仇 鑫,余曉凡,葉 青,周俊嶺,陳鴻武,馬禮坤

冠狀動脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion，CTO)病變是冠心病的一種類型，可以引起心臟慢性缺血，使心肌逐漸出現(xiàn)纖維化，引起心電活動的改變和心臟結(jié)構(gòu)重塑，從而影響心功能。近些年以來，隨著CTO病變經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)成功率不斷地提高，成為最有效的一種治療方法，目前的臨床研究認為CTO-PCI可以顯著減少不良心血管事件的發(fā)生率，明顯改善CTO患者的癥狀、生活質(zhì)量及左心室功能，而這些臨床獲益主要原因為心肌活力的增強和心律失常減少引起，無論心肌活力增強還是心律失常減少均和心電復極指標的改善有關[1-4]。但CTO患者復極指標特點及血運重建后的心電復極指標的變化情況，CTO-PCI的臨床獲益、心功能改善源自于何種心電復極指標變化，目前鮮有研究涉及，該研究通過是否合并心肌梗死分組，分析CTO患者血運重建后心電復極指標及心功能的改變情況。

1 材料與方法

1.1 病例資料連續(xù)納入2017年5月～2019年5月于安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院心血管內(nèi)科成功行CTO-PCI的單支CTO患者192例。入選標準：單支CTO患者，單支主要冠狀動脈(前降支、回旋支、右冠)100% 閉塞，冠狀動脈造影血流分級為0 級，閉塞持續(xù)時間≥3個月[5]，其余冠狀動脈血管無明顯狹窄，或既往狹窄行血運重建后，狹窄程度<50%。排除標準：急性心肌梗死、左室肥厚、二度及以上房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、起搏器植入術(shù)后、電解質(zhì)紊亂、心肌病，先天性長QT綜合征患者等。

1.2 分組按照既往是否有心肌梗死，分為合并陳舊性心肌梗死CTO組(MI CTO組106例)與不合并陳舊性心肌梗死的CTO組(non-MI CTO組，86例)。

1.3 資料收集臨床資料收集：搜集兩組患者的一般人口學特征、造影特征、用藥情況等臨床資料。采用飛利浦iE33超聲診斷儀進行心臟彩超數(shù)據(jù)采集：左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左房內(nèi)徑(left atrial diameter,LAD)、左室收縮末徑、左室舒張末徑。采用福田FX-7402同步12導聯(lián)心電圖儀進行心率及心電復極指標采集：搜集CTO-PCI介入術(shù)前后，心率、QT校正間期、12導聯(lián)通道T波振幅，Tpeak-Tend指標等。所有的數(shù)據(jù)采集均由兩位有經(jīng)驗的專科醫(yī)生盲法測量所得，取均值。所有患者隨訪6個月，進行紐約心功能(New York heart association,NYHA)分級。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料一般臨床資料結(jié)果見表1，與MI CTO組比較，non-MI CTO組年齡更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 冠脈造影側(cè)枝循環(huán)評級及單支CTO血管兩組患者側(cè)枝循環(huán)評級，CTO血管左前降支、右冠狀動脈、回旋支所占比例差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 兩組患者一般資料的結(jié)果比較

2.3 心電復極指標結(jié)果

2.3.1兩組患者術(shù)前心電復極指標 兩組比較QTc間期差異有統(tǒng)計學意義(t=2.360，P=0.020)，

表2 冠狀動脈造影rentrop側(cè)枝循環(huán)評級及單支CTO血管分布結(jié)果比較[n(%)]

反映下壁導聯(lián)的Ⅲ導聯(lián)、AVF導聯(lián)T波振幅差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。non-MI CTO組T波振幅更高，反映下壁的AVF導聯(lián)、反映前壁的V4導聯(lián)、V6導聯(lián)Tp-Te差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，non-MI CTO組Tp-Te離散度更大，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前心電指標結(jié)果比較

2.3.2兩組患者術(shù)后心電復極指標 兩組患者僅有Ⅰ導聯(lián)和Ⅲ導聯(lián)的Tp-Te指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。MI CTO組患者，血運重建心電復極化指標結(jié)果顯示，Ⅲ導聯(lián)T波振幅差異有統(tǒng)計學意義，AVL導聯(lián)，V3導聯(lián)Tp-Te指標差異有統(tǒng)計學意義，見圖1、2。non-MI CTO患者，血運重建后T波振幅差異均無統(tǒng)計學意義，Tp-Te指標中，Ⅰ導聯(lián)、Ⅲ導聯(lián)、AVR導聯(lián)、AVF導聯(lián)、V4導聯(lián)、V5導聯(lián)、V6導聯(lián)7個導聯(lián)通道差異均有統(tǒng)計學意義，見圖3、4。

