[摘要]目的：探討點陣CO2激光聯(lián)合A型肉毒毒素治療面頸部增生性瘢痕的美學效果。方法：選取2016年5月-2018年7月筆者醫(yī)院收治的面頸部增生性瘢痕患者作為研究對象，共116例。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（58例）和研究組（58例），其中對照組采用點陣CO2激光進行治療，治療2周，研究組采用CO2激光聯(lián)合A型肉毒毒素進行治療，治療10周。比較兩組治療前后的面頸部瘢痕厚度、溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評分、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）水平;對比兩組治療后的視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS）、完全上皮化時間以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：治療后，兩組瘢痕厚度、VSS評分、TGF-β1水平均顯著下降，且研究組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組VAS評分低于對照組、完全上皮化時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.90%，低于對照組的10.34%，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：點陣CO2激光聯(lián)合A型肉毒毒素治療面頸部增生性瘢痕療效顯著，能夠明顯改善患者瘢痕情況，降低TGF-β1水平，緩解患者疼痛癥狀。

[關(guān)鍵詞]增生性瘢痕;面頸部;激光;A型肉毒毒素;轉(zhuǎn)化生長因子-β1;疼痛程度

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）08-0081-04

Study on the Cosmetic Effect of Dot Matrix CO2 Laser Combined with Botulinum Toxin Type A of Facial and Neck Hypertrophic Scar

WANG Lu-ping

（Department of Medical Cosmetology，the Eighth People's Hospital of Shanghai，Shanghai 200233，China）

Abstract： Objective? To explore the cosmetic effect of dot matrix CO2 laser combined with botulinum toxin type A of facial and neck hypertrophic scar. Methods? A total of 116 patients with facial and neck hypertrophic scar admitted to our hospital between May 2016 and July 2018 were selected. They were divided into the control group （58 cases） and the research group （58 cases） by random number method. The control group was treated with dot-matrix CO2 laser treatment for 2 weeks. The research group was treated with CO2 laser combined with botulinum toxin type A， treatment for 10 weeks. The scar thickness after neck treatment and the score of vancouver scar scale （VSS） before treatment， the levels of transforming growth factor-β1 （TGF-β1） before and after treatment， the scores of visual analogue scale （VAS） and complete epithelialization time， and the incidence of adverse reactions after treatment in the two groups were observed and compared. Results? Compared with before treatment， after treatment， the scar thickness， the scores of VSS and the levels of TGF-β1 in the two groups obviously decreased， and the research group was obviously lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the score of VAS were obviously lower than that in the control group， the complete epithelialization time of the face and neck keloid were obviously shorter than that in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the study group was 6.90%， lower than that in the control group（10.34%）， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion? The effect of dot-matrix CO2 laser combined with botulinum toxin type A on facial and neck hypertrophic scar is significant， which can significantly improve the scar symptoms， reduce the level of TGF-β1， relieve the pain.

Key words： hypertrophic scar; facial and neck; laser; botulinum toxin type A; transforming growth factor-β1; degree of pain

面頸部增生性瘢痕大多由燒燙傷、手術(shù)創(chuàng)傷、痤瘡等造成，其臨床主要表現(xiàn)為凹凸不平、色素不均勻等，可對患者特別是女性的生活帶來嚴重影響[1-2]。面頸部增生性瘢痕的傳統(tǒng)治療方法包括手術(shù)切除、微晶消磨、砂紙、鉆頭磨削等，均具有一定治療效果，但對患者創(chuàng)面影響較大，不利于預后恢復[3]。近年來，激光治療瘢痕的技術(shù)迅速發(fā)展，其中點陣CO2激光具有促進膠原結(jié)構(gòu)重建，使瘢痕變軟，體積變小的作用，被廣泛應(yīng)用于治療面頸部增生性瘢痕[4]。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，A型肉毒毒素具有萎縮、軟化瘢痕的作用，在美容外科領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用。為進一步研究兩者在面頸部增生性瘢痕中的療效，本研究致力于通過探討點陣CO2激光聯(lián)合A型肉毒毒素治療面頸部增生性瘢痕對患者的美容效果，旨在為臨床提供可靠依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意，選取2016年5月-2018年7月筆者醫(yī)院收治的面頸部增生性瘢痕患者為研究對象，共116例。隨機將其分為對照組（58例）和研究組（58例）。其中對照組男性27例，女性31例;年齡16～45歲，平均年齡為（36.24±4.22）歲;病程5個月～2年，平均病程為（1.43±0.25）年;瘢痕形成原因：燒傷14例，痤瘡后遺留23例，手術(shù)瘢痕21例。研究組男性25例，女性33例;年齡18～49歲，平均年齡為（38.43±5.02）歲;病程5個月～2年，平均病程為（1.11±0.18）年;瘢痕形成原因：燒傷22例，痤瘡后遺留18例，手術(shù)瘢痕18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①所有患者皮損穩(wěn)定時間<6個月;②耐受性和依從性較好者;③無服用光敏性藥物史和日光暴曬史者;④近3個月內(nèi)未接受其他治療者;⑤未合并其他系統(tǒng)性疾病者;⑥對本研究知情同意者;⑦自愿參加本研究者。

