王儒發(fā) 林 成 岑炳奎

肝血管瘤(hemangiom a of the liver，HL)臨床以海綿狀血管瘤較多，屬于臨床最為常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，對(duì)于瘤體直徑>5 cm者多采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，但其治療過(guò)程中創(chuàng)傷大，加之肝段解剖復(fù)雜，入肝血流難以控制，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，容易誘導(dǎo)眾多并發(fā)癥的產(chǎn)生[1-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)以及介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)因在臨床應(yīng)用中具有創(chuàng)傷小，預(yù)后較好等特點(diǎn)而備受臨床醫(yī)生以及患者的青睞。但部分學(xué)者研究指出，經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療HL的預(yù)后效果不一，大多學(xué)者認(rèn)為其可能與HL患者本身的血供類(lèi)型有很大的關(guān)系，但現(xiàn)有研究關(guān)于經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療不同血供特點(diǎn)的HL患者的報(bào)道甚少[4-5]。基于此，本研究以2017年5月至2018年5月于本院肝膽外科就診的206例不同血供類(lèi)型的HL患者為研究對(duì)象，采用經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療，旨在進(jìn)一步分析其對(duì)不同血供特點(diǎn)的HL患者的臨床治療效果，現(xiàn)將其整理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年5月至2018年5月于本院肝膽外科就診的HL患者，共206例，包括男性67例，女性139例；年齡25～67歲，平均年齡為(41.3±7.9)歲；單發(fā)HL 127例，多發(fā)HL 79例；瘤體直徑5.0～13.8 cm，平均瘤體直徑為(9.4±1.2)cm；病程0.5～6年，平均(2.9±1.3)年；肝右葉108例，左葉71例，兩葉均有27例；病灶位于實(shí)質(zhì)內(nèi)者122例，位于被膜下84 例；以腹部不適為就診原因者164例，既往確診HL短期內(nèi)明顯增大者12例，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者30例。所有患者均對(duì)本研究知情同意，且符合CHL的相診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)彩超、CT檢查確診，影像學(xué)檢查未能確診者，經(jīng)穿刺活檢確診，瘤體最大徑>5.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示為原發(fā)性肝細(xì)胞癌者；②巨大的HL已經(jīng)形成動(dòng)靜脈瘺者；③治療前3月內(nèi)服用過(guò)損傷肝功能的藥物或伴有肝硬化、慢性病毒性肝炎等其他肝臟疾病者；④伴有嚴(yán)重的中樞和外周神經(jīng)疾病、皮膚病、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病或其他惡性腫瘤者；⑤嚴(yán)重腹腔積液，惡液質(zhì)者；⑥伴有慢性乙型肝炎等影響肝功能疾病史者；⑦存在栓塞介入禁忌癥者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)審核通過(guò)并進(jìn)行監(jiān)督，并根據(jù)血供特點(diǎn)將所有患者分為3組，富血供型組、中等血供型組及乏血供型組。3組的性別、年齡、發(fā)病部位、瘤體直徑、病程、就診原因等一般具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入組后均給予常規(guī)檢查，然后給予經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療，栓塞劑為平陽(yáng)霉素碘油乳劑(pingyangmycin lipiodol emulsion，PLE)，取平陽(yáng)霉素(生產(chǎn)企業(yè)：吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)延吉股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123357)8～16 mg，加入造影劑歐乃派克(生產(chǎn)企業(yè)：通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000598)2～3 ml溶解稀釋后，加入碘化油(生產(chǎn)企業(yè)：LaboratorieGuerbet，批準(zhǔn)文號(hào)：H20050307，其用量根據(jù)瘤體大小、插管程度等因素綜合判定)，然后接上三通開(kāi)關(guān)，反復(fù)推注，充分乳化即為PLE?；颊呷⊙雠P位，進(jìn)行常規(guī)無(wú)菌操作以及局麻后，采用Seldinger技術(shù)插管，穿刺其右股動(dòng)脈，送至病灶動(dòng)脈行DSA造影，明確HL的部位、大小、數(shù)目、分布、及血供情況，然后注入PLE(用量根據(jù)瘤體血供及大小決定)進(jìn)行栓塞，并及時(shí)造影以判斷栓塞效果，瘤體周邊門(mén)靜脈小分支顯影為栓塞終點(diǎn)，拔出導(dǎo)管并實(shí)施止血與包扎，所有患者術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月。

