李創(chuàng) 何貽騫 周柏臻 徐萬宏

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是脊椎骨折中常見的損傷類型，也是老年患者的常見病，一些中低程度活動(dòng)如滑到、提拉重物即可導(dǎo)致此類骨折[1]，有報(bào)道稱70歲以上老年人胸腰椎OVCF發(fā)生率可達(dá)20%[2]，臨床表現(xiàn)為脊柱后凸畸形伴胸腰背部疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。對于此類骨折患者，臨床上可采取保守治療、經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty，PKP)等治療方式[4]。然而保守治療因患者臥床休息時(shí)間較長，缺乏適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，易導(dǎo)致肺部感染、泌尿系感染、肺栓塞、褥瘡和靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命，因此手術(shù)治療是該病的主要治療手段[5]。PKP和PVP均為微創(chuàng)手術(shù)，具有簡單、安全、穩(wěn)定和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6]，但目前對于何種術(shù)式的療效更好仍存在爭議。因此，本研究旨在比較兩種術(shù)式的臨床療效，為OVCF伴后凸畸形患者的治療提供建議。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

以119例OVCF伴后凸畸形患者為研究對象，所有患者均于2017年5月至2019年5月就診并行PVP或PKP術(shù)，其中14例因臨床資料不全或失訪被排除，有效隨訪共105例，按術(shù)式分為兩組。全部患者年齡為56～85歲。其中，PVP組44例(男17例，女27例)，PKP組61例(男25例，女36例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查(X線、MRI或CT)提示近期胸腰椎體壓縮性骨折；②出現(xiàn)脊柱后凸畸形導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)或神經(jīng)功能障礙；③胸腰背部疼痛，日常生活質(zhì)量受到影響；④骨密度≤-2.5 SD。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的椎體骨折；②陳舊性椎體骨折；③其他疾病(如布氏桿菌病、結(jié)核等)所致的椎體破壞性骨折；④伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者。本研究得到我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

PKP組手術(shù)方法：患者俯臥位，局麻， X線C臂機(jī)檢查確定損傷椎體位置，經(jīng)皮穿刺置入椎體穿刺針，通過椎弓根達(dá)椎體前1/4處，去除針芯并以球囊擴(kuò)張器撐開傷椎，適當(dāng)糾正椎體被壓縮高度；注入聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥固定骨折碎片，將穿刺針連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)防止骨水泥黏連，待骨水泥完全硬化后拔出穿刺針。

PVP組手術(shù)方法：與PKP組前面步驟相同，采用透視檢查引導(dǎo)針尖穿刺至合適位置，取出針芯直接注入骨水泥，不行球囊擴(kuò)張。

1.3 療效評價(jià)

記錄兩組患者年齡、性別、骨密度T值、合并內(nèi)科疾病、體質(zhì)量指數(shù)和脊柱損傷節(jié)段；記錄住院時(shí)間、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括失血量、骨水泥注射量和手術(shù)時(shí)間)；分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)測量骨折椎體矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度、計(jì)算視覺模擬評分(VAS)和改良Oswsetry功能障礙指數(shù)(Oswsetry disability indexes，ODI)，評估患者后凸畸形、椎體壓縮、胸背部疼痛及一般功能改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

PVP組患者平均年齡(68.8±7.4)歲，男17例、女27例，骨密度T值-(3.1±0.7)，合并內(nèi)科疾病18例，BMI平均為(22.7±2.5)，損傷節(jié)段：胸段4例、胸腰段33例、腰段7例；PKP組患者平均年齡(69.7±10.8)歲，男25例、女36例，骨密度T值-(3.0±0.8)，合并內(nèi)科疾病21例，BMI平均為(22.1±2. 2) kg/m2，損傷節(jié)段：胸段4例、胸腰段47例、腰段10例。

兩組患者年齡、性別、骨密度T值、合并內(nèi)科疾病、BMI和脊柱損傷節(jié)段等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

PVP組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量及骨水泥注射量分別為(18±4.7)min、(4.9±2.2)d、(9.5±3.7)mL、(4.0±0.8)mL；PKP組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量及骨水泥注射量為(19±5.1)min、(4.4±1.9)d、(8.8±2.6)mL、(4.2±0.7)mL。兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Cobb角、ODI指數(shù)和VAS評分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PKP組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PVP組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；PKP組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度均明顯高于PVP組(P<0.05)。PKP組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Cobb's角和ODI指數(shù)、術(shù)后1 d時(shí)的VAS評分均低于PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的VAS評分兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of related indexes of clinical efficacy between the two groups

2.4 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

截至末次隨訪，PKP組發(fā)生骨水泥滲漏5例、繼發(fā)性椎體骨折4例，PVP組發(fā)生骨水泥滲漏10例、繼發(fā)性椎體骨折9例。PVP組骨水泥滲漏發(fā)生率及繼發(fā)性椎體骨折發(fā)生率均明顯高于PKP組(P<0.05)。

3 典型病例

典型病例1：女性，75歲，跌倒致腰痛2 d。查體：腰背部壓叩痛明顯，翻身受限，下肢感覺、活動(dòng)正常。完善相關(guān)檢查明確診斷后于局麻下行腰1椎體骨折PVP術(shù)，術(shù)后第1天VAS評分由術(shù)前8分降為2分，末次隨訪VAS評分1.5分(圖1)。

