武東升，呂 曦，楊小勇，郭宏軍，孫 亮，王恒達(dá)

陜西省渭南市中心醫(yī)院(渭南 714000)

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(Chronic ankle instability，CAI)是由踝關(guān)節(jié)扭傷所致的繼發(fā)性損傷，由于人體外踝相對較長，所以在自然狀態(tài)下更容易發(fā)生內(nèi)翻而造成損傷，文獻(xiàn)報道在全部踝關(guān)節(jié)扭傷中占比達(dá)85%，主要表現(xiàn)為局部疼痛、肌力減弱和本體感覺障礙，隨病情進(jìn)展可發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致長期功能障礙[1-2]。既往研究認(rèn)為CAI主要為機械性不穩(wěn)(Mechanical ankle instability，MAI)，約10%～20%患者采用休息、護(hù)踝及康復(fù)訓(xùn)練等保守治療效果欠佳，因此及時進(jìn)行韌帶修復(fù)和重建對改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義[3-4]。Brostr?m術(shù)及其改良術(shù)式是CAI解剖修復(fù)治療代表方案，可在修復(fù)損傷韌帶同時最大限度地避免破壞鄰近解剖結(jié)構(gòu)，但有約10%的患者外側(cè)副韌帶完全斷裂或殘端質(zhì)量較差，采用修復(fù)術(shù)治療的難度較大，解剖重建手術(shù)可通過將移植物固定于原有韌帶附著位置而保留或恢復(fù)踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和功能，同時還可用于存在肥胖、初次手術(shù)失敗或長期韌帶功能不全等修復(fù)術(shù)相對禁忌證的患者[5-7]。本研究主要比較解剖修復(fù)和重建兩種手術(shù)方案治療CAI的療效和安全性，為臨床選擇合理手術(shù)方案提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取82例CAI患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方案不同分為修復(fù)組(47例)和重建組(35例)。修復(fù)組男性23例，女性24例；年齡31～64歲，平均(45.93±8.76)歲；病程8～26個月，平均(15.07±3.29)個月；左肢26例，右肢21例。重建組男性18例，女性17例；年齡34～62歲，平均(46.52±9.08)歲；病程7～28個月，平均(14.63±3.05)個月；左肢16例，右肢19例。兩組臨床基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會第10次骨科學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②既往有踝關(guān)節(jié)扭傷病史；③內(nèi)翻應(yīng)力試驗與對側(cè)相差>10°或前抽屜試驗與對側(cè)相差>3 mm；④經(jīng)規(guī)范保守治療6個月未見明顯效果；⑤MRI檢查顯示外側(cè)韌帶損傷；⑥患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性踝扭傷患者；②X線檢查顯示跟骨內(nèi)翻、脛距關(guān)節(jié)面傾斜或合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者；③伴關(guān)節(jié)面軟骨剝脫或囊腫形成者；④合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或器官功能不全者；⑤伴神經(jīng)肌肉病變并累及踝關(guān)節(jié)者；⑥合并骨質(zhì)疏松、感染或關(guān)節(jié)結(jié)核等其他類型骨骼病變者；⑦合并踝及后足力線異?；蛳旅勲杪?lián)合損傷者；⑧臨床資料不完整者。

2 治療方法

2.1 修復(fù)組：采用Gould術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前完善相關(guān)檢查并禁食、禁水6 h，采用椎管內(nèi)麻醉，于外踝前方做長5 cm縱行切口，逐層分離至顯露距腓前韌帶并切斷，保持足外翻5°～8°，斷端重疊吻合，牽拉伸肌下肢帶外側(cè)部至距腓前韌帶于腓骨前部加強縫合，然后分離腓骨長短肌腱，切開內(nèi)側(cè)鞘壁并顯露跟腓韌帶，發(fā)生松弛者自中間離斷并將斷端重疊縫合。

