鐘志偉 廖愛平 趙柳寧

飛秒激光輔助激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis ，F(xiàn)S-LASIK)手術(shù)目前已成為屈光不正矯正主流手術(shù)之一，手術(shù)的安全性一直以來是屈光手術(shù)醫(yī)生考慮的首要問題，為避免術(shù)后角膜擴(kuò)張，醫(yī)源性圓錐角膜的發(fā)生，保留盡可能多的角膜基質(zhì)床厚度成為屈光手術(shù)醫(yī)生的共識，而角膜瓣在生物力學(xué)上不具有重要作用，因而制作盡可能薄且安全的角膜瓣，能為患者保留更多的基質(zhì)床厚度，但同時越薄的角膜瓣意味著角膜瓣并發(fā)癥的可能性增加，從而有可能增加二次手術(shù)的風(fēng)險，因而本研究通過對比普通厚度角膜瓣(110 μm)及超薄角膜瓣(90 μm)的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)意義。

資料與方法

一、資料

選擇2018年1月至2019年1月在我院行FS-LASIK的高度近視患者123例(246只眼)，其中男性52例(104只眼)，女性71例(142只眼)，年齡18～46歲，等效球鏡度數(shù)-6.00～-12.00 D，平均(-7.73±1.34)D,角膜厚度490～620 μm，平均(543.27±36.60)μm，按照隨機(jī)對照原則，把患者分為普通厚度角膜瓣110 μm及超薄角膜瓣90 μm共兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：近兩年屈光度數(shù)穩(wěn)定，年齡大于18歲，預(yù)計殘留角膜基質(zhì)床厚度大于280 μm的高度近視患者，停戴軟性角膜接觸鏡1周以上或硬性角膜接觸鏡3周以上的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病毒性角膜炎、青光眼、葡萄膜炎、眼底病變等影響視力、角膜后表面不規(guī)則、嚴(yán)重干眼的患者，兩組患者術(shù)前在性別、年齡、眼壓及預(yù)計殘留基質(zhì)床厚度等指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前資料對比

二、方法

兩組患者均行FS-LASIK手術(shù)，手術(shù)均由同一熟練醫(yī)師完成，檢查由同一經(jīng)驗豐富檢查技師完成。術(shù)前3 d常規(guī)0.5%左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥)滴眼，每天4次，術(shù)前用稀釋的氨爾碘行雙眼結(jié)膜囊沖洗，消毒鋪巾，愛爾凱因(15 ml，75 mg)表面麻醉后，使用LDV飛秒激光儀分別制作兩種不同厚度角膜瓣，角膜瓣參數(shù)：110/90 μm，直徑9.0 mm，蒂位于上方，激光源頻率為5000 KHz，掀開角膜瓣后使用鷹視準(zhǔn)分子激光儀行角膜基質(zhì)層切削，沖洗干凈后行角膜瓣復(fù)位，術(shù)后立即裂隙燈下觀察角膜瓣對位情況，如出現(xiàn)角膜瓣移位或者折疊，則馬上重回手術(shù)臺復(fù)位并佩戴角膜繃帶鏡，術(shù)后兩組患者均常規(guī)0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼 ，每天4次，共1個月，0.1%氟米龍滴眼液滴眼，每天4次，共1個月，玻璃酸鈉滴眼液每天4次，共1個月，術(shù)后觀察兩者患者的裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、角膜瓣并發(fā)癥等指標(biāo)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

兩組患者術(shù)后裸眼視力均顯著提高，UCVA及BCVA均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，見表2。兩組患者主要角膜瓣并發(fā)癥中，110 μm組掀瓣困難3只眼，不完全瓣1只眼，瓣膜折疊或移位0只眼，90 μm組掀瓣困難2只眼，不完全瓣1只眼，角膜瓣破裂1只眼，角膜瓣折疊或移位3只眼，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.082，P=0.582)，見表3。術(shù)中出現(xiàn)角膜瓣并發(fā)癥的患者，通過小心操作，均順利完成手術(shù)， 最終并無影響手術(shù)效果，沒有患者需終止手術(shù)或者行二次手術(shù)，兩組患者術(shù)后均無發(fā)角膜上皮下霧狀水腫(Haze)、彌漫性片狀角膜炎(diffuse lamellar keratitis, DLK)、角膜上皮下植入、感染等并發(fā)癥。

