靳銀敏

【摘要】目前電子病歷檔案系統(tǒng)還沒有真正實現(xiàn)無紙化管理，實際應用中還是采用電子與紙質(zhì)病歷檔案并存的管理模式。本文通過分析病歷檔案雙軌制的管理方法，論述了電子病歷與紙質(zhì)病歷兩種管理模式的區(qū)別、優(yōu)勢、缺陷。闡明實行雙軌制管理能有效地整合電子與紙質(zhì)病歷檔案的優(yōu)點，相互補充，提高醫(yī)院病歷檔案管理水平，為無紙化病歷管理奠定良好基礎。

【關鍵詞】電子病歷檔案;紙質(zhì)病歷;雙軌制管理模式

病歷是醫(yī)院重要的信息資源，對醫(yī)療、教學、科研、法律、醫(yī)院管理、醫(yī)療衛(wèi)生決策等方面有著重要的意義。隨著電子病歷的普及應用，檔案管理改變了傳統(tǒng)的唯一手寫病歷檔案管理模式。病歷檔案雙軌制管理模式的應用，對新時代醫(yī)院工作效率和工作質(zhì)量的提高起著重要作用，但雙軌制管理在為工作帶來便利的同時，對病歷檔案管理也提出了更高的要求。為了進一步提高病歷檔案管理水平，筆者就我院檔案雙軌制管理模式的應用情況作如下分析。

一、病歷檔案雙軌制管理方法

（一）加強職業(yè)道德教育。注重對醫(yī)務人員職業(yè)道德的教育，加強醫(yī)療行為規(guī)范化、程序化的培訓，進一步增強法律意識、質(zhì)量意識、服務意識，端正各級醫(yī)師的工作態(tài)度，認真履行工作職責，培養(yǎng)醫(yī)護人員和全院工作人員良好的職業(yè)素質(zhì)，用科學的態(tài)度對待和做好病歷檔案的日常管理工作。

（二）加強病歷書寫規(guī)范及電子病歷系統(tǒng)軟件培訓學習。認真貫徹和執(zhí)行《廣東省病歷書寫規(guī)范》《檔案管理法》《電子病歷基本規(guī)范》等，自覺維護病歷檔案的嚴肅性和真實性。提高醫(yī)務人員的計算機操作水平，在實際工作中，充分利用電子病歷。工作中注重學習系統(tǒng)軟件及各項操作技能，在積極訓練和熟練的基礎上，按各項要求做好病歷檔案的記錄工作。

（三）加強病歷質(zhì)量管理監(jiān)控，強化源頭管理。充分發(fā)揮質(zhì)控作用，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制對病歷的監(jiān)控力度，堅持自查自糾，從中找出存在的薄弱環(huán)節(jié)，及時糾正病歷書寫中存在的缺陷?？剖屹|(zhì)控小組在醫(yī)療文件書寫過程中要層層把關，以抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量、抓好過程質(zhì)量監(jiān)控等核心工作為抓手，保證病歷資料檔案管理的完整性、及時性、規(guī)范性。

（四）認真落實醫(yī)療核心制度，規(guī)范臨床診療行為。加強各項規(guī)章制度的執(zhí)行，特別是醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度。充分發(fā)揮三級醫(yī)師的重要作用，從思想高度強化病歷書寫規(guī)范職責，做好過程管理，堅持層層把關，千方百計做好各級醫(yī)師工作積極性的調(diào)動和督促工作，嚴格按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》書寫病歷。

（五）推進病歷檔案管理的信息化。加強以電子病歷為核心的信息化建設，強化電子病歷的自我監(jiān)控和病歷管理部門質(zhì)控功能，盡量簡化操作流程及操作步驟，減輕臨床醫(yī)師的工作量，利用信息化手段制約及監(jiān)督醫(yī)護人員及時規(guī)范完成病歷書寫工作。

（六）做好病歷管理流程的優(yōu)化工作。做好病歷檔案管理，必須注重病歷檔案管理流程的優(yōu)化工作。在電子病歷檔案各個環(huán)節(jié)，比如簽收和歸檔、質(zhì)檢和調(diào)閱、復制和追蹤，以及定期備份等各項管理過程中，要想方設法優(yōu)化環(huán)節(jié)管理。在優(yōu)化的過程中，還要特別注意做好電子病歷數(shù)據(jù)安全防護和保密管理。在網(wǎng)絡執(zhí)行權限管理方面，千萬做好修改、刪除以及非法查閱等不良行為和黑客侵入等防范工作。

