劉晁含，付沫，丁娟，嚴(yán)玉嬌

（1.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州434023；2.荊州市中心醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 荊州434020）

危重患者是指在原有（或沒有）基礎(chǔ)病的前提下，由于某一或某些原因造成危及患者生命， 器官功能短暫或較長期發(fā)生緊急病理生理障礙， 需要進(jìn)行緊急和持續(xù)有效的氣道管理，呼吸、循環(huán)等生命支持手段的患者[1]。 危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點內(nèi)容，2015 年“患者轉(zhuǎn)運(yùn)”已被列為美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的10 大患者安全問題之一[2－3]。危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)存在風(fēng)險， 文獻(xiàn)報道轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件總的發(fā)生率為21.2%～67.9%， 嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為4.2%～9.1%[4]。雖然已有部分較為成熟的證據(jù)且降低了對危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率， 例如在人力資源方面，應(yīng)采用專門的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[5]；設(shè)備方面應(yīng)做到專用設(shè)備只針對轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者時使用[5]；交接記錄方面使用專門的轉(zhuǎn)運(yùn)交接清單等[3]。而涉及到危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)實工作中， 缺乏立足于我國國情，出臺具體的、統(tǒng)一的循證實施方案[6]。 本研究旨在通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價、證據(jù)提取和分級， 以完善危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)流程及措施，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 英文檢索主題詞：“critically ill patients、critical patients、transport、guideline、systematic review”；中文檢索詞：“危重患者、重癥患者、轉(zhuǎn)運(yùn)、指南、系統(tǒng)評價、共識”。 按照“6S”證據(jù)模型[7]，自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索。 檢索數(shù)據(jù)庫包括：Cochrane Library、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National Insitute for Health and Care Excellence, NICE）、 歐洲醫(yī)學(xué)會（European Society of Intensive Care Medicine,ESICM）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò) （Scottish Iintercollegiate Guideline Network,SIGN）、 英 國 醫(yī) 學(xué) 雜 志（British Medical Journal,BMJ）、循證醫(yī)學(xué)指南（EBM Guidelines）、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫。 檢索時限為建庫至2019 年7 月25 日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥患者；依據(jù)6S 證據(jù)模型[7]，納入的文獻(xiàn)類型為臨床決策支持、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)及專家共識； 研究環(huán)境為醫(yī)院急診科及相關(guān)危重癥監(jiān)護(hù)室；語種為中文或英文；公開發(fā)表的文獻(xiàn)且無時間限制。 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除非成年患者；原始研究設(shè)計；灰色文獻(xiàn)；文獻(xiàn)不全或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；原始數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 對于納入指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用臨床指南研究與評價系統(tǒng) （2012 版）（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ, AGREE Ⅱ）進(jìn)行量化評分[8]。 該量表共6 個領(lǐng)域，23 個主要條目， 附加2 個總體評價條目。 每個條目按7 分制進(jìn)行評價，很不同意計1 分，非常同意計7 分。 每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每一個條目分?jǐn)?shù)的總和。 并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比， 標(biāo)準(zhǔn)化得分=(實際得分—最小可能得分)／(最大可能得分—最小可能得分)， 得分越高，表示指南質(zhì)量越高。 結(jié)合各領(lǐng)域得分及最后判斷分為3 級：6 個領(lǐng)域得分均≥60%，可不更改直接推薦，即為A 級；得分<60%且≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個，需不同程度修改完善后推薦使用，即為B 級；得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個， 由于制訂方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時不推薦，即為C 級。