典型病例2：女性，69歲，不慎摔倒致背痛1 d。查體：腰背部見明顯后凸畸形，局部有明顯叩擊痛，彎腰活動(dòng)明顯受限，雙下肢感覺、活動(dòng)可。明確診斷后于局麻下行胸12椎體骨折PKP術(shù)，術(shù)后第1天疼痛明顯緩解，腰椎活動(dòng)改善，VAS評分由術(shù)前9分降為1分，末次隨訪VAS評分1分，療效滿意。

4 討論

4.1 OVCF伴后凸畸形患者的術(shù)式選擇

A：術(shù)前T2矢狀面MRI；B：術(shù)前側(cè)位X線片；C：術(shù)后1 d側(cè)位X線片；D：末次隨訪時(shí)側(cè)位X線片A: T2 sagittal MRI before operation; B: Lateral X-ray film before operation; C: Lateral X-ray film 1 day after operation；D: Lateral X-ray film in the last follow-up圖1 典型病例(PVP組)Fig. 1 Typical case (PVP group)

A：術(shù)前T2矢狀面MRI；B：術(shù)前側(cè)位X線片；C：術(shù)后1 d側(cè)位X線片；D：末次隨訪側(cè)位X線片A: T2 sagittal MRI before operation; B: Lateral X-ray film before operation; C: Lateral X-ray film 1 day after operation；D: Lateral X-ray film in the last follow-up圖2 典型病例(PKP組)Fig. 2 Typical case (PKP group)

OVCF伴后凸畸形常見于老年人特別是絕經(jīng)后女性，主要由骨質(zhì)疏松引起，已成為當(dāng)今老齡化社會的主要健康問題之一[7]。因保守治療效果欠佳且并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術(shù)治療(PVP和PKP)已被廣泛應(yīng)用于OVCF伴后凸畸形的治療。PVP和PKP兩種術(shù)式均能增加椎體強(qiáng)度和脊柱穩(wěn)定性，并能迅速緩解患者疼痛，恢復(fù)患者的生存質(zhì)量[4]。手術(shù)可緩解患者胸背部疼痛的主要原因：①注射骨水泥固定患者椎體，可增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和脊柱穩(wěn)定性，減少運(yùn)動(dòng)對神經(jīng)的刺激進(jìn)而緩解疼痛；②骨水泥聚合所釋放的熱能可破壞傷椎的感覺神經(jīng)末梢，起到緩解疼痛的作用[8-9]。Hulme等[10]發(fā)現(xiàn)這兩種術(shù)式可成功緩解95%患者的疼痛和功能障礙。Johanna等[11]觀察到12名接受了PVP治療的OVCF患者都立即緩解了背部疼痛。Lee等[12]報(bào)道了31例接受PKP手術(shù)的OVCF伴后凸畸形患者，隨訪時(shí)間為1年，結(jié)果顯示所有患者在后凸角度、疼痛緩解和椎體高度方面都有明顯改善。

4.2 PVP和PKP臨床療效對比

兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量及骨水泥注射量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表明不同術(shù)式給患者帶來的手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)大致相當(dāng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Cobb角、ODI指數(shù)和VAS評分均較術(shù)前降低(P<0.05)，表明兩種手術(shù)方式均能明顯改善后凸畸形，減輕患者疼痛及恢復(fù)患者生活質(zhì)量。兩組間比較，PKP組患者術(shù)后1 d時(shí)的VAS評分低于PVP組(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的VAS評分兩組無明顯差異(P>0.05)，表明PKP組近期鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于PVP組，有利于患者盡快恢復(fù)正常活動(dòng)，減少肺部感染、褥瘡和靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。PKP組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Cobb角和ODI指數(shù)均低于PVP組(P<0.05)，而傷椎前緣高度高于PVP組(P<0.05)，表明PKP在改善后凸畸形、恢復(fù)傷椎正常高度和增強(qiáng)患者自理能力方面優(yōu)于PVP組。這可能由于PKP術(shù)中球囊支撐可減少遠(yuǎn)期椎體塌陷，進(jìn)而預(yù)防因椎體高度丟失而導(dǎo)致的后續(xù)胸背部疼痛及后凸畸形[13]。

本研究顯示，PKP組術(shù)后骨水泥滲漏率和再發(fā)骨折率均低于PVP組(P<0.05)，這可能是由于球囊在椎體內(nèi)擴(kuò)張可擠壓疏松骨質(zhì)使其致密，進(jìn)而封閉骨裂和靜脈通路，降低骨水泥滲漏和再發(fā)骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。此外，由于PKP術(shù)采用球囊擴(kuò)張可創(chuàng)造低壓注射環(huán)境，故與PVP中高壓環(huán)境相比，PKP術(shù)中注射骨水泥壓力較小，骨水泥滲漏壓力也較小，因此骨水泥滲漏發(fā)生率較低[15]。

5 結(jié)論

PVP和PKP治療OVCF合并后凸畸形患者臨床療效均令人滿意， PKP組患者Cobb角、傷椎前緣高度、ODI指數(shù)和VAS評分改善均較PVP組更佳，且未增加手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們認(rèn)為臨床可首選PKP手術(shù)，以獲得更好的術(shù)后效果。