1.2.2 排除標準：①心、肝、腎等重要器官嚴重損害者;②伴有影響創(chuàng)口愈合的全身性疾病者;③對本研究中的藥物嚴重過敏者;④凝血功能異常者;⑤妊娠期或哺乳期女性;⑥伴有嚴重精神障礙，不配合治療者;⑦臨床資料不完整等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：采用點陣CO2激光進行治療。醫(yī)護人員輔助指導患者行臥位，使用復方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團有限公司，國藥準字：H20063466，規(guī)格：每g含丙胺卡因25mg與利多卡因25mg）均勻涂抹面頸部進行麻醉，麻醉成功后，使用CO2點陣激光儀（吉林省科英激光技術(shù)有限責任公司）進行治療，參數(shù)：能量密度為7.0～16.9J/cm2，脈沖能量100～225mJ，頻率10～60Hz，功率1～60W。應(yīng)用低脈沖能量、高密度、大圖形模式對瘢痕面積較大、色素重且凹凸不平的增生性瘢痕先整體進行磨削，再針對個別增生性瘢痕進行精準磨削[6]。點陣CO2激光操作完成后，立即向患者治療部位均勻涂抹濕潤燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司，國藥準字：Z20000004，規(guī)格：每1g相當于飲片0.21g），防治剩余激光熱量再次燒傷面頸部。每3～4h換藥1次，保持傷口濕潤，持續(xù)2周，當面頸部磨削傷口完全愈合后停止。

1.3.2 研究組：在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合A型肉毒毒素（蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司，國藥準字：S10970037，規(guī)格：每瓶含A型肉毒毒素50U、100U）治療。麻醉方法及點陣CO2激光操作同對照組，操作完成后，醫(yī)護人員將A型肉毒毒素注入增生性瘢痕，當藥液開始浸入周圍組織時停止注射。每2周注射1次，5次為1個療程，治療1個療程。

1.4 檢測指標

1.4.1 面頸部瘢痕厚度及溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評分：分別于治療前、治療后，采用超聲生物顯微鏡（天津邁達醫(yī)療器械公司）對患者面頸部瘢痕厚度進行測量并記錄;VSS從血管、厚度、柔軟性、疼痛、色澤、瘙癢6個方面進行評分，0～15分，得分越低，說明患者面頸部瘢痕恢復越好[7]。

1.4.2 轉(zhuǎn)化生長因子-β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）水平：分別于治療前、治療后，抽取兩組早晨空腹靜脈血2ml，離心機3 000r/min離心10min，然后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法[8]測定兩組血清TGF-β1水平。試劑盒購自上海雅心生物技術(shù)有限公司，操作嚴格按照ELISA試劑盒說明進行。

1.4.3 視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS）及完全上皮化時間：治療后，患者疼痛情況采用VAS進行評價，0～10分，得分越高提示越疼痛;醫(yī)護人員觀察患者術(shù)后皮膚恢復情況，記錄完全上皮化時間[9]。

1.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況：醫(yī)護人員記錄患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，主要包括色素沉著、毛囊炎、輕微紅斑、局部瘙癢，并計算總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析：本組數(shù)據(jù)處理和分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行。瘢痕厚度、VSS評分、TGF-β1水平、VAS評分及完全上皮化時間為計量資料，用（x?±s）表示，采用t檢驗進行比較;不良反應(yīng)發(fā)生率為計數(shù)資料，以[例（%）]表示，使用χ2檢驗進行比較。以P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組面頸部瘢痕厚度及VSS評分比較：治療后，兩組面頸部瘢痕厚度和VSS評分均下降，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組血清TGF-β1水平比較：治療后，兩組血清TGF-β1水平均下降，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組VAS評分及完全上皮化時間比較：治療后，研究組VAS評分低于對照組，完全上皮化時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：兩組均未發(fā)生色素沉著、新生瘢痕，研究組發(fā)生毛囊炎1例，輕微紅斑2例，局部瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.90%;對照組發(fā)生毛囊炎3例，輕微紅斑1例，局部瘙癢1例，局部疼痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.34%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.438，P=0.508）。典型病例圖片資料見圖1～2。