對于納入的系統(tǒng)評價采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）質(zhì)量評價工具進(jìn)行評價[7]。 該評價工具包括11 個條目，每個條目的評價標(biāo)準(zhǔn)為“是、否、不清楚、未采用”。 對于納入的證據(jù)總結(jié)采用追溯證據(jù)所依據(jù)的原始研究進(jìn)行質(zhì)量評價， 根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價， 量性研究采用JBI 2016 評價工具進(jìn)行評價[7]。 對于納入的專家共識采用JBI 專家共識的質(zhì)量評價工具（2016 版）進(jìn)行評價[7]。 該評價工具包括6 個條目，各條目的評價標(biāo)準(zhǔn)為“是、否、不清楚、不適用”。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 對納入指南的質(zhì)量評價由4 名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究員獨立完成，其中1 名研究員參加JBI 系統(tǒng)評價培訓(xùn)班，獲得JBI護(hù)理研究員的資質(zhì)。 納入系統(tǒng)評價及證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價由2 名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究員獨立完成， 對難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)或評價意見沖突時，邀請第三方評價員協(xié)商解決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時， 本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.5 證據(jù)分級與推薦級別 采用“2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”[9]進(jìn)行證據(jù)分級和證據(jù)推薦級別評定, 不同文獻(xiàn)按照研究類型根據(jù)干預(yù)性研究或質(zhì)性研究證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)進(jìn)行初步分級,再根據(jù)GRADE 系統(tǒng)證據(jù)降級或升級的因素進(jìn)行最終評判。臨床決策、證據(jù)總結(jié)和指南追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn)按照此系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義, 結(jié)合JBI 證據(jù)推薦強(qiáng)度分級原則確定證據(jù)的推薦級別。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 共納入15 篇文獻(xiàn)，其中指南5 篇，系統(tǒng)評價5 篇，證據(jù)總結(jié)2 篇，專家共識及建議2 篇，臨床決策1 篇，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)清單

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入5 篇指南，4 篇是發(fā)布于PubMed 的循證指南[11－14]，1 篇發(fā)布于萬方數(shù)據(jù)庫[15]。 其各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項綜合評價的平均分，見表2。

表2 指南各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項綜合評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入5篇系統(tǒng)評價,1 篇來自于BMJ[16]，3 篇來自于PubMed[17－19]，1 篇來自于ESICM[20]。 其中，Robertson 等[16]的研究，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入；Ong 等[17]的研究，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。Fan 等[18]的研究，除條目8 的內(nèi)容：合并研究的方法是否恰當(dāng)，評價結(jié)果為“不清楚”、條目9 的內(nèi)容：是否評估了發(fā)表偏倚的可能性，評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入；Reay 等[19]的研究除條目9 的內(nèi)容：是否評估了發(fā)表偏倚的可能性，評價結(jié)果為“不清楚”，條目11 的內(nèi)容：提出的進(jìn)一步研究方向是否恰當(dāng)，評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入；Belway 等[20]的研究除條目5 的內(nèi)容：采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)，評價結(jié)果為“不清楚”，條目8 的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 專家共識的文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入2 篇專家共識[2，23]。 專家共識來源于醫(yī)脈通及PubMed。其中， 急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識專家組發(fā)表的專家共識[22]所有條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入；Quenot 等[2]發(fā)表的專家共識除條目5“是否參考了現(xiàn)有的其他文獻(xiàn)”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他評價結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總與生成 從最終納入研究的15 篇文獻(xiàn)中進(jìn)行危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的證據(jù)提取， 最終從轉(zhuǎn)運(yùn)人員的資質(zhì)和培訓(xùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、轉(zhuǎn)運(yùn)計劃、轉(zhuǎn)運(yùn)溝通、交接與記錄、轉(zhuǎn)運(yùn)管理和轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件7 個方面的內(nèi)容進(jìn)行證據(jù)總結(jié)， 形成59 條最佳證據(jù)，見表3。

表3 危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

3 證據(jù)描述

3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)人員資質(zhì)及培訓(xùn) 第1—第7 條證據(jù)描述了危重患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)所需要的人員配備及相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)知識的培訓(xùn)， 為臨床醫(yī)護(hù)人員開展危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)提供一定的方向。眾多研究一致表明，轉(zhuǎn)運(yùn)人員的專業(yè)性可以減少不良事件的發(fā)生，F(xiàn)anara 等[24]認(rèn)為轉(zhuǎn)運(yùn)人員是控制危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險、 降低不良事件發(fā)生的重要因素。