表4 兩組患者術(shù)后心電指標結(jié)果比較

圖2 MI CTO組血運重建后Tp-Te 結(jié)果比較與術(shù)前比較：*P<0.05

圖3 non-MI CTO組血運重建后T波振幅結(jié)果比較

圖4 non-MI CTO組血運重建后Tp-Te結(jié)果比較與術(shù)前比較：*P<0.05

2.4 兩組患者隨訪6個月NYHA分級的比較兩組間術(shù)前(χ2=0.269，P=0.966)、術(shù)后(χ2=0.221，P=0.974)NYHA分級差異均無統(tǒng)計學意義。但是組內(nèi)比較，MI CTO組6個月后，NYHA分級1級占7.692%、2級占55.769%、3級占29.808%、4級占6.731%，較術(shù)前差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.061，P=0.045)；non-MI CTO組6個月后NYHA分級1級占9.412%、2級占55.294%、3級占29.412%、4級占5.882%，較術(shù)前差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.390，P=0.039)。

3 討論

CTO病變形成時間長，血管完全閉塞，血供較差，這類患者如不進行治療，會因為長期的慢性缺血，出現(xiàn)心肌的纖維化，從而造成心臟的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，既往有基礎研究認為，這一病理過程，可能為Periostin介導的巨噬細胞極化通過調(diào)控PDGFs/PDGFRs信號通路從而造成了心肌纖維化所致?，F(xiàn)在的臨床觀點認為，CTO病變的介入治療的目的可以增加血供，改善心電的基礎指標，從而延緩以及減少心肌的纖維化的過程，從而達到減輕患者癥狀、改善心功能的目的。已經(jīng)有研究表明心電復極指標例如T波振幅、Tp-Te等和心肌存活、惡性室性心律失常密切相關[6-7]，而對CTO患者此類指標的變化研究較少，而本研究就是從T波振幅的電壓值，Tp-Te的時限，兩個維度對于CTO患者的心電的復極指標進行全面分析評估。

本研究結(jié)果顯示，臨床資料上，non-MI CTO組患者的年齡更大，差異有統(tǒng)計學意義。隨著年齡增大，血管壁的硬度、順應性等因素會發(fā)生改變，即使沒有陳舊性心肌梗死的病理基礎也會逐漸形成冠脈的慢性完全閉塞，但年齡較大的患者，只要不存在心肌缺血、心肌的纖維化，心電復極指標一般不會明顯改變。既往心肌梗死患者，均會有血管壁的內(nèi)皮損傷、炎性浸潤、脂質(zhì)代謝紊亂等病理改變，會影響到患者的血管血流動力學，較易形成血管的慢性病變，從而在較短時間內(nèi)形成慢性閉塞性疾病，也有研究證實既往心肌梗死是CTO-PCI血管再狹窄的獨立預測因素[8]。

既往研究表明CTO是形成側(cè)枝循環(huán)的原因之一，冠狀動脈血管出現(xiàn)狹窄時，血管的壓力階差和應力出現(xiàn)改變，通過冠脈新生等一系列機制形成側(cè)枝循環(huán)[9]。而冠心病的一些其他危險因素，例如年齡、炎性因子、糖尿病、腎功能減退等原因，會造成側(cè)枝循環(huán)減少[10]，本研究中兩組患者側(cè)枝循環(huán)評級并無統(tǒng)計學差異，可能與本次研究入選患者均為單支CTO病變有關。

本研究顯示術(shù)前non-MI的CTO組Ⅲ導聯(lián)和AVF導聯(lián)反映下壁導聯(lián)T波振幅較高，兩組差異有統(tǒng)計學意義。CTO的血管分布，右冠狀動脈形成CTO所占的比例最高，這與本研究結(jié)果相同，CTO血管右冠狀動脈分布最多，而右冠狀動脈所覆蓋的缺血區(qū)域為心臟的下壁，這可能造成下壁導聯(lián)的T波振幅差異有統(tǒng)計學意義的原因。MI CTO組患者血運重建后,Ⅲ導聯(lián)振幅的改變的差異有統(tǒng)計學意義，non-MI CTO組血運重建后T波振幅變化差異均無統(tǒng)計學意義，可見在住院期間，MI CTO患者，CTO-PCI對于心肌的活力略有改善，non-MI CTO患者沒有改善。CTO患者的存活的心肌細胞一直被認為是“冬眠細胞”,依靠側(cè)支循環(huán)，心肌一直處于低循環(huán)，低代謝階段，經(jīng)過血管開通后，低代謝狀態(tài)的心肌細胞會經(jīng)過一段時間的供氧平衡適應，出現(xiàn)心肌細胞功能恢復[11]，但是，本研究顯示閉塞血管開通后，T波振幅這一反映心肌電活動的復極指標，MI CTO組患者少量導聯(lián)變化，心臟整體電活動活躍程度有所改善。MI CTO患者原有的心肌梗死病變，可能會造成部分心肌的纖維化，對于心肌活力也有所影響，心臟的整體的電活動具有不均一性，這時發(fā)生的慢性完全閉塞病變，造成原有一部分具有活力的細胞轉(zhuǎn)為“冬眠或頓抑狀態(tài)”，使血供維持基本的心肌細胞功能，而一旦血運重建，一部分頓抑細胞功能會立即發(fā)生改善從而增加細胞活力，造成少量導聯(lián)的T波振幅改善，而有一部分冬眠心肌細胞的電活動的改善，需要一定時間的血供支持、適應，才能體現(xiàn)。

