李雪瑞，張 玲，胡瀟予，黃 杰，夏興文，胡 華

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016*通信作者：胡 華，E-mail：huhuateam@126.com）

抑郁障礙是一類以持續(xù)的心境低落為主要特點(diǎn)的心境障礙，可伴有自傷自殺行為和不同程度的認(rèn)知改變［1］。世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告抑郁障礙已經(jīng)成為全球疾病的主要負(fù)擔(dān)之一［2］。女性抑郁障礙發(fā)病率約為男性的2～3倍［3］。目前青少年抑郁障礙及自傷自殺行為已成為影響青少年身心健康的重大公共精神衛(wèi)生問題，抑郁障礙女性青少年有更強(qiáng)的自殺傾向與更頻繁的自傷行為［4-5］。童年創(chuàng)傷是指?jìng)€(gè)體在18歲以下的童年及青少年期所經(jīng)歷的單一或多重虐待［6］。既往研究表明，童年創(chuàng)傷是影響抑郁障礙發(fā)生和發(fā)展的重要因素［7］，有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的個(gè)體更傾向于對(duì)各種人際關(guān)系做敵意的歸因，造成信息偏差［8］。家庭功能是家庭成員之間相互溝通、聯(lián)系和維持關(guān)系以及做出決定解決問題的方式［9］。抑郁障礙患者看待問題的態(tài)度傾向于悲觀消極，他們與其他家庭成員之間對(duì)家庭功能的看法存在差異［10］?；颊叩念A(yù)后受其感知的家庭功能的影響，有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的抑郁障礙患者報(bào)告更差的家庭功能［11-12］。但目前關(guān)于伴自傷行為的女性青少年抑郁障礙患者家庭功能及與其童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的關(guān)系并不完全清楚。故本研究通過了解伴自傷行為的女性青少年抑郁障礙患者所感知的家庭功能特點(diǎn)及其童年創(chuàng)傷經(jīng)歷，并探索其相關(guān)性，以期為對(duì)患者提供有針對(duì)性的家庭干預(yù)、緩解其抑郁情緒和減少自傷行為提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年3月-9月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科門診或住院治療的、有自傷行為的女性抑郁障礙患者為研究組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，由兩位主治以上職稱精神科醫(yī)師確診；②女性，年齡13～25歲；③青少年非自殺性自傷行為評(píng)定問卷中自傷行為總頻率≥1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重軀體疾病及腦器質(zhì)性疾病者；②患有其他精神疾病者；③難以完成評(píng)估者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共50例。同期在重慶市區(qū)學(xué)校及社區(qū)招募健康青少年女生作為對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①貝克抑郁量表第2版（Beck Depression Inventory，BDI-II）評(píng)分＜14分；②女性，年齡13～25歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重軀體疾病及腦器質(zhì)性疾病者；②患有精神疾病者；③難以完成評(píng)估者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共42例。本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有被試均簽署知情同意書。

1.2 評(píng)定工具

采用青少年非自殺性自傷行為評(píng)定問卷篩選出伴自傷行為的抑郁障礙青少年女生，該問卷包括掐傷、抓傷、割傷等12個(gè)自我傷害的條目。調(diào)查受試對(duì)象在過去一年內(nèi)相關(guān)行為發(fā)生的頻率，累計(jì)各種行為的發(fā)生頻率為總頻率，總頻率≥1即認(rèn)為具有自傷行為，該問卷Cronbach'sα系數(shù)為0.921［13］。

采用BDI-II評(píng)定研究組和對(duì)照組的抑郁程度。BDI-II共21個(gè)條目，采用0～3分4級(jí)評(píng)分。各條目評(píng)分之和為BDI-II總評(píng)分，評(píng)分越高表明抑郁程度越嚴(yán)重［14］。該量表 Cronbach'sα系數(shù)為0.930［15］。

采用家庭功能評(píng)定量表（Family Assessment Device，F(xiàn)AD）評(píng)定個(gè)體對(duì)家庭功能的感知。FAD共60個(gè)條目，包括問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制、總體功能7個(gè)分量表［16-17］。該量表采用4級(jí)評(píng)分，某一維度評(píng)分越高表明該維度的家庭功能越差。中文版FAD總的內(nèi)部一致性信度為 0.910，各維度內(nèi)部一致性信度為 0.60～0.85［18］。本研究中該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.891。

采用 Bernstein等［19］編制的童年創(chuàng)傷問卷（Childhood Trauma Questionnaire，CTQ）簡化版測(cè)量個(gè)體的童年創(chuàng)傷經(jīng)歷。趙幸福等［20］對(duì)該量表進(jìn)行了修訂。CTQ共28個(gè)項(xiàng)目，包括情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視5個(gè)因子。采用5級(jí)評(píng)分，總評(píng)分越高表明受虐待程度越嚴(yán)重。該量表中文版Cronbach'sα系數(shù)為0.730，在青少年群體中具有一定的適用性［21］。本研究中該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.837。

