形原因的臨床分析[J].中華手外科雜志，2016，32（3）：181-183.

[8]劉耿，李浩鵬，何藹，等.軟組織矯形術(shù)治療先天性復(fù)拇指畸形療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（4）：393-395.

[9]高偉陽，王安遠(yuǎn)，丁健，等.末節(jié)先天復(fù)拇畸形的分型和術(shù)式選擇[J].中華整形外科雜志，2014，30（5）：330-335.

[10]Iba K，Wada T，Yamashita T.Atypical thumb polydactyly with duplicated metacarpal bone： a report of 2 cases[J].Ann Plast Surg，2013，70（1）：38-41.

[11]印飛，芮永軍，薛明宇，等.指動(dòng)脈順行筋膜瓣在Wassel Ⅳ-D型復(fù)拇畸形美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2018，32（9）：1201-1204.

[12]沈小芳，薛明宇，印飛，等.軟組織平衡重建改善Wassel Ⅳ-D型復(fù)拇畸形外觀及功能的短期隨訪研究[J].中華小兒外科雜志，2019，40（6）：532-535.

[13]劉勇，李楠，楊揚(yáng)，等.先天性拇指多指畸形手術(shù)治療的臨床研究[J].生物骨科材料與臨床研究，2018，15（2）：28-31.

[14]王永軍.經(jīng)典及改良Bilhaut-Cloquet術(shù)治療拇指多指畸形的效果分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2018，45（17）：58-60.

[15]徐蘊(yùn)嵐，金晟，沈愷穎.掌骨嫁接結(jié)合軟組織重建治療WASSEL Ⅵ型復(fù)拇合并橈側(cè)三節(jié)鉤狀拇指畸形[J].中國矯形外科雜志，2019，27（3）：277-280.

[收稿日期]2020-05-18

本文引用格式：黃垂名.掌骨嫁接結(jié)合軟組織重建術(shù)在Wassel Ⅵ型復(fù)拇畸形整復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（8）：75-77.