古 蘭，王 玲，李夢凡，苗 文，楊 姣，田雨欣，程沙沙，馬寧俠

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院燒傷與皮膚外科(西安710032)

高壓電擊傷是燒傷外科常見的危重?fù)p傷，四肢電擊傷發(fā)生率最高[1-2]。電擊傷所致?lián)p傷范圍深廣，電流進(jìn)出口特別是進(jìn)入口多被燒焦炭化，周圍組織發(fā)生嚴(yán)重的凝固壞死，深部的肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管以及骨骼嚴(yán)重?fù)p傷，而血運不良又會進(jìn)一步造成壞死，臨床上截肢率和傷殘率非常高[3]。為保護(hù)深部組織并保留其功能，通常需要設(shè)計皮瓣修復(fù)或皮片移植一期修復(fù)。電擊傷創(chuàng)面易感染、壞死，皮片或皮瓣修復(fù)存活率低，截肢術(shù)后患者多數(shù)伴有殘端周圍的殘余創(chuàng)面，大部分需接受二次手術(shù)。創(chuàng)面疼痛、擔(dān)心肢體功能喪失等多種因素的影響使患者的心理、精神發(fā)生了應(yīng)激變化，給患者帶來嚴(yán)重傷害，也給其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。本研究根據(jù)創(chuàng)面情況對電擊傷患者綜合應(yīng)用皮瓣、皮片移植輔以負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)(Vacuum assisted closure，VAC)及康復(fù)訓(xùn)練治療，取得了理想治療效果，最大限度地實現(xiàn)了患者功能的恢復(fù)?，F(xiàn)報告如下。

對象與方法

1 研究對象 選擇2016年6月至2018年2月入住我科燒傷中心患者100例作為研究對象，按照治療方法的不同分為觀察組和對照組。觀察組60例，男40 例，女20例，平均年齡(37.87±7.89)歲。對照組40例，男25例，女15例，平均年齡(38.67±8.87)歲。兩組患者年齡、性別等比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：接受手術(shù)，年齡3～70歲，神志清楚，能閱讀文字或正確回答問題，能接受為期1年的隨訪，自愿參加本研究，傷前無其他合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙不能配合者，嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，生命指征不平穩(wěn)，失去手術(shù)指征者。

2 治療方法

2.1 對照組：本組電擊傷患者接受一期手術(shù)，徹底清除創(chuàng)面的壞死組織，可進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移或游離植皮覆蓋創(chuàng)面。肢體損傷程度較重的患者往往存在組織繼發(fā)性壞死，面臨再次截肢的可能，故截肢創(chuàng)面需要敞開換藥，每天更換1次敷料，待創(chuàng)面有新鮮肉芽長出后可進(jìn)行二次手術(shù)。

2.2 觀察組

2.2.1 手術(shù)：由于電擊傷后組織壞死的界限不清，故多需在術(shù)中進(jìn)行探查，根據(jù)肢體壞死程度決定術(shù)式。因此，電擊傷的截肢術(shù)多不能設(shè)計正規(guī)皮瓣封閉殘端，常需根據(jù)情況利用電擊傷皮膚范圍較小、肌肉范圍廣的特點設(shè)計成任意皮瓣，以便部分封閉創(chuàng)面，加速愈合。但由于電擊傷的深度壞死組織常常難以做到徹底清除，故傷口給予開放或半開放。術(shù)中判斷肌肉是否壞死或壞死范圍存在困難時，手術(shù)應(yīng)偏于保守，盡可能保留肢體長度，必要時在截肢后再行擴(kuò)創(chuàng)。術(shù)中對主干血管應(yīng)向深部分離至正常血管部位，高位結(jié)扎后切斷，以免術(shù)后血管破裂導(dǎo)致大出血。

