廖法學(xué)，馬廣文，常 俊，吳云峰，許鵬飛，尹宗生

(OA)具有微創(chuàng)、骨量保留多、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)改善膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、HSS評(píng)分均有良好的效果[1-3]。但對(duì)UKA術(shù)后人工關(guān)節(jié)被遺忘評(píng)分(FJS)鮮有報(bào)道。FJS評(píng)分是評(píng)估人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者忘記人工關(guān)節(jié)能力的一種工具，忘記人工關(guān)節(jié)應(yīng)作為關(guān)節(jié)置換術(shù)的最終目標(biāo)，使患者得到更好的膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)[4-6]。本研究回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨科2015年9月～2019年7月采用UKA治療的32例膝內(nèi)側(cè)間室OA患者資料，分析FJS評(píng)分與疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM、HSS評(píng)分的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 膝關(guān)節(jié)軟骨磨損部位局限在內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室軟骨完好；② 前交叉韌帶功能完好；③ 內(nèi)翻畸形及屈曲畸形均<15°；④ 內(nèi)翻畸形僅發(fā)生在伸膝位，非固定畸形能夠糾正；⑤ 單側(cè)膝關(guān)節(jié)行UKA。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；② 脛骨或腓骨截骨術(shù)后；③ 感染性關(guān)節(jié)炎；④ 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；⑤ 體重>90 kg；⑥ 有明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 病例資料本組納入32例，男11例，女21例，年齡54～81歲。左側(cè)18例，右側(cè)14例?；颊咝g(shù)前均攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及負(fù)重位X線片，必要時(shí)行MRI檢查，確定為單純內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損引起的疼痛。本研究中的假體采用Biomet公司的Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)，為活動(dòng)平臺(tái)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。應(yīng)用氣囊止血帶，用下肢固定架將患肢懸空，可以屈曲>110°，在髕骨內(nèi)側(cè)緣向關(guān)節(jié)線遠(yuǎn)端3 cm處做長(zhǎng)約8 cm的旁正中切口，打開(kāi)關(guān)節(jié)腔，切除部分阻擋視線的脂肪墊，檢查前交叉韌帶的功能和外側(cè)間室、髕股間室軟骨狀態(tài)。去除股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)緣、髁間窩兩側(cè)緣、內(nèi)側(cè)副韌帶下方和股骨內(nèi)側(cè)后外緣骨贅。安裝脛骨截骨導(dǎo)向器對(duì)脛骨平臺(tái)進(jìn)行截骨，脛骨平臺(tái)尺寸匹配脛骨假體的大小。股骨髓內(nèi)定位(髁間窩內(nèi)側(cè)角前方1 cm處開(kāi)口)后，安裝股骨髓內(nèi)定位導(dǎo)向器，依次對(duì)股骨后髁、股骨髁進(jìn)行截骨。測(cè)試屈曲和伸直間隙平衡后行脛骨平臺(tái)開(kāi)槽。安裝試模確認(rèn)假體位置及大小合適、半月板軌跡滿意后，安裝脛骨和股骨假體，待骨水泥凝固后置入合適厚度的半月板假體。生理鹽水沖洗創(chuàng)面后逐層縫合，切口旁置或不置引流管，彈力繃帶棉墊加壓包扎，全程需注意保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染治療，應(yīng)用低分子肝素抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后第1天行股四頭肌鍛煉、踝泵運(yùn)動(dòng)，早期創(chuàng)傷反應(yīng)比較重的時(shí)候，鼓勵(lì)患者早期扶拐下床行走。術(shù)后1～2周創(chuàng)傷反應(yīng)減輕后可加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄術(shù)后1、3、6個(gè)月的FJS評(píng)分、VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM、HSS評(píng)分。采用中文版FJS量表[7]評(píng)估患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)，總分0～48分，分?jǐn)?shù)越低表明患者對(duì)自己的人工關(guān)節(jié)感知度越低，膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)越好，反之亦然。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～48個(gè)月。

2.1 術(shù)后各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。FJS評(píng)分、VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM和HSS評(píng)分術(shù)后3、6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 Pearson相關(guān)分析結(jié)果FJS評(píng)分與VAS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.862，P<0.05)；FJS評(píng)分與膝關(guān)節(jié)ROM呈負(fù)相關(guān)(r=-0.968，P<0.05)；FJS評(píng)分與HSS評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.956，P>0.05)。

2.3 典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

3.1 UKA的優(yōu)點(diǎn)膝內(nèi)側(cè)間室OA病變局限在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，患者通常有明確的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛點(diǎn)，在嚴(yán)格把握手術(shù)指針的情況下，UKA相對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)治療膝內(nèi)側(cè)間室OA更具有優(yōu)勢(shì)[8-9]：UKA僅對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室進(jìn)行置換，手術(shù)范圍小，可以保留更多骨量和正常韌帶結(jié)構(gòu)，得到更好的膝關(guān)節(jié)功能。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，UKA生存率越來(lái)越高，F(xiàn)ornell et al[10]報(bào)道UKA治療膝內(nèi)側(cè)間室OA 5年生存率高達(dá)97.5%。UKA根據(jù)平臺(tái)假體的設(shè)計(jì)方式不同分為活動(dòng)平臺(tái)和固定平臺(tái)，本研究采用的是活動(dòng)平臺(tái)UKA。活動(dòng)平臺(tái)UKA具有與股骨髁形合度高、磨損低、最大限度模仿生理運(yùn)動(dòng)學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，與正常膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)類似，相對(duì)于固定平臺(tái)UKA可以得到更好的下肢力線[11]，有助于患者獲得更好的術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)和提高滿意度。本研究中術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分的平均值為1.3分，膝關(guān)節(jié)ROM的平均值為126.1°，表明活動(dòng)平臺(tái)UKA可以明顯改善膝內(nèi)側(cè)間室OA患者的疼痛和功能。