二、關于雙軌制管理模式下不同管理方式的異同分析

（一）在歸檔時間上。從歸檔時間來看，紙質(zhì)病歷的歸檔要求在患者出院后24小時內(nèi)進行歸檔，遇到特殊情況，可以延后，但延后時間一般不能超過3日，要求三日內(nèi)歸檔率要大于95%;關于電子檔案的歸檔時間，要求在患者出院后的3日內(nèi)，遇特殊情況可以延后，但原則上不能超過5日，要求同一科室5日內(nèi)電子病歷檔案歸檔率要大于95%。

（二）在歸檔方式上。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的歸檔方式是從相關科室把出院病歷收集后按照排列順序整理、編目，經(jīng)質(zhì)控檢查無誤后裝訂，歸納，建立病歷號，索引，根據(jù)一定的順序歸檔后放置在病案室?guī)旆康臋n案架上。而電子病歷檔案的歸檔方式一般來說有邏輯歸檔和物理歸檔兩種，相對手工歸檔快捷、方便。

（三）在保管方式上。在保管方式方法上，首先要做好紙質(zhì)病歷檔案保管的安全防范工作，包括丟失與防損、防霉與防潮等各種防范措施的制定和執(zhí)行等。對于電子病歷檔案，由于其是通過計算機技術將其保存在服務器中或者脫機載體上，特點是可隨時查閱，要根據(jù)其特點，制定一系列安全保管措施，以方便利用和提高工作效率。

（四）在檔案利用方式上。紙質(zhì)病歷檔案作為具有法律效力的憑證為院外人員提供利用。電子病歷檔案主要為醫(yī)院內(nèi)部工作提供便利。

三、病歷檔案雙軌制管理模式的優(yōu)勢

（一）病歷的規(guī)范性得到了很大的提高。手工書寫病歷由于醫(yī)護人員的個體差異性，書寫的隨意性比較大，存在著字跡潦草難以辨認、內(nèi)容不完整、格式不統(tǒng)一等問題。另外，經(jīng)常需要轉抄，容易出現(xiàn)錯誤。一般來講，電子病歷在字體和格式等方面都有統(tǒng)一的書寫模板，而且有主動提醒、警告或建議等功能，使病歷書寫達到標準化、規(guī)范化。從打印效果來看，病歷字跡很清晰、很整潔，讓人一目了然，具有良好的視覺和質(zhì)量效果，甲級病歷率由以往手工書寫紙質(zhì)病歷的92%提高到了98.5%。

（二）提高了工作效率。通過電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及具有的復制和粘貼功能減少了許多重復的書寫工作，可快速規(guī)范地書寫病歷，手工書寫一份完整的病歷一般需要1-2個小時，而電子病歷只需要十幾分鐘，節(jié)約了大量的書寫時間。打印出來的紙質(zhì)病歷檔案可直接裝訂存檔，加快了病歷歸檔的速度。使用雙軌制管理模式后，電子病歷3天內(nèi)歸檔率達95%-98%，同時又減輕了病歷管理人員的工作量。

（三）提高了醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和經(jīng)濟效益。世界衛(wèi)生組織曾公布過一項統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在醫(yī)療服務過程中6%的病人接受過錯誤治療，醫(yī)生的“天書”行為是最主要原因。而電子病歷則避免了這類錯誤的發(fā)生。同時電子病歷信息全面，可以隨時隨地提取有關資料，使醫(yī)務人員從繁瑣重復的書寫工作中解脫出來，把主要精力集中在關注病人的診療工作中，有利于提高自身的業(yè)務水平，收治更多的患者，從而可以提高醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和經(jīng)濟效益。

（四）提高病歷質(zhì)量管理。紙質(zhì)病歷檔案的質(zhì)量控制需要等到患者出院后才能進行，特別是住院時間較長的患者導致出現(xiàn)許多病歷質(zhì)量問題。雙軌制管理后，病歷管理人員可以隨時通過醫(yī)院網(wǎng)絡系統(tǒng)及時進行質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時進行反饋、補充完善，由終末管理變?yōu)榄h(huán)節(jié)管理，達到環(huán)節(jié)控制的目的，不斷提高病歷質(zhì)量。

