張志勇，李明旭，于 海，肖楓林，玄 方，趙 君

解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心腎臟病科(北京 100048)

終末期腎衰竭(End-stage renal failure，ESRF)是各種腎臟疾病共同的轉(zhuǎn)歸結(jié)果，處于慢性腎功能不全的嚴重階段[1-3]。ESRF患者腎功能將進行性降低，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等[4-5]。超過80%以上的ESRF患者將并發(fā)心血管疾病，這也是主要致死的并發(fā)癥，在ESRF死亡患者中占比50%以上。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，ESRF患者生命時限得到延長，但病死率仍較高[6]。目前，不同類型的維持性透析已成為治療ESRF患者的主要方式。血液透析和腹膜透析是常用治療方式，其中腹膜透析對患者殘余腎功能保護更好，患者心血管功能更穩(wěn)定。隨著技術(shù)發(fā)展，自動化腹膜透析(Automated peritoneal dialysis，APD)逐漸成為更多醫(yī)患的選擇，雖可縮短手工操作時間，但價格高昂，普及率較低[7]。本研究通過采用APD治療ESRF患者，旨在探究治療效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇近兩年于本院就診的ESRF患者40例，按透析方式分為人工組及自動組，各20例。人工組男性11例，女性9例；年齡37～65歲，平均(44.38±4.44)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病5例，狼瘡性腎病4例，其他1例；透析時間1～5年，平均(3.15±0.31)年。自動組男性12例，女性8例；年齡35～67歲，平均(44.67±4.47)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病4例，狼瘡性腎病3例，其他2例；透析時間1～5年，平均(3.22±0.32)年。兩組患者一般資料比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：①符合《內(nèi)科學》[8]中ESRF診斷標準者，且需行腹膜透析治療；②患者以及醫(yī)院倫理委員會同意該研究。排除標準：①近1個月有感染史患者；②自身免疫疾病活動期或正在服用免疫抑制劑者；③肝功能嚴重障礙者；④惡性腫瘤患者；⑤精神疾病患者；⑥嚴重心腦血管疾病患者；⑦近1個月內(nèi)有手術(shù)史或明顯創(chuàng)傷患者；⑧意識障礙者；⑨原發(fā)性甲狀旁腺功能異?；蛱悄虿≌?；⑩心力衰竭患者。

2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)內(nèi)科對癥治療，包括糾正貧血、控制感染等。人工組采用持續(xù)性非臥床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)，透析液為2.5%乳酸鹽腹膜透析液(批號：O19110111；規(guī)格：2 L)，2 L/次，4次/d。自動組采用APD，使用自動化腹膜透析儀器，白天干腹，夜間給予2.5%乳酸鹽腹膜透析液(批號：G19021962；規(guī)格：5 L)，1 L/次，8次/d。所有患者治療2周后復查。

3 觀察指標 ①統(tǒng)計兩組患者療效。顯效為患者食欲減退等臨床癥狀改善明顯；有效為患者癥狀有改善；無效為患者臨床癥狀未改善甚至病情加重。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②檢測兩組患者血清Ca2+、P3+以及鈣磷乘積水平。③檢測兩組患者免疫功能水平，包括血清CD3+、CD4+、NK細胞水平。④檢測兩組患者心功能指標，包括左心室射血分數(shù)、血清B型鈉尿肽(Type B natriuretic peptide，BNP)。⑤采用腎臟疾病患者生活質(zhì)量簡表評估兩組患者生活質(zhì)量，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好。⑥統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組患者療效比較 見表1。自動組治療總有效率高于人工組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2 兩組患者血清Ca2+、P3+、鈣磷乘積水平比較 見表2。治療前，兩組患者血清Ca2+、P3+、鈣磷乘積水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，自動組血清Ca2+、P3+、鈣磷乘積水平均低于人工組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者血清Ca2+、P3+、鈣磷乘積水平比較

3 兩組患者免疫功能水平比較 見表3。治療前，兩組患者免疫功能水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，自動組血清CD3+、CD4+細胞水平均高于人工組，血清NK細胞水平低于人工組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者免疫功能水平比較(%)

4 兩組患者心功能指標比較 見表4。治療前，兩組患者心功能指標水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，自動組左心室射血分數(shù)高于人工組，血清BNP水平低于人工組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者心功能指標比較