表1 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FJS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM、VAS評(píng)分、HSS評(píng)分比較

圖1 患者，女，55歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛3年加重半年，診斷為右膝內(nèi)側(cè)間室OA，行右膝內(nèi)側(cè)間室UKA A.術(shù)前X線片，正、側(cè)位顯示右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，骨贅形成，軟骨磨損集中在內(nèi)側(cè)脛骨前方，后方軟骨尚可，負(fù)重位顯示右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙消失，呈骨對(duì)骨改變；B.術(shù)后正、側(cè)位X線片，顯示內(nèi)側(cè)間隙恢復(fù)正常寬度，假體位置良好，無(wú)假體周圍骨折及松動(dòng)下沉跡象 圖2 患者，男，54歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛4年，診斷為右膝內(nèi)側(cè)間室OA，行右膝內(nèi)側(cè)間室UKA A.術(shù)前X線片，正、側(cè)位顯示右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，骨贅形成，軟骨磨損集中在內(nèi)側(cè)脛骨前方，后方軟骨尚可，負(fù)重位顯示右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙消失，呈骨對(duì)骨改變；B.術(shù)后正、側(cè)位X線片，顯示內(nèi)側(cè)間隙恢復(fù)正常寬度，假體位置良好，無(wú)假體周圍骨折及松動(dòng)下沉跡象 圖3 患者，男，61歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛20年加重1周，診斷為左膝內(nèi)側(cè)間室OA，行左膝內(nèi)側(cè)間UKA A.術(shù)前X線片，正、側(cè)位顯示左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，骨贅形成，軟骨磨損集中在內(nèi)側(cè)脛骨前方，后方軟骨尚可，負(fù)重位顯示左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙消失，呈骨對(duì)骨改變；B.術(shù)后正、側(cè)位X線片，顯示內(nèi)側(cè)間隙恢復(fù)正常寬度，假體位置良好，無(wú)假體周圍骨折及松動(dòng)下沉跡象

3.2 FJS評(píng)分的實(shí)用性FJS評(píng)分簡(jiǎn)單有效，具有良好的可接受性、內(nèi)部一致性、可靠性、結(jié)構(gòu)效度，根據(jù)FJS評(píng)分結(jié)果可以了解UKA術(shù)后患者滿意度和膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)，實(shí)用性高，可以作為UKA術(shù)后的常規(guī)調(diào)查，并根據(jù)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)以獲得更好的手術(shù)效果。有報(bào)道[12-13]采用FJS評(píng)分前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與TKA相比，UKA治療膝內(nèi)側(cè)間室OA患者術(shù)后能得到更好的膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)和更高的滿意度，這可能與UKA創(chuàng)傷小、截骨量少，從而能保留前交叉韌帶及更多的軟組織和骨量有關(guān)。

3.3 本研究結(jié)果分析UKA治療膝內(nèi)側(cè)間室OA患者術(shù)后3個(gè)月FJS評(píng)分和各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到良好效果，術(shù)后6個(gè)月改變不明顯，提示3個(gè)月內(nèi)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要性。進(jìn)一步用Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，UKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛感越輕、膝關(guān)節(jié)ROM越大的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)FJS評(píng)分越好，表明膝關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)ROM是影響膝關(guān)節(jié)FJS評(píng)分的重要因素，據(jù)此筆者認(rèn)為UKA術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛具有必要性，不僅是在住院期間行鎮(zhèn)痛治療，出院后在沒(méi)有明顯禁忌證的情況下可繼續(xù)口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥；另外加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)該是持續(xù)性的，在早期創(chuàng)傷反應(yīng)比較重的時(shí)候，鼓勵(lì)患者早期扶拐下床行走，使其能以自然速度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能。術(shù)后早期在鎮(zhèn)痛良好的情況下，患者膝關(guān)節(jié)應(yīng)被動(dòng)處于伸直狀態(tài)，不需要強(qiáng)行做屈膝鍛煉，應(yīng)在術(shù)后1～2周創(chuàng)傷反應(yīng)減輕后再加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉。

3.4本研究的不足① 隨訪時(shí)間短；② 未考慮心理因素對(duì)膝關(guān)節(jié)FJS評(píng)分的影響；③ HSS評(píng)分內(nèi)容太寬泛，不能具體到某一指標(biāo)。本研究在后期會(huì)進(jìn)一步完善，以期得到更可靠的結(jié)果。

綜上所述，UKA治療膝內(nèi)側(cè)間室OA療效較好，術(shù)后進(jìn)行良好的鎮(zhèn)痛和膝關(guān)節(jié)鍛煉可使患者獲得較好的膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)和較高的滿意度。