2.2.2 抗感染：由于電擊傷感染發(fā)生率較高，厭氧菌常見，因此圍手術(shù)期宜根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果全身應(yīng)用有效抗生素，并用抗生素溶液于術(shù)中沖洗創(chuàng)面以控制感染。術(shù)后使用VAC，這是一種處理體表創(chuàng)面及用于深部引流的全新方法，能夠較徹底地清除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，及時引流出創(chuàng)面產(chǎn)生的細(xì)胞有害物質(zhì)。VAC能設(shè)置精確的負(fù)壓壓力(目標(biāo)壓力維持在-125 mmHg)，并持續(xù)監(jiān)測治療過程，同時降低感染風(fēng)險，加快傷口愈合[4]。

2.2.3 康復(fù)、心理治療：接受截肢手術(shù)的患者應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉[5]。拆線后殘端使用壓力貫穿治療，可以減輕肢體水腫。紅光照射可以改善局部循環(huán)，減輕患肢痛。超短波治療可以消炎消腫，有效防止瘢痕對關(guān)節(jié)的牽拉，更好地適應(yīng)義肢接受腔。制訂術(shù)后1～3個月使用彈性壓迫、音頻電、超聲波治療殘肢關(guān)節(jié)攣縮及肌肉攣縮的康復(fù)訓(xùn)練計劃表，1個月內(nèi)指導(dǎo)患者行早期康復(fù)治療，包括抗痙攣體位擺放、患肢被動訓(xùn)練，提高床上基本日常生活能力，45 min/次，1次/d，5次/周，同時指導(dǎo)患者家屬正確掌握訓(xùn)練方法，避免因訓(xùn)練不當(dāng)導(dǎo)致患肢再次損傷。1～2個月指導(dǎo)患者進(jìn)一步強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者的康復(fù)評估結(jié)果加入相應(yīng)的訓(xùn)練，45 min/次，1次/d，5次/周。術(shù)后功能鍛煉是患者治療的一個重要環(huán)節(jié)，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則。截肢后患者一般會經(jīng)過鎮(zhèn)靜、回避、承認(rèn)和適應(yīng)階段，醫(yī)護(hù)人員耐心指導(dǎo)患者保持健康、穩(wěn)定的心理狀態(tài)，消除悲觀情緒，樹立治療的信心。出院后1個月、3個月、6個月、1年進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)問題后及時就診。建立電擊傷患者康復(fù)指導(dǎo)微信公眾平臺[6]，發(fā)布患者術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)流程文字、圖片、短視頻，定期維護(hù)、更新內(nèi)容。

3 觀察指標(biāo) ①目前使用最為廣泛的抑郁和焦慮量表有抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)和焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[7]，由患者自行進(jìn)行評估，其中包括正向計分和反向計分。以50分為分界值，50分以上為抑郁或焦慮狀態(tài)。②采用我院制訂的滿意度調(diào)查表。③日常生活活動能力(Activity of Daily Living，ADL)評定量表：總分100分。小于100分而大于60分，表示輕度殘疾，但尚能獨立；41～60分，表示中度殘疾，需大量幫助；小于20分，表示重度殘疾。④疼痛自評卡：總分10分。根據(jù)患者表情評估，0～1分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后不同時間疼痛評分比較 見表1。觀察組術(shù)后第1、2、3天疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后不同時間疼痛評分比較(分)

2 兩組患者術(shù)后焦慮、抑郁與日常生活活動能力評分比較 見表2。觀察組術(shù)后SDS、SAS評分均低于對照組，ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后焦慮、抑郁、生活能力評分比較(分)

3 兩組患者滿意度評分比較 見表3。觀察組術(shù)后滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后滿意度評分比較(分)