2.2 重建組：采用解剖重建手術(shù)治療，術(shù)前干預(yù)以及麻醉方案同修復(fù)組，患者取仰臥位并于患側(cè)臀下墊高5 cm，常規(guī)消毒鋪巾后，在患肢大腿根部采用300～350 mmHg氣囊止血，于外踝尖至近端做6 cm縱行切口并分離顯露腓骨遠(yuǎn)端，向近端游離腓骨膜并逆向翻轉(zhuǎn)形成長和寬分別為4 cm和1.5 cm的骨膜瓣，近端游離，遠(yuǎn)端與腓骨相連。在跟骨結(jié)節(jié)處做長1 cm切口，逐層分離軟組織和肌腱并顯露跟骨外側(cè)壁，清除游離骨碎片和變性韌帶，采用克氏針向腓骨尖鉆孔，直徑由2 mm逐漸增粗至4 mm，最終形成直徑4 mm骨道并將腓骨膜瓣游離端穿出至跟骨外側(cè)壁，將游離端采用直徑4 mm可吸收擠壓釘固定于腓骨肌腱，并于跟骨外側(cè)壁骨膜加強縫合，完成后沖洗創(chuàng)面，逐層縫合包扎，解除止血氣囊，最后關(guān)閉傷口。兩組術(shù)后均采用U型石膏輕度外翻位固定踝關(guān)節(jié)2周，然后改用支具固定，6周后常規(guī)給予物理治療和步態(tài)練習(xí)，3～6個月后可基本恢復(fù)正常活動。兩組術(shù)后均每3個月門診隨訪1次，觀察癥狀、體征緩解情況，踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 觀察指標(biāo)

3.1 圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次下床時間及平均住院時間等。

3.2 疼痛癥狀評分：采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估兩組術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月和6個月時踝關(guān)節(jié)疼痛程度。

3.3 踝關(guān)節(jié)功能評估：采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)[9]評價兩組術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月和6個月患肢踝關(guān)節(jié)功能改善情況，內(nèi)容包括痛、功能及自主活動等方面，總分為100分，得分越高說明功能恢復(fù)越良好。

3.4 腓骨肌反應(yīng)時間：采用Disa-Neuromatic 2000型肌電記錄儀測量兩組術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月和6個月自誘發(fā)裝置發(fā)出機械信號瞬間至踝內(nèi)翻時目標(biāo)肌肉出現(xiàn)電信號的起始時間，腓骨長肌及腓骨短肌分別檢測3次并取兩者平均值。每次檢測需要間隔4～5 min，以避免肌肉疲勞而造成結(jié)果偏差。

3.5 并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后1個月內(nèi)皮神經(jīng)損傷、創(chuàng)面感染及踝關(guān)節(jié)外展外翻受限發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 見表1。修復(fù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次下床時間以及住院時間均明顯低于重建組(P<0.05)。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后VAS評分比較 見表2。兩組術(shù)后VAS評分均明顯降低(P<0.05)，且修復(fù)組術(shù)后1個月VAS評分低于重建組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后VAS評分比較(分)

3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后AOFAS評分比較 見表3。兩組術(shù)后AOFAS評分均明顯升高(P<0.05)，且修復(fù)組術(shù)后1個月和3個月AOFAS評分均高于重建組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后AOFAS評分比較(分)

4 兩組患者治療前后腓骨肌反應(yīng)時間比較 見表4。兩組術(shù)后腓骨肌反應(yīng)時間均明顯減少(P<0.05)，且修復(fù)組術(shù)后1個月和3個月腓骨肌反應(yīng)時間低于重建組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后腓骨肌反應(yīng)時間比較(ms)

5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表5。修復(fù)組和重建組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.64%和22.86%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

討 論

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床常見運動損傷類型，文獻(xiàn)報道在籃球和足球運動員中發(fā)病率分別高達(dá)45%和31%，其中約97%為外側(cè)韌帶損傷，其余約3%為內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷或下脛腓前聯(lián)合韌帶損傷[10]。急性損傷患者中約10%經(jīng)3～6個月保守治療后仍存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定狀態(tài)并逐漸進(jìn)展為CAI，目前已有多種保守或手術(shù)方案廣泛用于CAI治療，但不同方案療效和并發(fā)癥情況仍存在較多分歧，如何選擇價格低廉且安全有效的治療方法是現(xiàn)階段臨床關(guān)注重點[11]。

