朱文韜

【摘要】本文從觀念、制度、人員、法律等方面入手，分別對(duì)病歷檔案信息化概況和存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，進(jìn)而提出一套對(duì)應(yīng)的改進(jìn)措施，希望能夠在醫(yī)療病歷檔案信息化管理理論及實(shí)踐研究中提供有效幫助，在我國(guó)醫(yī)療臨床決策、診斷和治療行為中起到輔助作用，最終促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療病歷檔案信息化建設(shè)快速發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療;檔案學(xué);信息化;管理

一、醫(yī)療病歷檔案信息化發(fā)展概況

1921年，我國(guó)第一個(gè)醫(yī)療病歷檔案管理組織誕生了，它是由北京協(xié)和醫(yī)院研究建立的病案室，我國(guó)醫(yī)療病歷檔案管理理念初步形成。1958年，我國(guó)第一部關(guān)于醫(yī)療病歷檔案管理的工作制度頒布實(shí)施，它是由衛(wèi)生部擬定的《病案室工作制度》，我國(guó)醫(yī)療病歷檔案管理規(guī)范化模式初步形成。20世紀(jì)60年代，以北京協(xié)和醫(yī)院為代表的病歷檔案管理專(zhuān)業(yè)人員對(duì)我國(guó)病歷檔案管理規(guī)范作出重要的指導(dǎo)意義，并提出了病案室工作內(nèi)容主要包括：掛號(hào)、供應(yīng)、統(tǒng)計(jì)及管理等專(zhuān)門(mén)性劃分。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，逐漸促使病歷檔案由傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理向信息化檔案管理轉(zhuǎn)型。直至2011年1月，在國(guó)家政策和經(jīng)濟(jì)的大力支持下，在與軟件公司雙向合作中，衛(wèi)生部頒布了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》，通過(guò)建立計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，完善使用規(guī)范，整合醫(yī)療信息等管理工作，不斷推進(jìn)醫(yī)療檔案信息從傳統(tǒng)化向信息化快速發(fā)展。但由于經(jīng)濟(jì)水平、專(zhuān)業(yè)技術(shù)和人員意識(shí)等方面的投入與開(kāi)發(fā)利用的產(chǎn)出不成正比，很長(zhǎng)一段時(shí)期的無(wú)法及時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療病歷檔案信息化管理實(shí)效，因此，我國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終保持傳統(tǒng)檔案建設(shè)與管理模式，少部分投入和使用醫(yī)療病歷檔案信息化管理系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案人員專(zhuān)業(yè)水平不高，至今我國(guó)醫(yī)療病歷檔案信息化管理仍存在局限性。

二、醫(yī)療病歷檔案信息化管理現(xiàn)狀及問(wèn)題

（一）信息化安全存在隱患。2017年《財(cái)經(jīng)》記載，國(guó)內(nèi)一名三甲醫(yī)院信息科主任受訪(fǎng)中介紹：“國(guó)內(nèi)很多三甲醫(yī)院、私家醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷中記載著許多政務(wù)人員、科技人員、運(yùn)動(dòng)員等國(guó)家重要人員和明星等公眾人員的醫(yī)療病歷檔案信息，這些信息是黑客攻擊的重點(diǎn)對(duì)象，安全風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)相對(duì)較高。”2017年8月，大量孕檢類(lèi)型的病歷信息盜取案件被破獲，8000萬(wàn)條公民個(gè)人信息被黑客團(tuán)伙竊取買(mǎi)賣(mài)。能源、汽車(chē)、政府、教育、金融等十大行業(yè)網(wǎng)絡(luò)安全分析報(bào)告顯示，目前，醫(yī)療健康行業(yè)處于較低水平。醫(yī)療病例檔案信息泄漏大部分是由黑客“撞庫(kù)攻擊”導(dǎo)致的，也有一部分屬于行業(yè)內(nèi)部對(duì)于大數(shù)據(jù)環(huán)境下病歷檔案信息安全保護(hù)技術(shù)性和主動(dòng)性欠缺造成的，加之醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人信息安全防護(hù)意識(shí)較差、網(wǎng)絡(luò)安全管理方面滯后，以及相關(guān)的專(zhuān)業(yè)性法律不夠完善等問(wèn)題，影響醫(yī)療病歷檔案信息化建設(shè)穩(wěn)定發(fā)展的同時(shí)也破壞了社會(huì)環(huán)境的良好態(tài)勢(shì)。

