王 進(jìn)

盆腔惡性腫瘤疾病是一類嚴(yán)重威脅女性生命健康的腫瘤疾病。臨床針對(duì)于盆腔原發(fā)性腫瘤已進(jìn)行同步放化療聯(lián)合(不聯(lián)合)手術(shù)治療或在手術(shù)治療后聯(lián)合序貫放化療治療發(fā)生在照射野內(nèi)、照射野邊緣的復(fù)發(fā)難治性盆腔惡性腫瘤患者，一直是臨床治療工作的重點(diǎn)難題[1-3]。難治性復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤患者常因再次手術(shù)、放療治療受限以及進(jìn)行多次化療后產(chǎn)生耐藥性等因素影響，生存期縮短，臨床針對(duì)此類患者需予以有效治療干預(yù)手段以延長(zhǎng)患者生存期[4-5]。本研究旨在探討CT導(dǎo)向下125I粒子植入聯(lián)合化療治療難治性復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤的短期療效及對(duì)患者腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)變化及預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)納入本院2016年1月至2016年12月間收治的60例難治性復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=30)與研究組(n=30)。納入患者均經(jīng)過(guò)醫(yī)院病理診斷難治性復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤。對(duì)照組納入患者均為女性，年齡41～76歲，平均年齡(52.2±4.1)歲，原發(fā)病灶包括宮頸癌18例、卵巢癌6例、陰道殘端癌3例、直腸癌3例，患者既往進(jìn)行手術(shù)+放化療治療20例、單純放化療治療10例，腫瘤直徑2.5～15.1 cm，平均(5.9±1.4)cm。研究組納入患者均為女性，年齡42～78歲，平均年齡(52.5±4.3)歲，原發(fā)病灶包括宮頸癌19例、卵巢癌7例、陰道殘端癌2例、直腸癌2例，患者既往進(jìn)行手術(shù)+放化療治療23例、單純放化療治療7例，腫瘤直徑2.7～15.4 cm，平均(5.8±1.5)cm。2組患者入組前簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組患者予以單純CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療：患者依據(jù)化療灌注治療之前影像檢查結(jié)果確定治療靶區(qū)，將圖像結(jié)果輸入到TPS計(jì)算機(jī)粒子植入計(jì)劃系統(tǒng)(北京科霖眾醫(yī)學(xué)技術(shù)研究所)。醫(yī)師通過(guò)TPS系統(tǒng)明確導(dǎo)針選擇、125I粒子的劑量分布及125I粒子的位置，獲取125I粒子最佳劑量的分布圖像。125I粒子植入治療中選擇125I粒子的平均能量在27～35 keV范圍，125I活度為29.6 MBq、半衰期為59.6 d。術(shù)中依據(jù)TPS系統(tǒng)確定穿刺位置，選擇18 G粒子植入針在病灶處進(jìn)行穿刺，分別在腫瘤的不同層面、位置上選擇植入125I粒子，要求植入粒子在病灶內(nèi)分布均勻。125I粒子需按5 mm間距進(jìn)行植入，在完成植入125I粒子后，常規(guī)進(jìn)行CT掃描，治療后觀察患者有無(wú)發(fā)生內(nèi)出血等并發(fā)癥狀并驗(yàn)證125I粒子數(shù)。本組患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行觀察48 h，予以預(yù)防性止血等對(duì)癥支持治療。患者在術(shù)后經(jīng)TPS系統(tǒng)進(jìn)行125I粒子劑量評(píng)估與植入質(zhì)量驗(yàn)證，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，經(jīng)CT掃描進(jìn)行療效評(píng)估，若劑量的分布不佳則需進(jìn)行重新補(bǔ)種125I粒子。

