劉芳

【摘要】隨著醫(yī)療改革步伐的不斷加大和百姓對(duì)健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系較以前變得緊張;醫(yī)院病歷檔案也顯得更發(fā)重要，檔案管理工作成為了重點(diǎn)。互聯(lián)網(wǎng)的誕生，醫(yī)院病歷檔案管理工作方式也發(fā)生了巨大改變。本文將結(jié)合病歷檔案管理的內(nèi)容，探析醫(yī)院病歷檔案管理的功能和意義和發(fā)展趨勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病歷檔案? 管理

醫(yī)院病歷檔案簡(jiǎn)稱病案、病歷、病志。是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、查體、診斷、輔助檢查、治療、護(hù)理等醫(yī)療過(guò)程中形成的信息資料。這些信息資料可以是文字、影像、切片、符號(hào)、圖表等;是醫(yī)務(wù)人員對(duì)就醫(yī)病人在疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、護(hù)理的過(guò)程中，對(duì)病人健康狀況所做的客觀、完整、連續(xù)記錄;它是臨床診療的原始記錄，是良好的醫(yī)學(xué)資源，是臨床科究的基礎(chǔ)資料。最后，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員收集、整理、加工后形成醫(yī)院病歷檔案，具有真實(shí)性、科學(xué)性、邏輯性。

它是病人在就醫(yī)醫(yī)期間，身體狀況和心理情況的真實(shí)反映，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床的原始資料。

一般地，只要患者進(jìn)入醫(yī)院就診，便建立了病歷檔案。如果沒(méi)有進(jìn)行后續(xù)治療，則檔案會(huì)在一定周期內(nèi)被刪除。常見(jiàn)的病歷檔案分為治療資料、診斷數(shù)據(jù)、護(hù)理記錄等三個(gè)部分。問(wèn)診醫(yī)師初步觀察診斷患者的病情后，對(duì)患者的病情做出一個(gè)粗略的評(píng)估判斷，再詳細(xì)記錄治療前后的癥狀。

一、加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案的管理

醫(yī)院病歷檔案是以個(gè)人病情為單位，集中保存的一種特別檔案。是病人在就診期間診療活動(dòng)的第一手資料，是醫(yī)院管理的重要組成部分。因此，加強(qiáng)病歷檔案管理，充分發(fā)揮病歷檔案的資源優(yōu)勢(shì)，為臨床提供真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)。

1.1建立健全病案管理制度

醫(yī)院的工作重心是醫(yī)療，醫(yī)院管理的重點(diǎn)是提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)院環(huán)境條件，更好更多地為病人提供服務(wù)。在病案運(yùn)用中，因一些不健全的規(guī)章制度，致使對(duì)病案的認(rèn)識(shí)不足，造成在病案形成過(guò)程中的一些缺陷和失誤。降低了病案信息的科學(xué)性和利用價(jià)值，引發(fā)了因病案導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

還有，因領(lǐng)導(dǎo)不注重病歷檔案的管理甚至漠視。如2009年，一所醫(yī)院搬遷，因事前醫(yī)院沒(méi)通知，病案室工作人員沒(méi)有準(zhǔn)備，造成在架病歷的序號(hào)混亂，給病案管理工作造成損失。

這是起典型對(duì)醫(yī)院對(duì)病案不負(fù)責(zé)任的所為。為防范這類(lèi)事件的發(fā)生，必須建立健全各項(xiàng)病案管理制度。比如病案的日常管理、如何有效保管以及病案如何利用等實(shí)施制度化，并抓好落實(shí)。

組織病案管理人員、醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)，使其從思想上提高認(rèn)識(shí);行動(dòng)上提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，整理規(guī)范，科學(xué)管理，使病案在治療效果上、處理醫(yī)療事故中發(fā)揮作用。有時(shí)，通過(guò)各類(lèi)知識(shí)的學(xué)習(xí)，幫助醫(yī)務(wù)工作者增強(qiáng)病歷檔案的法律意識(shí)和自我保護(hù)能力。

“有法可依”。由于有了完善的規(guī)章制度，每個(gè)人在從事醫(yī)療活動(dòng)中有章可循、有法可依;使病案管理工作由“人管”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸贫裙芾怼薄?/p>

1.2 加強(qiáng)病案質(zhì)量意識(shí)

病歷檔案在操作中的直觀反映能力不強(qiáng)。不具有自查、自我認(rèn)識(shí)的能力。僅通過(guò)人工核查，因工作量相當(dāng)大，造成工作效率不高。所以醫(yī)院在原有的管理模式上，增設(shè)新型管理功能。在確保病歷檔案完整性、準(zhǔn)確性的同時(shí)，提高收錄、核查、檢索效率。

2002年9月1日，開(kāi)始施行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）?！稐l例》明確規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其病歷資料中的客觀內(nèi)容;對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事故有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下對(duì)病歷進(jìn)行封存和啟動(dòng)。這就體現(xiàn)病案作為法律依據(jù)的重要性。