1.3 評(píng)定方法

由重慶醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用心理學(xué)研究生擔(dān)任主試，調(diào)查前均進(jìn)行一致性培訓(xùn)。首先由兩名精神科主治醫(yī)師及以上職稱者對(duì)患者進(jìn)行診斷，其診斷一致性達(dá)到要求。調(diào)查員向受試者介紹本研究的目的和內(nèi)容，并簽署知情同意書。在不受干擾的獨(dú)立房間進(jìn)行量表評(píng)定，平均耗時(shí)約20 min，問卷當(dāng)場(chǎng)填寫，作答完成后當(dāng)場(chǎng)收回。調(diào)查結(jié)束后調(diào)查員及時(shí)檢查問卷，發(fā)現(xiàn)遺漏、誤填等要求填寫者糾正。所有資料由另一調(diào)查員審核整理。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料主要采用頻率和百分比描述，并采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析探討計(jì)量資料之間的相關(guān)性。以FAD總體功能評(píng)分為因變量，以CTQ各因子評(píng)分為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般人口學(xué)資料

研究組共50例，年齡（16.90±2.26）歲，核心家庭36人（72.00%），非核心家庭14人（28.00%）；對(duì)照組共42例，年齡（17.43±3.82）歲，核心家庭35人（83.33%），非核心家庭7人（16.67%）。兩組年齡（t=-0.788，P=0.433）及家庭結(jié)構(gòu)（χ2=1.664，P=0.197）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組FAD、CTQ及BDI-Ⅱ評(píng)分比較

研究組與對(duì)照組FDA中溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、問題解決、總體功能評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），行為控制分量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組CTQ中的軀體忽視、情感虐待、情感忽視、軀體虐待、性虐待、總評(píng)分及BDI-Ⅱ評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。見表1。

表1 兩組FAD、CTQ及BDI-Ⅱ評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組FAD、CTQ及BDI-Ⅱ評(píng)分比較（±s，分）

注：FAD，家庭功能評(píng)定量表；CTQ，童年創(chuàng)傷問卷；BDI-II，貝克抑郁量表第2版

組 別FAD評(píng)分研究組（n=50）對(duì)照組（n=42）t P角色2.47±0.44 2.09±0.42 4.219＜0.010情感反應(yīng)2.81±0.49 2.31±0.48 4.954＜0.010情感介入2.58±0.58 2.18±0.53 3.429 0.001問題解決2.48±0.42 2.12±0.44 4.015＜0.010行為控制2.39±0.38 2.24±0.42 1.823 0.072總體功能2.48±0.37 2.08±0.38 5.205＜0.010組 別BDI-Ⅱ評(píng)分34.76±11.08 7.60±4.16 16.039＜0.010研究組（n=50）對(duì)照組（n=42）t P溝通2.70±0.44 2.21±0.37 5.676＜0.010 CTQ評(píng)分軀體忽視9.48±3.68 7.10±2.12 3.880＜0.010情感虐待9.48±3.68 7.10±2.12 3.880＜0.010情感忽視14.30±5.34 10.40±4.63 3.702＜0.010軀體虐待9.20±3.83 5.64±1.12 6.258＜0.010性虐待6.20±2.61 5.38±0.88 2.081 0.042總評(píng)分51.42±15.41 37.52±9.67 5.262＜0.010

2.3 研究組CTQ評(píng)分與FAD評(píng)分相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析顯示，研究組FAD的問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制、總體功能評(píng)分與CTQ中軀體忽視、情感虐待、情感忽視評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.285～0.677，P＜0.05或0.01）；FAD的問題解決、溝通、角色、行為控制、總體功能評(píng)分與CTQ中軀體虐待和性虐待評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.232～0.470，P＜0.05或0.01）。見表2。