Tp-Te指標可以精準的反映心肌的復極離散度的情況，指標改善可以減少惡性心律失常的發(fā)生，從而改善患者癥狀，改善生活質(zhì)量及心臟功能[12]。三層心肌細胞膜復極的向量之和形成了心電圖的T波的頂峰-末尾部分，精準反映了心肌復極跨壁離散度及心臟整體的離散情況。本研究中，兩組患者術(shù)前反映心臟下壁、前壁的導聯(lián)Tp-Te差異均有統(tǒng)計學意義，non-MI CTO組患者Tp-Te指標較高。MI CTO組患者，因出現(xiàn)過急性血流動力學改變，三層心肌細胞已經(jīng)出現(xiàn)了電重構(gòu)和重組，從而這種急性代償性改變，穩(wěn)定了心臟的復極離散。而non-MI CTO組患者冠脈動脈血管出現(xiàn)完全慢性閉塞，造成Tp-Te逐步地、慢性延長，所以出現(xiàn)Tp-Te延長更明顯。MI CTO組患者，由于心肌梗死對心肌細胞電和結(jié)構(gòu)重塑作用，使得心肌細胞復極的三層心肌細胞及離子通道處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，所以血運重建后，三層細胞的復極順序雖然也有改善，但是較non-MI CTO組改善導聯(lián)數(shù)較少。non-MI CTO的患者，由于血供的不足，容易形成細胞的慢性缺血，從而使得心室肌的纖維化的出現(xiàn)，造成電激動的不均勻傳導，從而出現(xiàn)心電復極離散指標的異常[13]，血流灌注僅能維持基本的復極所需，心肌一直處于慢性適應性改變狀態(tài)，一旦血流恢復，由于不存在心臟重塑的影響，缺血缺氧情況的改善，立刻在離子通道層面，動作電位的3位相出現(xiàn)改善，離子交換速度加快，復極離散時間縮短，心電復極指標Tp-Te的即刻出現(xiàn)縮短變化，多導聯(lián)出現(xiàn)了Tp-Te的改善，說明CTO-PCI術(shù)后，心肌整體的復極離散度均出現(xiàn)明顯改善，患者發(fā)生惡性室性心律失常的幾率大大降低。因此無論是否合并陳舊性心肌梗死，Tp-Te指標均有改善，non-MI CTO患者整體改善更為明顯，為CTO患者進行CTO-PCI提供了電生理方面的依據(jù)。

兩組患者術(shù)前復極指標non-MI CTO組離散度大，MI CTO組低T波振幅不同原因引起的心功能較差。術(shù)后僅有2個導聯(lián)出現(xiàn)Tp-Te差異有統(tǒng)計學意義，這與術(shù)后6個月兩組患者隨訪NYHA分級差異無統(tǒng)計學意義相一致。而兩組患者術(shù)后6個月NYHA分級均較術(shù)前有所改善，這也與組內(nèi)不同的心電復極指標改善相一致，這些研究結(jié)果充分說明，CTO患者的心功能分級與心電復極指標的變化具有一致性。

本研究也存在一定程度的局限性，本研究為單中心研究，可能會存在偏倚，另一方面本研究只涉及了住院期間的短期心電指標改變，長期隨訪指標如何改善并沒有涉及。

綜上，單支CTO患者血運重建后心功能均會發(fā)生改善，均會取得臨床獲益。不合并陳舊性心肌梗死的CTO患者的心功能改善源自于復極離散指標縮短，從而減少室性心律失常所致；而合并陳舊性心肌梗死的CTO患者是因為T波振幅和Tp-Te的雙重改善，同時出現(xiàn)細胞活力增強、惡性心律失常減少引起。