Brostr?m是CAI解剖修復(fù)基礎(chǔ)術(shù)式，通過緊縮縫合距腓前韌帶或跟腓韌帶來恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)和功能，因不需要另外進(jìn)行移植，不僅可明顯縮短手術(shù)時間，還有利于減少并發(fā)癥并促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[12]。近年來隨著醫(yī)學(xué)水平進(jìn)步，在Brostr?m術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展形成了Kadsson術(shù)、Duquennoy術(shù)及Gould術(shù)等各種改良術(shù)式并在CAI治療中取得良好效果。Gould術(shù)是在Brosrt?m術(shù)基礎(chǔ)上將下伸肌支持帶與腓骨膜進(jìn)行加強縫合以進(jìn)一步提升距腓前韌帶強度的修復(fù)方法，文獻(xiàn)報道該術(shù)對增加距關(guān)節(jié)活動度具有良好效果[13]。本研究對Gould術(shù)和解剖重建治療CAI效果進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示修復(fù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次下床時間以及住院時間均明顯低于重建組，表明相較于解剖重建手術(shù)，Gould術(shù)操作更為簡便快捷，有利于縮短手術(shù)時間并減輕創(chuàng)傷，對促進(jìn)患者康復(fù)具有積極作用，與白雄偉等[14]報道的結(jié)果相近。Evans術(shù)和Chrisman-Snook術(shù)雖然均可增強外踝穩(wěn)定性，但腓骨段肌腱離斷破壞了踝關(guān)節(jié)部分結(jié)構(gòu)和功能，且多次行根骨鉆孔導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷較大[15]。本研究通過骨道翻轉(zhuǎn)腓骨膜并重建跟腓韌帶，不僅有利于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，而且操作難度和創(chuàng)傷較傳統(tǒng)解剖重建手術(shù)均明顯降低，但與Gould術(shù)相比，腓骨膜游離和骨道建立等操作仍然存在明顯創(chuàng)傷，導(dǎo)致手術(shù)時間和患者康復(fù)時間均明顯延長。

在各種Brostr?m改良術(shù)式中，Gould術(shù)應(yīng)用廣泛且效果獲得普遍認(rèn)可。Lee等[16]展開的一項研究認(rèn)為Gould術(shù)治療CAI無需再修復(fù)跟腓韌帶，對30例患者治療后平均隨訪10.6年顯示優(yōu)良率為93.3%。陳冬等[17]將Gould術(shù)與踝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合應(yīng)用顯示可獲得良好效果，且患者術(shù)后短期內(nèi)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后VAS評分和腓骨肌反應(yīng)時間均明顯降低，AOFAS評分均明顯升高，且修復(fù)組術(shù)后1個月VAS評分明顯低于重建組，術(shù)后1個月和3個月時腓骨肌反應(yīng)時間和AOFAS評分改善效果較重建組均有顯著優(yōu)勢，表明CAI患者采用Gould術(shù)和解剖重建術(shù)治療均可有效改善疼痛癥狀并促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。梁炳寅等[18]報道CAI患者腓骨長短肌反應(yīng)時間明顯延長，且經(jīng)過平衡功能訓(xùn)練后可明顯縮短，是反映肌肉力量和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的有效參考依據(jù)。本研究中兩組術(shù)后6個月時VAS評分、AOFAS評分和腓骨長短肌反應(yīng)時間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，表明兩種手術(shù)方案對改善患者癥狀和促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果相近，但Gould術(shù)在康復(fù)速度方面存在明顯優(yōu)勢，這與其手術(shù)創(chuàng)傷較小的特點密切相關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.64%和22.86%，修復(fù)組創(chuàng)面感染、愈合延遲及踝關(guān)節(jié)運動障礙相對較少，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本容量偏小有關(guān)，可見在滿足手術(shù)適應(yīng)證范圍內(nèi)，Gould術(shù)較解剖重建更具優(yōu)勢，有研究認(rèn)為帶線錨釘技術(shù)用于Gould術(shù)可簡化手術(shù)步驟并降低操作難度，有利于Gould術(shù)推廣應(yīng)用，但該術(shù)相對禁忌證與Brostr?m術(shù)相近，因此解剖修復(fù)治療作為補充手段仍具有重要臨床意義。

綜上所述，Gould手術(shù)和解剖重建治療CAI均可明顯改善疼痛癥狀，減少腓骨長短肌反應(yīng)時間并促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，其中Gould術(shù)操作相對簡單且創(chuàng)傷更小，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究主要不足之處為屬于回顧性分析，結(jié)果可能存在一定偏倚，而且術(shù)后隨訪時間較短，無法對踝關(guān)節(jié)功能長期恢復(fù)效果和CAI復(fù)發(fā)情況做出準(zhǔn)確評價，因此需要后續(xù)更多臨床試驗進(jìn)行證實。