5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 見表5。治療前，兩組患者生活質(zhì)量評分被比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，自動組生活質(zhì)量評分均高于人工組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分)

6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表6。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

目前，慢性腎臟疾病發(fā)病率在10%左右，意味著越來越多的患者將進入ESRF階段，而該時期患者病死率是普通人群的20倍以上[9]。ESRF患者通過持續(xù)性血液透析治療比例也逐漸增加，但超過60%患者死于透析治療后5年內(nèi)，通常與并發(fā)感染、心血管疾病有關(guān)[10]。

ESRF患者殘余腎臟功能低下，有效排泄代謝產(chǎn)物、毒素能力喪失殆盡，造成患者體內(nèi)殘留大量有害物質(zhì)及治療藥物，影響其他臟器及組織功能，從而引發(fā)多種并發(fā)癥，還會產(chǎn)生嚴重毒副作用。

ESRF患者主要通過血液透析治療，但也不能完全有效地清除體內(nèi)各種代謝產(chǎn)物和毒素，尤其是一些導致臟器功能損害的中大分子毒素，長此以往將逐步導致多臟器功能衰竭，其中心臟是受損臟器中常見和極其重要的器官。ESRF患者透析治療無法達到正常人體新陳代謝所要求的充分排泄，長期的水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和中大分子毒素侵蝕，造成細胞內(nèi)環(huán)境不正常，將導致心臟負荷加重、心肌損傷、心功能下降，因此ESRF患者最常見的死亡原因始終是心血管意外[11]。另外，長期的人體內(nèi)毒素蓄積還會導致鈣磷代謝紊亂，引起甲狀腺功能亢進、骨代謝異常等，同時無法改善細胞因子水平[12-13]。

腹膜透析則是將人體自身的腹膜組織作為半透膜進行物質(zhì)交換及液體超濾，不需要體外循環(huán)操作模式，不需要使用抗凝藥物，防止直接從血液中進行物質(zhì)交換導致腎組織缺血，從而保護殘余腎功能[14-16]。而且腹膜透析這種持續(xù)緩慢地利用人體自身組織的半透膜進行溶質(zhì)交換、清除代謝產(chǎn)物和毒素的能力是任何人工材料無法比擬的，效果也是獨具優(yōu)勢的。

APD指以自動化儀器進行腹膜透析治療，可分為夜間間歇性循環(huán)腹膜透析、間歇性腹膜透析、潮式腹膜透析等，本研究選擇夜間間歇式腹膜透析，可僅在夜間進行透析，為患者提供最大自由度[17-18]。APD在夜間的較短時間內(nèi)通過高灌入量達到清除溶質(zhì)的目的，具有交換次數(shù)多、一次存腹時間短、高滲透析液使用量多的特點[19]。這對于治療水鈉潴留、減輕心臟負荷、延緩心肌損害比血液透析和CAPD模式更具優(yōu)勢。本研究中自動組心功能指標更好，說明APD治療可明顯改善ESRF患者心功能。

本研究中自動組各個方面的療效更好，可能原因為自動腹膜透析通過多次、高滲透量的交換，清除代謝產(chǎn)物和毒素等各種溶質(zhì)的效率更高。本研究中自動組血清Ca2+、P3+水平更低，表明APD這種治療模式能更有效地糾正患者鈣磷代謝紊亂，改善甲狀旁腺功能亢進，預防或延緩腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生。本研究中自動組免疫功能更好，可能原因為APD治療導致ESRF患者體內(nèi)各種代謝毒素得到更加有效的清除，提升血清CD3+、CD4+細胞水平，降低NK細胞水平，也就是降低血清中抑制T淋巴細胞物質(zhì)水平，調(diào)控免疫平衡，有利于提高免疫力。APD因為患者可以獨自進行透析操作，還能夠減輕患者換液負擔，保持患者白天的正常工作學習，提高其生活質(zhì)量，因此患者依從性更好，自理能力提高，從而改善心理情緒及生活質(zhì)量[20]?；诖?，本研究中自動組生活質(zhì)量更高，也與Yang等[21]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，本研究采用APD治療ESRF患者，可提高療效，降低血清Ca2+、P3+水平，提高免疫功能、心功能及生活質(zhì)量。本研究不足之處在于所選病例數(shù)較少，后續(xù)將擴大樣本量進行進一步研究。