張軍昌 林芳 陳素紅 牟勁松

肝硬化患者食管胃靜脈曲張出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)的發(fā)生率為20%～50%，而首次出血后的病死率高達(dá)20%[1]。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)失血性休克的患者一般通過(guò)藥物治療或物理壓迫止血待病情穩(wěn)定后才可考慮手術(shù)治療，但有時(shí)也會(huì)遇到內(nèi)鏡下操作視野不佳或昏迷患者無(wú)法配合而導(dǎo)致置入三腔二囊管失敗。本研究采用急診內(nèi)鏡輔助三腔二囊管治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年5月至2019年3月解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心收治的15例食管胃底靜脈曲張破裂出血伴有失血性休克患者，所有患者均存在意識(shí)障礙并給予呼吸機(jī)輔助通氣治療，有多年肝硬化病史。本次為食管胃底靜脈曲張首次破裂出血，出血時(shí)間均在6 h內(nèi)且需急診處理。排除伴有消化系統(tǒng)腫瘤、食管狹窄、其他非靜脈曲張性出血。男9例，女6例；年齡36～62歲。

二、方法

內(nèi)鏡(OLYMPUS公司；GIFQ-180型)，三腔二囊管(一次性使用胃管三腔二囊型16Fr，江蘇省華星醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司)。

常規(guī)給予患者止血、抑酸、生長(zhǎng)抑素、輸血、補(bǔ)充血容量等治療措施。但患者迅速出現(xiàn)失血性休克伴有意識(shí)障礙，給予呼吸機(jī)輔助通氣。所有患者均簽署氣管插管、三腔二囊管、內(nèi)鏡檢查治療等知情同意書。內(nèi)鏡下止血視野不佳或三腔二囊管置入失敗后，嘗試內(nèi)鏡輔助三腔二囊管置入。首先在三腔二囊管前端約5 cm處使用縫合線打死結(jié)后由一側(cè)鼻腔進(jìn)入，同時(shí)內(nèi)窺鏡在口咽部見到縫合線后使用活檢鉗夾住縫合線，二者同時(shí)進(jìn)入胃內(nèi)，然后給予胃囊注氣100 mL，緩緩?fù)顺鰞?nèi)窺鏡，行床旁胸片確認(rèn)后隨之胃囊及食道囊分別注氣200、120 mL，并持續(xù)重力牽引。

三、觀察指標(biāo)

急診內(nèi)鏡輔助三腔二囊管置入均成功后分別記錄30、60、90和120 min心率、血壓、乳酸、血管活性藥物、胃管內(nèi)引流量、血色素變化。

判定三腔二囊管止血治療有效或穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：同樣經(jīng)補(bǔ)液、擴(kuò)容、輸血、止血等內(nèi)科綜合后心率、血壓、乳酸均趨于恢復(fù)正常，胃管內(nèi)引流液逐漸減少甚至停止，監(jiān)測(cè)血紅蛋白?；颊咝穆?、血壓、乳酸逐漸出現(xiàn)異常，胃管內(nèi)引流液逐漸增多，血紅蛋白逐漸下降則考慮治療無(wú)效。

結(jié) 果

15例患者因單一內(nèi)鏡或三腔二囊管止血均失敗時(shí)，采用急診內(nèi)鏡輔助三腔二囊管均成功置入。其中12例患者止血效果確切，心率、血壓逐漸趨于穩(wěn)定，血紅蛋白較前升高，成功止血(見表1)。1例患者病情趨于緩解，生命體征穩(wěn)定后行急診Tips介入治療，成功止血。2例患者因自身慢性肝衰竭導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙合并嚴(yán)重代謝性酸中毒臨床死亡(見表2)。

表1 13例治療有效患者入院時(shí)、三腔二囊管置入30、60、90和120 min時(shí)各指標(biāo)變化(±s)

表2 2例死亡患者入院時(shí)、三腔二囊管置入30、60、90和120 min時(shí)各指標(biāo)變化(±s)

討 論

慢性彌漫性肝病患者晚期表現(xiàn)為失代償期肝硬化，引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血[2]，近50%門靜脈高壓癥患者可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張，其程度與肝功能損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。靜脈曲張最常見的部位是食管下段 2～5 cm 處。該處淺靜脈缺乏周圍組織的支持，易發(fā)生破裂出血。肝功能 Child -Pugh分級(jí)A級(jí)患者僅40%有靜脈曲張 ，Child-Pugh C級(jí)患者則為85%，食管胃底靜脈曲張破裂出血起病兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、病死率高，如不及時(shí)進(jìn)行止血，易導(dǎo)致休克、肝性腦病等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3-6]。因此，對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷及治療至關(guān)重要，主要方法包括藥物保守治療、氣囊壓迫止血治療、內(nèi)鏡治療以及外科治療等[7]。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑、套扎及栓塞治療食管胃底靜脈曲張出血已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，并已成為目前首選治療方法[8-10]。但臨床研究表明，對(duì)急性大量出血的患者，由于視野不清，單用急診內(nèi)鏡止血成功率僅為80%[11]。既往急性上消化道出血一般采用三腔二囊管壓迫止血，具有成本低、使用簡(jiǎn)便、止血迅速等特點(diǎn)[12]。傳統(tǒng)的三腔二囊管是一種較為理想的急診止血措施，可以為患者的進(jìn)一步治療贏得寶貴時(shí)間，止血成功率約為85%[13]。三腔二囊管自20世紀(jì)50年代應(yīng)用于臨床以來(lái)，經(jīng)歷過(guò)最初大熱，到逐漸被邊緣化甚至淘汰，現(xiàn)在又再次被提出作為有效的補(bǔ)充手段[14-15]。但傳統(tǒng)置入方法三腔二囊管由于本身材質(zhì)較軟易在咽部及食管內(nèi)彎曲，導(dǎo)致插入至65 cm胃囊仍在食管內(nèi)，當(dāng)判定為胃囊在胃內(nèi)而注氣時(shí)，導(dǎo)致胃囊在食管內(nèi)擴(kuò)張而使食管破裂[16-17]，或患者無(wú)法配合吞咽動(dòng)作導(dǎo)致三腔二囊管依然彎曲在咽部或食管無(wú)法置入成功。

本研究15例肝硬化患者均存在失血性休克伴有意識(shí)障礙而給予機(jī)械通氣。單一采用內(nèi)鏡止血因視野不佳或三腔二囊管壓迫置入失敗而無(wú)法止血治療，但通過(guò)急診內(nèi)鏡輔助三腔二囊管置入均成功，消化道出血治愈率為86.7%。其中2例死亡患者均為慢性肝衰竭，因自身凝血功能差導(dǎo)致止血困難，最終因組織缺血缺氧、嚴(yán)重代謝性酸中毒而死亡。對(duì)于急性失血性休克伴有意識(shí)障礙患者輸血、補(bǔ)液至關(guān)重要，但有效的物理壓迫止血也十分必要。因此，當(dāng)單一內(nèi)鏡下止血或三腔二囊管置入失敗時(shí)，采用急診內(nèi)鏡輔助三腔二囊管止血治療，可取的滿意效果，值得在臨床上予以推廣實(shí)施。