研究組患者予以CT導(dǎo)向下125I粒子植入聯(lián)合化療，其中， CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療方法同對(duì)照組，化療治療方案：通過(guò)Seldinger技術(shù)插管并選擇雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈造影，明確盆腔腫瘤供血的情況，依據(jù)患者病灶情況選擇單側(cè)或雙側(cè)腫瘤的供血?jiǎng)用}依次進(jìn)行化療灌注治療。(1)卵巢癌患者予以紫杉醇210 mg+卡鉑200 mg方案；(2)直腸癌患者予以?shī)W沙利鉑150 mg+氟脲苷2.0 g方案；(3)宮頸癌、陰道殘端癌患者予以順鉑90 mg+氟脲苷2.0 g方案。本組患者化療藥物的給藥間隔均選擇在125I粒子植入治療前1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行給藥治療，在125I粒子植入后，每隔4～8 w重復(fù)給藥1次或依據(jù)患者病情適當(dāng)對(duì)化療灌注治療間隔進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比分析2組患者短期療效、患者腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)變化及預(yù)后情況。①短期療效：分別在2組患者進(jìn)行125I粒子植入治療后1個(gè)月進(jìn)行CT掃描，依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)實(shí)體腫瘤近期客觀療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者近期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，依次分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(NC)及進(jìn)展，對(duì)比2組患者客觀有效率(CR+PR)、治療獲益率(CR+PR+NC)[6-8]。②腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)變化：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月對(duì)比分析2組患者腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)變化，檢測(cè)指標(biāo)包括糖蛋白抗原125(CA125)、癌胚抗原(CEA)與甲胎蛋白(AFP)。③遠(yuǎn)期預(yù)后：術(shù)后持續(xù)隨訪觀察30個(gè)月，隨訪末期對(duì)比分析2組患者無(wú)進(jìn)展生存期、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 20.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者短期療效與遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)對(duì)比行χ2值檢驗(yàn)；腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩兩比較行t值檢驗(yàn)，以P<0.05代表數(shù)據(jù)對(duì)比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者近期療效對(duì)比

研究組患者治療后客觀有效率66.67%(20/30)、治療獲益率86.67%(26/30)；對(duì)照組患者治療后客觀有效率60.00%(18/30)、治療獲益率83.33%(25/30)。2組患者治療后客觀有效率對(duì)比無(wú)明顯差異(χ2=0.287，P>0.05)，治療獲益率對(duì)比亦無(wú)明顯差異(χ2=0.131，P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)水平變化

2組患者術(shù)后1個(gè)月CA125、CEA與AFP指標(biāo)水平相比治療前明顯降低(P<0.05)，且研究組患者術(shù)后1個(gè)月CA125、CEA與AFP指標(biāo)水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2組患者近期療效對(duì)比/例

表2 2組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)水平變化

2.3 2組患者預(yù)后結(jié)果對(duì)比

2組患者治療及隨訪均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，常見(jiàn)并發(fā)癥包括3例術(shù)中疼痛，予以鎮(zhèn)痛藥物可耐受；2例針道少量出血，予以常規(guī)止血處理；3例輕中度消化道反應(yīng)，予以止吐藥物后緩解；2例輕中度骨髓抑制。2組患者術(shù)后至復(fù)發(fā)的腫瘤無(wú)進(jìn)展時(shí)間在3～30個(gè)月，其中研究組平均(12.62±3.71)個(gè)月，對(duì)照組平均(8.31±2.58)個(gè)月。研究組腫瘤無(wú)進(jìn)展時(shí)間相比對(duì)照組明顯更長(zhǎng)(t=5.224，P<0.05)。2組患者持續(xù)隨訪30個(gè)月，對(duì)照組腫瘤復(fù)發(fā)率60.00%(18/30)，研究組腫瘤復(fù)發(fā)率33.33%(10/30)，研究組患者腫瘤復(fù)發(fā)率相比對(duì)照組明顯更低(χ2=4.286，P<0.05)。

