李玲霞，白 玲，姬存亮，代玲杰，張云清，王 敏，胡 彬

1.延安大學附屬醫(yī)院(延安 716000)；2.陜西省延安市人民醫(yī)院(延安 716000)；3.陜西省延安市寶塔區(qū)婦幼保健計劃生育中心(延安 716000)

舒適化醫(yī)療理念的興起，使人們對產前焦慮情緒越來越關注，其引起的心理應激反應不僅影響產婦身體健康[1]，對胎兒健康也會造成一定危害[2]，因此越來越多的人開始關注產前焦慮問題。同時，產婦圍術期焦慮問題也日益受到重視[3]，但腰硬聯合麻醉后肢體幻像現象所引起的剖宮產患者圍術期焦慮問題卻很少受到關注。肢體幻像的概念在20世紀20年代已經提出，其發(fā)生是由于體像的產生出現障礙[4-5]。腰硬聯合麻醉后肢體幻像現象的發(fā)生機制及具體原因尚不清楚，但其引起的產婦心理上不適感甚至圍術期焦慮問題不容忽視。產科剖宮產患者圍術期焦慮常會引起一系列問題，不利于母子身心健康，可能會延長住院時間，使醫(yī)療費用增加[6]。隨著“二胎時代”的到來，越來越多的產婦接受腰硬聯合麻醉下剖宮產術[7]。在加速康復外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念下，為剖宮產患者提供舒適化醫(yī)療，減少麻醉后肢體幻像現象帶來的不適感，有利于產婦產后快速恢復和嬰兒的健康成長[8]。本研究探討產科剖宮產患者腰硬聯合麻醉后肢體幻像現象對患者焦慮情緒的影響，現報告如下。

對象與方法

1 研究對象 選取延安大學附屬醫(yī)院2016年10月至2018年10月擬在腰硬聯合麻醉下行剖宮產患者100例。病例納入標準：①ASA分級Ⅰ-Ⅱ級；②年齡19～39歲，體質量指數(Body mass index， BMI)<25 kg/cm2；③妊娠時間≥28周。排除標準：①下肢骨折、截癱，有感覺和運動障礙者；②脊髓受傷者；③神經精神系統疾病者，如脊髓側所硬化癥等；④患有嚴重肝腎臟基礎性疾病者；⑤合并前置胎盤、胎位異常、子癇前期或精神障礙者；⑥術前醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)評分≥11分者。

2 研究方法 入室前5 min對患者進行心理疏導，并進行HADS評分[9]。入室監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度(SpO2)。入室10 min后開始準備麻醉，擺腰硬聯合麻醉體位，穿刺部位定位，所有患者蛛網膜下腔選用重比重腰麻藥物(0.75%鹽酸布比卡因2 ml+50%葡萄糖0.1 ml+腦脊液0.9 ml)2.0～3.0 ml，5～10 s推注完畢?；颊咂教?，觀察并記錄肢體幻像現象的發(fā)生情況。1 h后詢問患者肢體幻象現象發(fā)生情況并進行HADS評分。肢體幻像現象消失后再次進行HADS評分。

3 觀察指標 通過詢問患者的方式判斷是否發(fā)生肢體幻像以及發(fā)生肢體幻像的性質。本研究中肢體幻像發(fā)生時幻肢與肢體位置關系分為：①感覺與實際肢體空間位置不一致，即有屈曲感，分為左側屈曲感、右側屈曲感和雙側屈曲感；②患者完全感覺不到肢體的存在而肢體實際(仰臥位肢體是平放位置)是存在的，即肢體缺失感。采集HADS評分，判斷患者是否處于焦慮狀態(tài)：0～7分代表無焦慮癥狀；8～10分代表可能或臨界焦慮；11～20分代表可能有明顯焦慮。本試驗以HADS評分≥11分為處于焦慮狀態(tài)。

4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計數資料以例(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般資料 入室5 min前對100例患者進行HADS評分，≥11分者6例，予以剔除。對94例在腰硬聯合麻醉下行剖宮產的患者進行觀察記錄，發(fā)生肢體幻像現象者72例(76.60%)，未發(fā)生肢體幻想現象者22例(23.40%)。在72例發(fā)生肢體幻像現象的患者中，初產婦和經產婦分別為50例和22例，首次剖宮產和非首次剖宮產患者分別為45例和27例，產生焦慮情緒(HADS評分≥11分)和無焦慮情緒患者分別為49例和23例。在22例未發(fā)生肢體幻像現象的患者中，產生焦慮情緒和無焦慮情緒患者分別為1例和21例。發(fā)生肢體幻像現象的患者，其肢體幻象現象可自行消失，消失時間在2～12 h。94例患者所產新生兒Apgar評分≥7分，無死胎、畸形。