表2 兩組患者視力資料對比

表3 兩組患者主要角膜瓣并發(fā)癥的對比

討 論

傳統(tǒng)LASIK手術(shù)具有良好的安全性及預(yù)測性[1]，對比屈光性角膜切除術(shù)/經(jīng)上皮屈光性角膜切除術(shù)(photorefractive keratectomy/transepithelial photorefractive keratectomy,PRK/Trans-PRK)等表層屈光手術(shù)，具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少、主觀癥狀輕等優(yōu)勢[2-4]，因而成為屈光不正矯正主流手術(shù)多年，飛秒激光在過去十年中迅速發(fā)展，隨著飛秒激光技術(shù)的改進(jìn)，減少了切割時間，并改善了基質(zhì)層的質(zhì)量，逐漸取代機(jī)械角膜刀制造角膜瓣。角膜瓣制作是LASIK手術(shù)成功與否的最重要決定因素。最近的發(fā)現(xiàn)：用飛秒激光制作的角膜瓣在深度上更加可預(yù)測，并且具有更理想的平面形態(tài)，飛秒激光產(chǎn)生的角膜瓣可根據(jù)深度、輪廓、形態(tài)和側(cè)切配置進(jìn)行定制，Kohnen T等[5]對1210只眼行FS-LASIK手術(shù)患者的角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行回顧性觀察，沒有發(fā)現(xiàn)不規(guī)則、不完整或薄的角膜瓣。術(shù)中觀察到4例(0.3%)的側(cè)切口不完整，在45只眼(3.7%)，12只眼(1.0%)和5只眼(0.4%)觀察到上皮缺損，角膜緣出血和皮瓣偏心，而對手術(shù)結(jié)果沒有負(fù)面影響，沒有觀察到與切口相關(guān)的重大并發(fā)癥，證實飛秒激光是在LASIK中制造角膜瓣的安全選擇。隨著飛秒激光廣泛應(yīng)用于眼科臨床，傳統(tǒng)LASIK術(shù)機(jī)械角膜刀制瓣已經(jīng)逐漸向飛秒激光制瓣轉(zhuǎn)變，飛秒激光輔助LASIK手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)LASIK成為主流屈光手術(shù)，而為了手術(shù)更加安全，保留更多的基質(zhì)床厚度，減少角膜擴(kuò)張及醫(yī)源性圓錐角膜成為屈光手術(shù)醫(yī)生追求的目標(biāo)，飛秒激光由于其精確的生物組織切割，使制造超薄角膜瓣(90 μm)成為可能，Kim CY等報道[6]將行飛秒激光輔助LASIK術(shù)的患者分為3個不同的厚度組，分別具有110 μm，120 μm或130 μm的切割深度，結(jié)果顯示，術(shù)中無任何并發(fā)癥，飛秒激光輔助LASIK能會產(chǎn)生可靠的角膜瓣厚度，該厚度與角膜形狀因素或屈光狀態(tài)無關(guān)。