（五）克服單純紙質(zhì)病歷和電子病歷管理模式弊端。紙質(zhì)病歷檔案是患者原始病情及治療過程的真實記錄，最大限度地維護了病歷檔案的原始面貌，具有法律憑證作用。但因其檢索速度慢，利用率不高。而電子病歷雖然易于檢索查閱、傳輸速度快、可實現(xiàn)信息共享，但由于修改、刪除無痕跡等原因，在有效性、安全性、完整性和法律憑證作用等方面有一定的弊端。實行雙軌制管理后能有效地整合兩者的優(yōu)缺點，實現(xiàn)兩種管理模式的相互補充，能滿足各方面的不同需求。

四、雙軌制管理模式的不足分析

病歷檔案雙軌制管理模式的不足主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是容易造成檔案內(nèi)容的不一致。這主要是因為電子病歷具有容易修改和刪除的特點。二是容易造成病歷內(nèi)容雷同和錯誤。由于電子病歷同一疾病都使用統(tǒng)一的模板，為快速完成病歷書寫，大量使用復制、粘貼功能，忽視了不同患者癥狀的細微差別。缺乏個人的主觀意見，導致病歷檔案千篇一律，體現(xiàn)不出醫(yī)師的診斷和分析能力，使病歷失去個性化特點，影響了病歷檔案的臨床教學科研價值。也有個別醫(yī)生書寫病歷時缺乏嚴肅認真的態(tài)度和細致的審核，復制后不及時查看、修改，或修改不全，從而造成錯誤。三是一定程度上可能造成資源的些許浪費。因為電子病歷均是要求當天書寫，并且當天打印，如果出現(xiàn)錯誤，就要重新打印，一定程度上會造成紙質(zhì)等材料的消耗浪費。

五、結語

隨著電子技術的發(fā)展，電子病歷檔案管理系統(tǒng)必然會以數(shù)字標準化、技術規(guī)范化、存儲結構化的特點呈現(xiàn)在人們面前，以不可替代的管理方式促進醫(yī)院向現(xiàn)代化方向發(fā)展，最終全部替代紙質(zhì)病歷進入單軌制管理模式。因此在現(xiàn)階段，要對病歷檔案的雙軌制管理進行不斷完善，促進病歷檔案管理工作的合理化，提高醫(yī)院病歷檔案管理水平，在做好雙軌制管理工作的基礎上，不斷學習新知識、新理論、新技能及新方法，推動醫(yī)院病歷檔案管理工作的開展，為無紙化病歷管理奠定良好的基礎。

【參考文獻】

[1]李少玲.關于病歷檔案“雙軌制”管理的探討[J].中國當代醫(yī)藥，2011（7）：152-154.

[2]戴娟，徐淵洪.電子病案與紙質(zhì)病案功能等同的可行性探討[J].中國病案，2011，12（1）：38-40.

[3]張利江.電子病案突破雙軌制管理的措施探討[J].價值工程，2012（18）：185-186.

[4]王博，劉丕楠.電子病歷臨床應用中存在的問題與對策[J].中國醫(yī)院管理，2013（1）：71-72.

[5]蔡楊，陳麗娟，楊明明.醫(yī)學高校文書檔案管理工作中存在的問題及對策[J].城建檔案，2018（12）：112-113.

[6]江志華，潘曉輝，謝微.關于醫(yī)學科研倫理檔案管理的思考[J].檔案與建設，2017（12）：103-104.

[7]馬榮，蔣玉萍，李鴻麗.醫(yī)學科研檔案管理信息網(wǎng)絡建設探索分析[J].中國集體經(jīng)濟，2018（11）：201-202.

[8]吳建國，林玉花，賈明天.做好醫(yī)學科研檔案管理工作信息化的相關建議[J].中國集體經(jīng)濟，2018（12）：104-105.

[9]江文娟，崔巍巍，常曉宇.淺談學士學位評估背景下新建本科醫(yī)學院校系部的教學檔案管理[J].教育教學論壇，2019（11）：200-201.

[10]高莉莉，孫鵬飛，程玉珠.醫(yī)學院校附屬醫(yī)院教學檔案管理的實踐與思考[J].中國衛(wèi)生標準管理，2018（10）：300-301.