2 有無發(fā)生肢體幻像現象患者焦慮情緒發(fā)生情況比較 見表1。與未發(fā)生肢體幻像現象的患者相比，發(fā)生肢體幻像現象的患者焦慮情緒的發(fā)生率較高，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 有無發(fā)生肢體幻像現象患者焦慮情緒

3 文化程度對患者焦慮情緒的影響 見表2。在發(fā)生肢體幻像現象的72例患者中，不同文化程度對患者焦慮情緒有一定影響(P<0.05)。進一步分析發(fā)現，患者焦慮情緒的發(fā)生率基本上隨著文化程度的提高而降低。

表2 不同文化程度對發(fā)生肢體幻像現象患者焦慮情緒的影響[例(%)]

4 經產婦和初產婦對發(fā)生肢體幻像現象患者焦慮情緒的影響 見表3。與經產婦患者相比，初產婦患者焦慮情緒的發(fā)生率較高，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 經產婦和初產婦對發(fā)生肢體幻像現象患者焦慮情緒的影響[例(%)]

5 是否首次剖宮產對發(fā)生肢體幻像現象患者焦慮情緒的影響 見表4。與非首次剖宮產患者相比，首次剖宮產患者焦慮情緒的發(fā)生率較高，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 首次剖宮產和非首次剖宮產對發(fā)生肢體幻像現象患者焦慮情緒的影響[例(%)]

6 肢體幻像現象消失后的焦慮情緒發(fā)生情況比較 見表5。肢體幻像現象消失后，再次對94例患者進行HADS評分，之前發(fā)生肢體幻像現象和未發(fā)生肢體幻像現象患者的焦慮情緒發(fā)生率出現了明顯變化，兩者比較，差異已無統計學意義(P>0.05)。

表5 患者肢體幻像現象消失后焦慮情緒發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

焦慮是最常見的心理應激反應之一。大量研究表明焦慮情緒普遍存在于孕產婦[10-11]，而行剖宮產手術所產生的應激反應會增加孕產婦圍術期焦慮情緒的發(fā)生率[12]。圍術期焦慮情緒可誘發(fā)產后出血，影響產后泌乳[1]，甚至威脅母嬰健康。圍術期焦慮情緒若得不到緩解，容易發(fā)展為產后抑郁。目前，在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術時，對于圍術期下肢屈曲感或缺失感等不適所引起的患者情緒變化，臨床研究并不多見。

本研究通過對94例腰硬聯合麻醉下行剖宮產術的患者進行觀察，發(fā)生肢體幻像現象患者72例，其中49例在肢體幻像現象發(fā)生期間產生焦慮情緒，焦慮發(fā)生率高達68.06%；22例未發(fā)生肢體幻像現象患者中只有1例產生焦慮情緒，發(fā)生率為4.55%。說明肢體幻像現象所引起的患者下肢屈曲感或缺失感更易使患者在圍術期產生焦慮情緒。

對發(fā)生肢體幻像現象并產生焦慮情緒患者的文化程度、是否初產婦、是否首次剖宮產進行分析，結果發(fā)現對發(fā)生肢體幻像現象患者的焦慮情緒均有一定影響。

發(fā)生肢體幻像現象患者焦慮情緒的發(fā)生率基本上隨著文化程度的提高而降低。分析其原因，可能文化程度越高，對妊娠分娩、手術、麻醉等的關注越多，接收到的信息量越大[13-14]，當麻醉后發(fā)生肢體幻像現象時患者有心理準備，思想負擔較輕。因此，麻醉醫(yī)生及產科醫(yī)生應針對不同人群進行宣教，對不同文化程度患者盡量提供給她們所需要的信息，并針對麻醉后肢體幻像現象予以心理疏導，在確保剖宮產術順利進行的同時避免患者焦慮情緒的發(fā)生[15]。

另外，初產婦及首次剖宮產患者較經產婦和非首次剖宮產患者更易產生焦慮情緒，其原因可能為經產婦和非首次剖宮產患者經歷過分娩和剖宮產術，有一定分娩經驗[16]，在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術時有一定的心理預期準備，而初產婦無此方面的經驗。所以在臨床工作中，尤其是對腰硬聯合麻醉下行剖宮產的初產婦患者，需給予更多的關注。

在肢體幻像現象消失后(即患者下肢屈曲或缺失感等不適消失后)，再次對患者進行HADS評分，兩組患者焦慮情緒發(fā)生率比較無統計學差異，提示腰硬聯合麻醉后產生的肢體幻像現象不適感是引起患者圍術期焦慮情緒的主要因素之一。

綜上所述，腰硬聯合麻醉后發(fā)生肢體幻像現象患者較未發(fā)生肢體幻像現象患者更易產生焦慮情緒，文化程度、是否初產婦和首次剖宮產對發(fā)生肢體幻像現象患者焦慮情緒的產生有一定影響。因此，降低或避免腰硬聯合麻醉后肢體幻像現象的發(fā)生對產婦及胎兒身心健康十分有益。