（二）工作人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高。我國(guó)醫(yī)療病歷檔案信息化建設(shè)起步較晚，具體實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較匱乏，很多醫(yī)療病例檔案信息化工作人員的素質(zhì)普遍偏低，很少有專(zhuān)門(mén)經(jīng)過(guò)信息現(xiàn)代化知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)療病歷檔案專(zhuān)門(mén)人員從事病歷檔案信息化管理工作，所以國(guó)內(nèi)醫(yī)療病歷檔案信息化工作人員對(duì)電子病歷管理的理論知識(shí)、作用意義、創(chuàng)新發(fā)展等方面的認(rèn)識(shí)不夠全面。另外，由于各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等方面的管理、維修、開(kāi)發(fā)工作缺乏專(zhuān)業(yè)部門(mén)及人員，懂計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的檔案管理人員少之又少，因此，病歷檔案信息化管理人員對(duì)電子病歷管理、開(kāi)發(fā)、利用僅停留在基礎(chǔ)了解方面，大部分人員整體素質(zhì)較低，也會(huì)直接影響到對(duì)整體電子病歷管理工作的開(kāi)展。

（三）管理制度不夠完善。發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)療病歷檔案信息化管理工作內(nèi)容繁雜，涉及范圍廣、資料多，需要周密健全的工作制度來(lái)保障病歷檔案信息化管理工作的有序開(kāi)展。目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)療保健行業(yè)病歷檔案信息化管理制度缺乏統(tǒng)一性、規(guī)范性，內(nèi)容和模式嚴(yán)重滯后，也并沒(méi)有真正的落到實(shí)處，部分管理工作人員也并未嚴(yán)格地按照新時(shí)期電子病歷管理制度去對(duì)醫(yī)療病歷檔案信息進(jìn)行科學(xué)的管理，存儲(chǔ)混亂、信息丟失的情況時(shí)有發(fā)生。大部分醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)缺乏病歷檔案信息化管理監(jiān)管制度，在檔案管理過(guò)程中有失規(guī)范。與電子病歷管理工作的發(fā)展不適應(yīng)。病歷檔案信息化管理過(guò)程中，信息建設(shè)不全面，仍然按照傳統(tǒng)模式進(jìn)行信息的整理、歸檔，工作效率無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果，形式多樣、內(nèi)容豐富的電子病歷檔案缺乏管理制度保障，直接影響了病歷檔案信息化管理工作的推進(jìn)和電子病歷價(jià)值的發(fā)揮。

（四）病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)體系不統(tǒng)一。目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案尚未完成由傳統(tǒng)模式向信息化模式的全部轉(zhuǎn)型，這就造成病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)體系不統(tǒng)一的現(xiàn)象。例如，某醫(yī)院的甲部門(mén)對(duì)檔案信息化建設(shè)認(rèn)識(shí)不足，實(shí)際工作中電子檔案建立方面存在不足，乙部門(mén)檔案信息化工作按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，兩個(gè)部門(mén)之間的信息出現(xiàn)各自為營(yíng)的狀態(tài)。大量醫(yī)療工作需要多個(gè)部門(mén)共同協(xié)作，病歷檔案存在著互不干擾的局面， 阻塞了信息的流動(dòng)性，直接影響了醫(yī)療工作。另外，筆者發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院對(duì)病歷檔案管理歸屬問(wèn)題存在著較大爭(zhēng)議，醫(yī)療部的病歷檔案管理存在著關(guān)于檔案歸屬部門(mén)的爭(zhēng)議問(wèn)題。

三、完善醫(yī)院病歷檔案信息化管理的措施

（一）培養(yǎng)病歷檔案信息化管理專(zhuān)業(yè)人員。病歷檔案信息化管理工作不僅要求工作人員具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，綜合素質(zhì)能力的建立是電子病歷發(fā)展方向的重要標(biāo)志之一，只有兩者有機(jī)結(jié)合，才能有效提高病歷檔案信息化建設(shè)工作效率。提高病歷檔案信息化管理人員工作意識(shí)，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度開(kāi)展各項(xiàng)工作，始終堅(jiān)持以人為本，通過(guò)不斷地學(xué)習(xí)，提升自身能力，結(jié)合工作實(shí)際情況，了解電子病歷的特點(diǎn)，通過(guò)進(jìn)一步學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)信息技術(shù)及信息安全知識(shí)，做好電子病歷管理工作。將電子病歷管理培訓(xùn)工作的學(xué)術(shù)交流放在計(jì)劃范圍內(nèi)，可根據(jù)自身情況，通過(guò)深造學(xué)習(xí)、異地交流等方式開(kāi)闊工作人員的視野，促進(jìn)病歷檔案信息化管理人員發(fā)揮積極性和主動(dòng)性。