1.2.2 血供分型標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)脈期可見(jiàn)異常血竇顯影，供血?jiǎng)用}出現(xiàn)輕-中度增粗，實(shí)質(zhì)期顯影的血竇充盈瘤體大部分區(qū)域則為富血供型；②動(dòng)脈期可見(jiàn)異常的血竇顯影，供血?jiǎng)用}出現(xiàn)輕度增粗，實(shí)質(zhì)期顯影的血竇充盈瘤體部分區(qū)域?yàn)橹械妊┬?；③?dòng)脈期可見(jiàn)少許異常血竇顯影，供血?jiǎng)用}無(wú)增粗，實(shí)質(zhì)期血竇充盈瘤體小部分區(qū)域?yàn)榉ρ┬蚚7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HL血供類(lèi)型分布

206例患者中，中等血供型組患者最多，其次是富血供型組，患者占比最少的是乏血供型組，見(jiàn)表1。

表1 HL血供類(lèi)型分布

2.2 3組PLE用量與瘤體縮小率水平比較

3組的PLE用量不同，且任意2組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，富血供型組PLE用量最多，乏血供型組PLE用量最少；3組的瘤體縮小率不同，且任意2組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，富血供型組瘤體縮小率最多，乏血供型組瘤體縮小率最少，見(jiàn)表2。

2.3 3組瘤體直徑比較

術(shù)前，富血供型組的瘤體直徑顯著高于乏血供型組的瘤體直徑(P<0.05)；中等血供型組的瘤體直徑則與富血供型組、乏血供型組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，富血供型組的瘤體直徑顯著小于中等血供型組、乏血供型組(P<0.05)；中等血供型組的瘤體直徑顯著低于乏血供型組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 3組患者PLE用量與瘤體縮小率比較

表3 3組患者瘤體直徑比較

2.4 3組臨床療效比較

乏血供型的顯效率和有效率顯著低于富血供型組、中等血供型組(P<0.05)；乏血供型的無(wú)效率顯著高于富血供型組、中等血供型組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組臨床療效比較(例，%)