討 論

電擊傷傷情復(fù)雜，致殘率高，創(chuàng)面難于一次愈合，愈后患者的功能改善得不到重視，生活質(zhì)量低，不能很好地回歸社會，一直備受關(guān)注。電擊傷的特點是體表創(chuàng)面小，內(nèi)部深層組織壞死較嚴(yán)重，可深及肌肉甚至骨質(zhì)。深部肌肉壞死除了電擊直接所致外，尚可繼發(fā)于滲血、水腫等引起的筋膜下張力增高或血栓形成。創(chuàng)面常伴有深部組織的毀損性壞死，易感染及液化，有繼發(fā)性壞死現(xiàn)象，一次手術(shù)創(chuàng)面愈合修復(fù)比較困難。傳統(tǒng)手術(shù)后換藥，創(chuàng)面換藥次數(shù)多，不但加劇患者的疼痛，而且創(chuàng)面愈合慢。因此，如何快速、高質(zhì)量地修復(fù)此類創(chuàng)面是治療期間的重點。與傳統(tǒng)創(chuàng)面技術(shù)比較， VAC有以下優(yōu)點：①疏水性聚氨酯泡沫敷料，開孔網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有利于移除滲液，確保創(chuàng)面區(qū)域內(nèi)的負(fù)壓傳輸通暢。②通過引流壞死組織排出感染性物質(zhì)，消除水腫，促進(jìn)肉芽組織的生長。③為傷口提供密閉的濕潤愈合環(huán)境，避免死腔，更利于皮片及皮瓣的存活。④減少手術(shù)及換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，縮短病程。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組術(shù)后第1天、第2天和第3天疼痛評分均明顯降低，提示在降低醫(yī)務(wù)人員工作量的同時，VAC改善了患者的疼痛癥狀。

電擊傷患者在截肢后由于肢體功能部分喪失，社會地位下降，生活工作能力受限，自尊心受到嚴(yán)重打擊，生理、心理、社會適應(yīng)性等方面的問題日益突出[8]。截肢術(shù)后的患者往往合并嚴(yán)重的焦慮、抑郁等心理狀態(tài)[9]。為此，國內(nèi)外學(xué)者嘗試采用多種心理治療和健康教育方案對患者進(jìn)行干預(yù)，已取得了一定效果，但由于不同地區(qū)患者基本情況和醫(yī)療水平差異較大，臨床尚未形成規(guī)范合理的指導(dǎo)性意見[10-11]。截肢患者處于較差的心理狀態(tài)，可影響傷口愈合，有效的心理干預(yù)可改善患者的心理狀態(tài)，從而加快傷口愈合和患肢康復(fù)[12]。綜合治療方面，術(shù)前對患者進(jìn)行心理干預(yù)及疏通顯得尤為重要。國內(nèi)有不少研究證實了外科手術(shù)患者心理干預(yù)的重要性[13]。在術(shù)前，告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)截肢等情況，向患者耐心講解，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系；在術(shù)中，根據(jù)創(chuàng)面條件盡可能一期封閉創(chuàng)面，以提高治療效果，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和多次手術(shù)給患者帶來的痛苦；在術(shù)后康復(fù)過程中，進(jìn)行規(guī)范化治療，為患者提供全程個性化、預(yù)見性的專業(yè)治療，更全面地幫助患者康復(fù)，減輕患者的焦慮和抑郁，從而使患者漸漸恢復(fù)正常心態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。

電擊傷截肢術(shù)后康復(fù)治療是一個漫長的過程，巨額醫(yī)療費用，瘢痕形成、毀容甚至肢體缺損等后遺癥，均可導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)和精神心理狀態(tài)異常，且持續(xù)時間可達(dá)數(shù)年，對患者生活質(zhì)量和社會功能造成嚴(yán)重?fù)p害[14]。應(yīng)對截肢患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，將康復(fù)訓(xùn)練貫穿治療始終[15]，幫助患者有針對性地制訂康復(fù)計劃，使患者獲得實際可見的支持，并利用微信平臺使患者在康復(fù)過程中的各項需求得到滿足和支持。本研究對患者的隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者ADL評分高于對照組，可見綜合治療提高了患者的生活質(zhì)量，能使其更好地回歸社會[16]。

綜上所述，綜合治療可改善電擊傷截肢患者疼痛程度，提高患者治療滿意度，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生活能力。