（二）完善病歷檔案信息化管理制度。根據(jù)病歷檔案信息化發(fā)展規(guī)律，制定完整的、科學(xué)的工作制度，結(jié)合現(xiàn)代化技術(shù)對(duì)病歷檔案管理工作進(jìn)行優(yōu)化。一是建立電子病歷與存儲(chǔ)管理統(tǒng)一規(guī)范，在病歷錄入、收集環(huán)節(jié)加強(qiáng)制度化管理，保障病歷檔案在信息化初期信息安全、（下轉(zhuǎn)第100頁(yè)）

（上接第67頁(yè)）完整。二是建立病歷檔案信息安全突發(fā)事件預(yù)警、防御機(jī)制，通過(guò)設(shè)立機(jī)構(gòu)、層級(jí)、權(quán)力與責(zé)任等，實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)分工、有據(jù)可依、有據(jù)可查等管理機(jī)制。另外，堅(jiān)持突發(fā)事件預(yù)警靈活應(yīng)變機(jī)制，面對(duì)突發(fā)問(wèn)題，可以根據(jù)具體的對(duì)象、任務(wù)、目標(biāo)等實(shí)際情況，采取適合恰當(dāng)?shù)淖罴逊桨高M(jìn)行控制，以風(fēng)險(xiǎn)最小化為原則。三是建立反饋機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療病歷檔案信息化管理各個(gè)環(huán)節(jié)的溝通與合作，有利于工作的順利開(kāi)展，還可以降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，另外，通過(guò)溝通交流有利于技術(shù)、設(shè)備和人員各項(xiàng)機(jī)能的先進(jìn)性。

（三）加強(qiáng)電子病歷信息安全保障。我國(guó)關(guān)于醫(yī)療病歷檔案信息化管理中患者信息安全保護(hù)法律制度和監(jiān)管力度的完善是醫(yī)療進(jìn)步的必然結(jié)果。首先，法律是隨著社會(huì)進(jìn)步而不斷進(jìn)步的，只有更新、完善、修正法律制度，才能更好地適應(yīng)社會(huì)需求。其次，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保健行業(yè)實(shí)際情況，通過(guò)國(guó)家調(diào)控、行業(yè)主動(dòng)和個(gè)人自覺(jué)三者相結(jié)合的方式加大對(duì)患者信息保護(hù)的監(jiān)管，把保護(hù)患者信息當(dāng)作全社會(huì)共同打擊網(wǎng)絡(luò)犯罪的重要任務(wù)。

（四）規(guī)范病歷檔案信息化統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)醫(yī)療保健行業(yè)整合自身病歷檔案信息化發(fā)展情況，由國(guó)家醫(yī)療管理部門(mén)根據(jù)醫(yī)療保健行業(yè)等級(jí)、服務(wù)形式、機(jī)構(gòu)特點(diǎn)等方面的差異，在臨床、教學(xué)、科研等方面的患者電子病歷信息在錄入、存儲(chǔ)、交換和管理流程上建立統(tǒng)一規(guī)范，增加監(jiān)管部門(mén)，對(duì)醫(yī)療病歷檔案信息化管理工作進(jìn)行審核，從而保障電子病歷在部門(mén)與部門(mén)、機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)之間的流通安全有效，從而更好地協(xié)助醫(yī)療工作順利開(kāi)展。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，科學(xué)高效的醫(yī)療病歷檔案信息化管理工作不僅對(duì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展具有重要作用，對(duì)患者信息保護(hù)也非常重要，希望本文關(guān)于醫(yī)療病歷檔案信息化管理的技術(shù)水平、管理模式和安全保障等方面的淺析，能夠?qū)﹄娮硬v發(fā)展提供一定的理論參考價(jià)值。

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