3 討論

復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤具有治療棘手、預(yù)后差的特點(diǎn)，研究表明，宮頸癌患者在經(jīng)手術(shù)治療或放療治療后3年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率超過(guò)70%，且多數(shù)患者為盆腔復(fù)發(fā)；直腸癌術(shù)后患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率也超過(guò)40%，對(duì)于部分大腫塊(腫塊直徑>4 cm)患者的預(yù)后結(jié)果差，即使給予此類患者積極放、化療治療，仍有不少患者首次放、化療治療后2年內(nèi)發(fā)生區(qū)域復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9-10]。針對(duì)原發(fā)盆腔腫瘤已進(jìn)行同步放、化療+手術(shù)治療或在手術(shù)后+放、化療后出現(xiàn)照射野內(nèi)及邊緣復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤患者，由于患者再次手術(shù)治療困難且術(shù)后并發(fā)癥多；組織劑量限制導(dǎo)致再次放療的受限制，且再次放療的不良反應(yīng)嚴(yán)重；既往接受化療后對(duì)化療藥物產(chǎn)生耐藥性等因素影響，傳統(tǒng)治療方法在此類患者臨床治療應(yīng)用中受到限制，臨床需尋找其他有效治療方法進(jìn)行治療。

放射性125I在治療惡性腫瘤上的應(yīng)用廣泛，具微創(chuàng)、適形及有效等特點(diǎn)[11]。在范衛(wèi)君等[12]研究中，針對(duì)納入的18例復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤病例予以放射性125I治療，治療2個(gè)月發(fā)現(xiàn)，患者客觀有效率達(dá)到77.7%、治療獲益率達(dá)到94.4%；在其隨后隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)(最長(zhǎng)至術(shù)后16個(gè)月)，納入18例患者全部存活，患者近期生存期為9.5個(gè)月。研究中，對(duì)照組患者予以單純CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療，研究組患者予以CT導(dǎo)向下125I粒子植入聯(lián)合化療。結(jié)果顯示，2組患者客觀有效率、治療獲益率較高，且組間對(duì)比無(wú)明顯差異。2組患者術(shù)后1個(gè)月CA125、CEA與AFP指標(biāo)水平相比治療前明顯更低，研究組患者術(shù)后1個(gè)月CA125、CEA與AFP指標(biāo)水平相比對(duì)照組明顯更低；2組患者治療及隨訪均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且研究組隨訪無(wú)進(jìn)展生存期相比對(duì)照組更長(zhǎng)，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率相比對(duì)照組明顯更低。研究結(jié)果提示，對(duì)于難治性復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤應(yīng)用125I粒子植入治療具有一定有效性。125I粒子植入治療的原理可總結(jié)為：①對(duì)盆腔腫瘤局部高劑量且具有高度適形；②通過(guò)持續(xù)射線照射可減少患者腫瘤發(fā)生再增殖；③125I粒子植入提高了靶區(qū)局部劑量與相鄰正常組織劑量之間的分配比；④經(jīng)連續(xù)低劑量照射有助于抑制盆腔腫瘤細(xì)胞有絲分裂過(guò)程；減少放射抗拒乏氧細(xì)胞，促使乏氧細(xì)胞的再氧合過(guò)程[13]。此外，根據(jù)化療藥物濃度的依賴性以及對(duì)時(shí)間依賴性等特點(diǎn)，予以動(dòng)脈化療灌注治療可提高患者腫瘤局部化療藥物濃度，可在單位時(shí)間內(nèi)腫瘤局部化療藥物濃度達(dá)到全身藥物濃度9～23倍，從而對(duì)腫瘤造成直接殺傷效果，有效預(yù)防腫瘤擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移行為[14-15]。研究結(jié)果表明， CT導(dǎo)向下125I粒子植入聯(lián)合化療能有效降低盆腔腫瘤擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移，從而起到延長(zhǎng)腫瘤遠(yuǎn)期無(wú)進(jìn)展時(shí)間。

綜上所述， CT導(dǎo)向下單純125I粒子植入治療或CT導(dǎo)向下125I粒子植入聯(lián)合化療在難治性復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤治療中的效果明確，對(duì)于可接受化療的患者，選擇CT導(dǎo)向下125I粒子植入聯(lián)合化療可延長(zhǎng)患者腫瘤無(wú)進(jìn)展時(shí)間。