3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備 第8—第26 條證據(jù)指出在危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時，前期做好設(shè)備準(zhǔn)備及檢測工作，以便及時發(fā)現(xiàn)問題加以解決， 轉(zhuǎn)運(yùn)中加強(qiáng)設(shè)備的監(jiān)測。Papson 等[25]的研究指出患者轉(zhuǎn)運(yùn)最常見的不良事件主要為交通運(yùn)輸及設(shè)備問題，因此，更好的管理設(shè)備有關(guān)因素可能是減少不良事件的最佳方法。 Sherren等[26]的研究結(jié)果表明，使用標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)備和檢查清單對于減少人為錯誤是至關(guān)重要的， 同時提高危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)計劃 第27—第39 條證據(jù)描述了危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好患者轉(zhuǎn)運(yùn)路線、攜帶設(shè)備及藥品等相關(guān)計劃，使患者能快速到達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)科室，減少途中因路線問題而耽誤的時間， 并有搶救能力及搶救物品的情況下， 處理患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)的突發(fā)異常情況。

3.4 轉(zhuǎn)運(yùn)溝通 第40—第42 條證據(jù)描述了危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)做好醫(yī)患之間的溝通， 各職能科室之間的溝通。醫(yī)患溝通可從家屬口中得知患者病情信息，并征求患者家屬的轉(zhuǎn)運(yùn)意見； 各職能科室之間的溝通可明確患者病情，相互配合。 Day[27]提出與轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)的風(fēng)險因素包括不適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)、監(jiān)護(hù)和溝通,轉(zhuǎn)運(yùn)前對患者的信息了解越多、準(zhǔn)備越齊全，越能減少不良事件的發(fā)生。

3.5 交接與記錄 第43—第46 條證據(jù)描述了陪同轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接與記錄的工作， 轉(zhuǎn)運(yùn)中記錄患者生命體征及病情變化情況， 與接收科室的醫(yī)護(hù)人員做好患者相關(guān)內(nèi)容的交接， 便于該科室快速明確患者病情，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。

3.6 轉(zhuǎn)運(yùn)管理 第47—第51 條證據(jù)描述了應(yīng)做好危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)管理工作， 建立標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)運(yùn)流程及院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范， 對危重患者在院內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)中有了更明確的準(zhǔn)則及要求。 因此， 定期檢查轉(zhuǎn)運(yùn)工作，提高院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。

3.7 轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件 據(jù)研究報道， 近10 年危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率為22.2%～67.9%[28]。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)， 成功轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者的關(guān)鍵是能正確進(jìn)行風(fēng)險評估、合理安排轉(zhuǎn)運(yùn)人員、采用交接單、攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)途中需要的設(shè)備， 從而降低不良事件的發(fā)生，保證患者的安全[29]。 因此，及時上報危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生的不良事件并進(jìn)行原因分析， 以便后期改善，提高護(hù)理質(zhì)量，保證危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員在院內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)提供了循證依據(jù)， 為危重患者構(gòu)建院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的循證護(hù)理實踐方案提供了思路。本研究證據(jù)多來自西方，證據(jù)的應(yīng)用以FAME 原則為基礎(chǔ)，立足我國國情及文化差異，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院現(xiàn)有資源選擇合適的證據(jù)。因此，在我國目前尚缺乏規(guī)范化管理流程的情況下， 有待于進(jìn)一步了解不同等級醫(yī)院危重癥患者的不良事件的發(fā)生率和醫(yī)護(hù)人員對轉(zhuǎn)運(yùn)的認(rèn)知程度， 以及臨床實踐過程中對危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率的現(xiàn)狀。