2.4 多重線性回歸分析

以FAD的總體功能評(píng)分為因變量、CTQ各因子評(píng)分為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示：僅情感忽視進(jìn)入回歸方程（β=0.318，t=2.566，P＜0.05）。見表3。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，研究組FAD的溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、問題解決、總體功能評(píng)分均高于對(duì)照組，與杜娜等［22］研究結(jié)果基本一致。青少年抑郁障礙患者發(fā)病時(shí)，家屬往往因患者的情緒狀態(tài)與自傷行為而處于緊張狀態(tài)，家庭中信息溝通往往含糊，家庭交流較差，角色任務(wù)分工不清與角色任務(wù)完成差、對(duì)刺激的情感反應(yīng)過度、相互情感關(guān)注程度少、難以相互理解［22］，故容易導(dǎo)致患者感知到家庭功能是不健康的。本研究中，研究組和對(duì)照組FAD的行為控制維度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與楊光遠(yuǎn)等［23］研究結(jié)果一致?；颊呒彝サ男袨榭刂婆c普通家庭無差異。事實(shí)上，即使在無精神障礙患者家庭中，家庭功能在行為控制方面可能也存在著一定的問題，這可能與中國傳統(tǒng)文化過分強(qiáng)調(diào)外部權(quán)威和服從規(guī)則有關(guān)［24］，家庭難以建立自己的內(nèi)部權(quán)力結(jié)構(gòu)。另外，處于青春期的孩子遇到問題時(shí)更傾向于尋求同伴的鼓勵(lì)與支持，家庭內(nèi)部溝通頻率與質(zhì)量較低［25］，通常難以達(dá)成一致的行為規(guī)范來應(yīng)對(duì)問題，使家庭呈現(xiàn)忽視而非控制的行為模式。

表2 研究組CTQ評(píng)分與FAD評(píng)分的相關(guān)性（r）

表3 研究組CTQ對(duì)家庭總體功能的多重線性回歸分析

與對(duì)照組相比，研究組CTQ各因子評(píng)分均較高，說明伴自傷行為的女性青少年抑郁障礙患者較正常女生在情感虐待、情感忽視、軀體虐待、軀體忽視和性虐待五個(gè)方面均有更明顯問題。研究表明，童年創(chuàng)傷可引起更嚴(yán)重的抑郁及更早的抑郁發(fā)作，各種形式的高水平童年虐待都與自傷行為的增加有關(guān)，且高水平的童年期性虐待、情感忽視與女生自傷行為的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度高于男生［26-28］。

相關(guān)分析顯示，研究組FAD各因子評(píng)分與軀體忽視、情感虐待、情感忽視評(píng)分均呈正相關(guān)，問題解決、溝通、角色、行為控制、總體功能評(píng)分與軀體虐待、性虐待評(píng)分呈正相關(guān)。表明伴自傷行為的女性青少年抑郁障礙患者感知到的家庭功能與其童年創(chuàng)傷經(jīng)歷密切相關(guān)，這與Dorrington等［29］研究結(jié)果一致。童年創(chuàng)傷經(jīng)歷會(huì)影響大腦發(fā)育與認(rèn)知功能［30-31］，導(dǎo)致個(gè)體對(duì)外界信息的感知存在一定的偏差，對(duì)各種人際關(guān)系更易做出敵意的歸因，在生活中更傾向于對(duì)自己及周圍環(huán)境進(jìn)行消極的評(píng)價(jià)和解釋［8］。家庭作為人際關(guān)系的一種，有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的個(gè)體對(duì)家庭關(guān)系互動(dòng)有不同的理解，他們往往認(rèn)為自己的家庭環(huán)境缺乏凝聚力［32-33］。陳青等［10］研究顯示，青少年抑郁障礙患者與其他家庭成員對(duì)家庭功能的看法存在差異，可能是因?yàn)槠渫陝?chuàng)傷經(jīng)歷影響了他們與親屬之間的人際互動(dòng)，在負(fù)性情緒的影響下，感知到的家庭功能更差。

回歸分析顯示，伴自傷行為的女性青少年抑郁障礙患者情感忽視評(píng)分可以正向預(yù)測(cè)家庭總體功能評(píng)分。研究表明，長期的情感忽視不利于兒童的情感表達(dá)，在生活中消極情感評(píng)價(jià)越高，生活滿意度越低［19，34］。本研究中伴自傷行為的女性青少年抑郁障礙患者由于童年期存在被照料者情感忽視的經(jīng)歷，對(duì)正性情感感知較低，感知到的家庭功能健康狀況更差，在面對(duì)外界壓力時(shí)，不會(huì)主動(dòng)尋求家庭的支持，更容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，長此以往出現(xiàn)抑郁情緒和自傷行為。

綜上所述，伴自傷行為的女性青少年抑郁障礙患者存在明顯的、多維度的家庭功能損害和多形式的童年創(chuàng)傷，且二者具有一定的相關(guān)性。同時(shí)，情感忽視可以預(yù)測(cè)伴自傷行為的女性青少年抑郁障礙患者感知的家庭總體功能。本研究局限性在于：①只是將伴自傷行為的女性青少年抑郁障礙患者和健康對(duì)照組進(jìn)行了對(duì)比，未與不伴自傷行為的抑郁障礙患者進(jìn)行比較；②研究樣本量較??；③數(shù)據(jù)均來源于被試的自我報(bào)告。未來可優(yōu)化研究設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量，結(jié)合客觀研究指標(biāo)，進(jìn)一步探討童年創(chuàng)傷與家庭功能健康狀況之間的關(guān)系。