3 討論

HL患者一般無(wú)明顯癥狀及體征，發(fā)病率占全部肝臟良性腫瘤的73%左右，瘤體可在腹腔內(nèi)幾乎不受限制地生長(zhǎng)，直徑>5 cm者會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛等壓迫癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自發(fā)破裂、Kasabach-Merritt綜合征、Budd-Chiari綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有血管瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。HL主要病理改變?yōu)槔w維間隔、血竇，且瘤體大小與血流動(dòng)力學(xué)的變化密不可分(呈反比例關(guān)系)。本研究結(jié)果顯示，206例患者中，中等血供型患者最多，其次是富血供型，占比最少的是乏血供型組(44.2%vs.35.9%vs.19.9%)，這與既往研究結(jié)果相一致?？紤]原因?yàn)镠L患者多存在瘤體破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，此外，HL多數(shù)患者瘤體較小且癥狀輕微，關(guān)于其治療方法的選擇仍存在較大爭(zhēng)議，主要是關(guān)于其是否存在過(guò)度醫(yī)療、治療的適應(yīng)癥和具體的治療方式等，臨床多采用手術(shù)切除，但一旦手術(shù)失敗后再中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，患者和醫(yī)生均將面臨巨大的挑戰(zhàn)。而經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，在HL的臨床治療中具有重要作用[11-12]。本研究采用該療法對(duì)不同血供類(lèi)型的HL患者進(jìn)行治療，取得了較好的結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，3組的PLE用量不同，且任意2組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，富血供型組PLE用量最多，乏血供型組PLE用量最少；3組的瘤體縮小率不同，且任意2組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，富血供型組瘤體縮小率最多，乏血供型組瘤體縮小率最少，說(shuō)明選用PLE作為栓塞劑，進(jìn)行經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療可以促進(jìn)HL患者瘤體縮小而達(dá)到治療目的。因HL患者主要由肝動(dòng)脈供血，PLE組成中平陽(yáng)霉素為作用較強(qiáng)的血管硬化劑，還是臨床抗腫瘤藥物，能較好的抑制和破壞HL患者的異常血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管出現(xiàn)塌陷、纖維化而導(dǎo)致瘤體縮小。PLE另一組成成分碘化油屬于X線(xiàn)載體，有利于在影像監(jiān)視下釋放栓塞劑。此外，富血供型HL患者大部分血供來(lái)源于肝動(dòng)脈，而經(jīng)肝動(dòng)脈注入PLE可有效阻斷其供血來(lái)源，使得血管瘤缺血、壞死，適當(dāng)增加PLE用量，可加強(qiáng)起阻斷作用逐漸[13-15]。而乏血供HL患者的主要供血血管可能為門(mén)靜脈，經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞注入PLE對(duì)于供血來(lái)源的阻斷作用較小[16]。故而，富血供型組PLE用量及瘤體縮小率最多，乏血供型組PLE用量及瘤體縮小率最少。

在HL患者的治療中，PLE的使用已有近30年，眾多研究發(fā)現(xiàn)其療效確切，安全性亦得到廣泛認(rèn)可，但鮮有研究采用PLE經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞介入治療不同血供類(lèi)型的HL患者的療效對(duì)比分析。本研究結(jié)果顯示，乏血供型的顯效率和有效率顯著低于富血供型組、中等血供型組，乏血供型的無(wú)效率顯著高于富血供型組、中等血供型組，說(shuō)明采用PLE經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞介入治療對(duì)于富血供型HL患者具有更好的療效，而對(duì)乏血供型HL患者的療效欠佳；亦可側(cè)面說(shuō)明，HL患者的血供并非全部來(lái)源于肝動(dòng)脈，亦有可能為門(mén)靜脈供血，該現(xiàn)象臨床上雖比較罕見(jiàn)，但確實(shí)存在。PLE包括平陽(yáng)霉素與碘化油，既可發(fā)揮前者的祛血管作用，亦可發(fā)揮后者在血管的選擇性沉積特性，經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞介入后，平陽(yáng)霉素于局部形成高度濃集并緩慢釋放，進(jìn)而破壞瘤體血竇竇腔而發(fā)揮臨床療效，富血供型HL患者采用PLE經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞時(shí)，瘤體內(nèi)可形成PLE的高濃度及高密度聚集，從而發(fā)揮較好的縮小瘤體直徑的目的。中等血供型及乏血供型HL患者較富血供型HL患者，血管增粗不明顯，其栓塞效果較就會(huì)差些[17-18]。故而，術(shù)后6個(gè)月，富血供型組的瘤體直徑顯著低于中等血供型組、乏血供型組；中等血供型組的瘤體直徑顯著低于乏血供型組；這提示我們，在乏血供型HL患者的治療過(guò)程中，選擇外科切除、射頻消融等其他方法。但PLE經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞介入后，因肝內(nèi)膽管供血血管血供單一，容易引起膽道損傷，在富血供型HL患者的臨床治療中應(yīng)當(dāng)注意[19-20]。

綜上所述，采用PLE經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞介入治療對(duì)不同血供類(lèi)型的HL患者療效不一，對(duì)富血供型HL患者的療效較好，可顯著改善其瘤體大小，而對(duì)乏血供型HL患者的療效最差，該療法對(duì)富血供型HL患者的臨床價(jià)值較高，可對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究以分析其具體機(jī)制。