在我們的研究中，兩組患者術(shù)后不同時間裸眼視力均較術(shù)前明顯提高，兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后UCVA和術(shù)前BCVA對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，均具有良好的預(yù)測性，兩組患者術(shù)后3個月裸眼視力均達(dá)到1.0或以上，超薄瓣組達(dá)到BCVA的時間并不會比普通厚度角膜瓣組延遲。角膜瓣質(zhì)量是LASIK手術(shù)的關(guān)鍵，在兩組患者主要角膜瓣并發(fā)癥中，110 μm組掀瓣困難3只眼，不完全角膜瓣1只眼，無瓣膜折疊或移位，共4只眼(3.39%)；90 μm組掀瓣困難2只眼，不完全角膜瓣1只眼，角膜瓣破裂1只眼，角膜瓣折疊或移位3只眼，共7只眼(5.47%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組患者出現(xiàn)角膜并發(fā)癥的患者均沒有需要終止手術(shù)或者需要二次手術(shù)，且術(shù)后3個月術(shù)眼視力均達(dá)到1.0或以上，沒有出現(xiàn)患者對術(shù)后效果的抱怨，在超薄組中，1例患者1只眼出現(xiàn)角膜瓣碎裂，碎裂區(qū)偏離視軸中心，術(shù)中判斷角膜瓣已分離，瓣緣層次清晰，小心從碎裂區(qū)外小心掀瓣，避免碎裂范圍擴(kuò)大，掀瓣成功后，觀察到基質(zhì)床光滑，繼續(xù)行準(zhǔn)分子激光切削，小心沖洗基質(zhì)床碎屑及瓣膜，對位復(fù)合角膜瓣并佩戴繃帶鏡，術(shù)后1 d裸眼視力0.6，角膜輕水腫，角膜瓣對位可，繼續(xù)佩戴角膜繃帶鏡1周，測裸眼視力為0.8，角膜瓣對位良好，未見明顯水腫，取角膜繃帶鏡，術(shù)后3個月UCVA趨向穩(wěn)定，UCVA為1.0，術(shù)眼較術(shù)前BCVA相差1行，但患者對術(shù)后效果滿意，術(shù)后1年內(nèi)觀察，并沒有出現(xiàn)Haze、角膜上皮植入等并發(fā)癥。所有出現(xiàn)角膜瓣并發(fā)癥的患者，通過術(shù)者小心操作，最終也達(dá)到良好的臨床效果。在出現(xiàn)角膜瓣并發(fā)癥的時候，筆者的經(jīng)驗是，保持冷靜，判斷是否能順利掀開角膜瓣，特別是對于超薄角膜瓣，質(zhì)量差的角膜瓣掀瓣時容易引起角膜瓣破裂、碎裂范圍的擴(kuò)大等，如沒有信心掀開角膜瓣，可選擇擇期二次手術(shù)，Brenner JE等[7]對7 142只眼中FS-LASIK手術(shù)失敗的16只眼病例報道，失敗的最常見原因是角膜瓣不完整(10只眼)和瓣偏心(3只眼)， 通過二次手術(shù)治療， 16只眼中的15只眼的未矯正遠(yuǎn)視力為20/20，在第二次手術(shù)中沒有術(shù)中并發(fā)癥，也沒有彌漫性片狀角膜炎的病例。Al-Mezaine HS等同樣報道[8],LASIK二次再治療的主要原因為不完全角膜瓣22/33(66.7%)，二次手術(shù)LASIK治療22只眼(66.7%)，表面消融治療11只眼(33.3%)。在最后一次術(shù)后訪視時，接受LASIK復(fù)治的90.1%的眼睛和經(jīng)表面消融復(fù)治的91%的BCVA達(dá)到20/30或更好，沒有出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，也沒有眼睛需要再次治療。均表明二次手術(shù)的患者同樣能取得良好的術(shù)后效果，提示臨床工作中，出現(xiàn)嚴(yán)重角膜瓣并發(fā)癥時，可擇期二次手術(shù)。 在術(shù)中如判斷角膜瓣過薄，對位不佳，容易移動等，則盡量給予患者佩戴角膜繃帶鏡。

在1年的觀察期內(nèi)，兩組患者術(shù)后均無發(fā)生Haze、DLK、角膜上皮下植入、感染等術(shù)后并發(fā)癥，均體現(xiàn)良好的安全性，超薄角膜瓣組并沒有增加Haze、DLK、角膜上皮下植入等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，原因可能為，飛秒激光能制作精確的角膜瓣，能確保絕大部分角膜瓣平滑完整，厚度均勻，邊緣齊整，從而避免因為角膜瓣并發(fā)癥引起此類術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，De Paula等報道[9]，LASIK術(shù)后產(chǎn)生飛秒激光角膜瓣的彌漫性層狀角膜炎趨于輕度，對視敏度影響很小，DLK的發(fā)生率與角膜瓣厚度無顯著相關(guān)性，因而超薄角膜瓣并不增加DLK的發(fā)生。但角膜瓣并非越薄越好，過薄的角膜瓣，容易產(chǎn)生類似于表層屈光手術(shù)的Haze反應(yīng)，Hafezi等報道[10]兩例患者在接受飛秒激光后，在LASIK術(shù)后3個月時表現(xiàn)出明顯的Haze并出現(xiàn)視力下降，水腫區(qū)域位于Bowman層以下約20～40 μm，說明了上皮下Haze的形成可能為飛秒激光LASIK特別是超薄角膜瓣的新潛在并發(fā)癥，因而我們在臨床工作中，不應(yīng)一味追求超薄角膜瓣，而應(yīng)根據(jù)患者角膜厚度及屈光度來綜合考慮。

綜上所述，飛秒激光LASIK兩組不同厚度角膜瓣均可產(chǎn)生良好的臨床效果，雖然兩組之間角膜瓣并發(fā)癥不具有統(tǒng)計學(xué)意義，但由于超薄瓣更容易產(chǎn)生碎瓣，角膜瓣折疊等風(fēng)險，增加二次手術(shù)的可能，在臨床的選擇上，預(yù)計殘留基質(zhì)床厚度足夠的情況下，應(yīng)盡量選擇普通厚度角膜瓣，而對于角膜厚度欠足或屈光度過高的患者，超薄瓣則是一種不錯的選擇，但術(shù)中需小心操作，減少角膜瓣并發(fā)癥的發(fā)生，由于本研究病例數(shù)較少及觀察時間較短，尚需進(jìn)一步收集病例及延長統(tǒng)計時間。