病歷檔案是法律證據(jù)。醫(yī)師和護(hù)士都必須對(duì)每份出院病歷認(rèn)真書(shū)寫(xiě)完成，并由科主任審核簽字，護(hù)士長(zhǎng)收集送報(bào);將每一次的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋到科室和個(gè)人，以便督促改進(jìn)，及時(shí)糾正。

對(duì)醫(yī)療質(zhì)量觀念薄弱的人員實(shí)行強(qiáng)化教育。對(duì)每一起醫(yī)療糾紛案件認(rèn)真分析，查找病歷缺陷不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)。同時(shí)，為防范和杜絕因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范引起的醫(yī)療糾紛發(fā)生，必須提高病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，將病歷書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量列為臨床醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容。

為了對(duì)病人負(fù)責(zé)、對(duì)醫(yī)療人員負(fù)責(zé)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員要以高度的責(zé)任感，依法書(shū)寫(xiě)病歷、依法管理病案。病案中的每一句話、每一個(gè)環(huán)節(jié)都很重要，都是法律依據(jù);寫(xiě)得好、用得好、管得好就是一塊無(wú)價(jià)之寶，就會(huì)成為保護(hù)自我的法律武器;否則就會(huì)成為醫(yī)療糾紛的把柄。

1.3加強(qiáng)庫(kù)房保管制度

目前，醫(yī)院病歷檔案通常以紙媒為主。存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的檔案，由于受到自然的熏染和自損及其他意外干擾后，容易發(fā)生破損。對(duì)數(shù)據(jù)的完整性造成很大損害。

新型電子數(shù)據(jù)庫(kù)房是病歷檔案管理的一項(xiàng)革新內(nèi)容，引入網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的電子數(shù)據(jù)庫(kù)占地面積小，存儲(chǔ)空間大，還能實(shí)現(xiàn)人工核查、檢索。大大地提高了效率。

1.4完善病歷檔案借閱制度

由于各種原因，病歷檔案的借閱時(shí)間總有點(diǎn)長(zhǎng)。

在涉及到一些糾紛或法律問(wèn)題時(shí)，醫(yī)院病歷檔案具有很強(qiáng)的說(shuō)服力，是法律依據(jù)。隨著借閱病歷檔案的人員數(shù)量增多，病歷檔案容易發(fā)生破損和破碎或受潮，影響了病歷檔案的生命周期，存儲(chǔ)的完整性受到了威脅。無(wú)論是大型綜合醫(yī)院，還是小型醫(yī)院都受到這種狀況的困擾。

原始的病歷檔案是不能修復(fù)的。因此，有理由有必要完善病歷檔案的借閱制度，采取必要的防護(hù)措施，降低檔案借閱次數(shù)，做好檔案?jìng)浞莨ぷ鳌?/p>

在審批借閱請(qǐng)求時(shí)，對(duì)病歷檔案用途要審核。在不需要檔案原件的，可以出示復(fù)印件;如不符合借閱標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)院可以駁回病例借閱請(qǐng)求。

二、發(fā)揮病歷檔案的社會(huì)作用

2.1 服務(wù)醫(yī)院管理層決策

病歷檔案是醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的資源庫(kù)，檔案中的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)可為院內(nèi)提供各種分析，使管理層對(duì)醫(yī)療工作經(jīng)營(yíng)動(dòng)態(tài)進(jìn)行了解和掌握。在對(duì)年終考評(píng)、醫(yī)務(wù)人員晉升職稱等進(jìn)行考核時(shí)，每位醫(yī)生對(duì)所管的病人和所開(kāi)展的手術(shù)等量化指標(biāo)一目了然，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供重要依據(jù)。

2.2 為各領(lǐng)域利用者服務(wù)

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以后和人民對(duì)維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)之后，病歷檔案的用途范圍發(fā)生了很大變化。

以前，信息只用于醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員用于了解病情，科研、教學(xué)及撰寫(xiě)論文。如今的用戶增加到社保、醫(yī)保、商保和公、檢、法系統(tǒng)領(lǐng)域。病案室已成為醫(yī)院對(duì)外服務(wù)的一扇窗戶。

目前，復(fù)印病案資料的服務(wù)已占日常病案事務(wù)工作的1/3。

“物盡其用”，拓寬醫(yī)院能量檔案的用途范圍。病案管理人員要改變單純做保管員的思想，多宣傳病案的作用。提倡和鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員正確使用病案，從為臨床診斷和治療服務(wù)延伸向科研、教學(xué)等教育范疇和社會(huì)保障等保障類(lèi)型及公檢法等執(zhí)法部門(mén)，工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)務(wù)，提高病案的使用率。

結(jié)束語(yǔ)：

醫(yī)院病歷檔案的管理，是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，更是醫(yī)院檔案資源的重要組成部分。病歷檔案也不再僅僅是醫(yī)療單位內(nèi)部的材料，而是社會(huì)各方面可以共同監(jiān)督和利用的法律文書(shū)。在維護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí)，也保護(hù)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。因此，加強(qiáng)病歷檔案管理，充分發(fā)揮病歷檔案的資源優(yōu)勢(shì)，更好更多地所需要的人服務(wù)。

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