注：A.治療前;B.治療5次后半年，唇周瘢痕皮損約90%變平軟化，瘢痕處皮膚紅腫、瘙癢、疼痛等癥狀減輕

3? 討論

增生性瘢痕在臨床上主要表現(xiàn)為皮膚凹凸不平、色素不均勻，面頸部的增生性瘢痕對人們的外觀形象可產(chǎn)生較大影響[10-11]。臨床上主要以手術(shù)切除、激光、藥物治療等為主，其中手術(shù)切除瘢痕在一定程度上可縮小患者瘢痕面積，但易形成新的瘢痕，導致治療局限[12]。相關(guān)文獻[13]指出，點陣CO2激光技術(shù)是根據(jù)光熱作用的原理，產(chǎn)生顯微治療孔，具有快速修復患者創(chuàng)傷的作用。也有學者[14]指出，A型肉毒毒素作為一種細菌內(nèi)毒素，由肉毒桿菌分泌，作用于膽堿能運動神經(jīng)末梢，可拮抗鈣離子，抑制乙酰膽堿釋放，松弛肌肉，從而產(chǎn)生去除皺紋的美容目的。

臨床研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，點陣CO2激光能量高，不易擴散，可最大程度發(fā)揮治療效果，使患者瘢痕組織完全氣化至扁平，并且點陣CO2激光產(chǎn)生的焦痂少，能降低患者瘢痕厚度，且對患者無明顯副作用。也有學者[17]指出，A型肉毒毒素可通過抑制患者神經(jīng)-肌肉接頭的乙酰膽堿釋放從而引起局部橫紋肌麻痹，減少因肌肉牽拉引起的皮膚張力，減少瘢痕張力和張力引起的瘢痕周圍炎癥，使瘢痕萎縮扁平，達到降低患者瘢痕厚度的目的。本研究結(jié)果與之相似，本次治療后，研究組瘢痕厚度、VSS評分均顯著低于對照組，提示點陣CO2激光聯(lián)合A型肉毒毒素治療面頸部增生性瘢痕，療效顯著，可顯著改善患者瘢痕狀態(tài)。

TGF-β1是人體內(nèi)重要的損傷修復因子治療后，多項研究[18-19]證實，當患者出現(xiàn)皮損及炎癥反應(yīng)時體內(nèi)TGF-β1呈高表達，因此TGF-β1可作為反映瘢痕炎癥狀的指標。本研究結(jié)果顯示，研究組TGF-β1水平顯著低于對照組，分析原因在于點陣CO2激光治療面部增生性瘢痕，對患者創(chuàng)傷性小，可使患者創(chuàng)面愈合速度加快，縮小炎癥反應(yīng)范圍，加上A型肉毒毒素可拮抗鈣離子，抑制乙酰膽堿釋放，松弛患者肌肉，減少其瘢痕張力和張力引起的瘢痕周圍炎癥，故給予面頸部增生性瘢痕患者點陣CO2激光配合A型肉毒毒素治療，可降低患者TGF-β1水平，減輕其炎癥反應(yīng)[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組VAS評分顯著低于對照組，完全上皮化時間短于對照組，因點陣CO2激光能量高，不易擴散，焦痂少，副損傷較輕，故可減輕患者疼痛癥狀，配以A型肉毒毒素治療可促進患者傷口愈合，減少瘢痕增生，從而減輕患者疼痛癥狀、縮短完全上皮化時間。

綜上所述，點陣CO2激光聯(lián)合A型肉毒毒素治療面頸部增生性瘢痕患者療效顯著，能夠明顯改善患者瘢痕癥狀，降低TGF-β1水平，緩解患者面頸部疼痛，值得臨床推廣使用。

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[收稿日期]2019-11-14

本文引用格式：王露萍.點陣CO2激光聯(lián)合A型肉毒毒素治療面頸部增生性瘢痕的效果研究[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（8）：81-84.