王濤

(淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院 骨科，河南 周口 466700)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見(jiàn)骨折類(lèi)型，在全身骨折中占1.4%左右，具有并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)[1]。高齡人群受機(jī)體功能退化影響，骨再生能力較差，保守治療預(yù)后不理想，因此，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。目前臨床治療術(shù)式多樣，包括人工股骨頭置換術(shù)、髓內(nèi)外固定術(shù)等，但采取不同術(shù)式，患者預(yù)后效果不一，各有優(yōu)劣。本研究旨在分析股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年3月淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的66例高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，依照手術(shù)方法分組，各33例。對(duì)照組男16例，女17例；年齡70～81歲，平均(75.62±2.48)歲；Evans分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型11例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例；骨折原因：交通事故6例，墜落9例，摔傷18例。觀察組男15例，女18例；年齡70～83歲，平均(76.49±3.02)歲；Evans分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型13例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例；骨折原因：交通事故8例，墜落6例，摔傷19例；兩組一般資料(性別、年齡、Evans分型、骨折原因)均衡可比(均P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查確診為不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②無(wú)其他合并骨折；③無(wú)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病；④臨床資料完整；⑤凝血、免疫功能正常；⑥簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史；②心、肝、腎功能障礙；③不配合研究；④存在手術(shù)禁忌證；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏。

1.3 方法兩組均接受常規(guī)治療，包括預(yù)防下肢靜脈血栓、使用低分子肝素鈣等。

1.3.1對(duì)照組 采用股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)治療，行硬膜外麻醉，在轉(zhuǎn)子頂端5 cm處做約5 cm縱向切口，切開(kāi)組織，分離臀中肌，充分暴露受傷部位，進(jìn)針(于股骨髓腔延長(zhǎng)線、大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)外側(cè)交叉處)，置入引導(dǎo)針至髓腔內(nèi)，通過(guò)引導(dǎo)針?lè)胖锰淄?、空心鉆等，打入主釘，于大腿外側(cè)做約2 cm切口，置入瞄準(zhǔn)器，于1/3股骨頸下部置入導(dǎo)針，擴(kuò)孔、攻絲后置入防旋釘，縫合切口。

1.3.2觀察組 采用PFNA治療，行硬膜外麻醉，在牽引床上內(nèi)旋牽引，借助C臂機(jī)閉合復(fù)位，滿意后維持牽引，在轉(zhuǎn)子頂端5 cm處做約5 cm縱向切口，分離組織，暴露手術(shù)部位，于大轉(zhuǎn)子頂端處進(jìn)針，于大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)作通道，插入導(dǎo)針至髓腔，采用C臂機(jī)透視進(jìn)針點(diǎn)、導(dǎo)針?lè)较?，滿意后擴(kuò)髓，旋入PFNA主釘，調(diào)整位置及方向，在C臂機(jī)透視下，于1/3股骨頸中下部鉆入導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下5 mm處，擴(kuò)股置入螺旋刀片，遠(yuǎn)端擰入交鎖釘鎖定螺旋刀片(1枚)，置入遠(yuǎn)端、近端鎖釘，擰緊，于近端尾帽處擰入主釘，沖洗傷口后縫合。兩組術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)(1)臨床療效。(2)兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)及住院時(shí)間、術(shù)中出血量。(3)兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后下床活動(dòng)、開(kāi)始負(fù)重和骨折愈合時(shí)間。(4)兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，總分100分，得分越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)分(Harris評(píng)分)為90～100分；良，Harris評(píng)分為80～89分；可，Harris評(píng)分為70～79分；差，Harris評(píng)分<70分。優(yōu)良率包括優(yōu)、良。(5)術(shù)后并發(fā)癥，包括靜脈栓塞、感染、髖部疼痛等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效術(shù)后6個(gè)月，觀察組優(yōu)24例，良6例，可3例，優(yōu)良率為90.91%(30/33)；對(duì)照組優(yōu)22例，良5例，可5例，差1例，優(yōu)良率為81.82%(27/33)。兩組優(yōu)良率對(duì)比，觀察組較對(duì)照組高(χ2=0.515，P=0.473)。

2.2 手術(shù)相關(guān)情況與對(duì)照組對(duì)比，觀察組手術(shù)、住院、術(shù)后下床活動(dòng)、開(kāi)始負(fù)重、骨折愈合時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比

2.3 髖關(guān)節(jié)功能兩組術(shù)前Harris評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比分)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察組出現(xiàn)髖部疼痛1例、靜脈栓塞1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%(2/33)；對(duì)照組出現(xiàn)髖部疼痛1例、靜脈栓塞1例、感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(3/33)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

PFN治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在生物力學(xué)上類(lèi)似人體力學(xué)結(jié)構(gòu)，患者髖關(guān)節(jié)功能預(yù)后效果確切。但研究報(bào)道，PFN術(shù)后易發(fā)生螺釘切割、加壓螺釘退出等并發(fā)癥，尤其是骨質(zhì)疏松患者[2]。與其他術(shù)式對(duì)比，PFNA具有以下優(yōu)勢(shì)[3-4]：(1)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短；(2)抗旋轉(zhuǎn)、抗切割能力較好，成角穩(wěn)定性較高；(3)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短，能避免靜脈栓塞等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率較對(duì)照組高，觀察組手術(shù)、住院、術(shù)后下床活動(dòng)、開(kāi)始負(fù)重、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分高于對(duì)照組，提示高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用PFNA治療效果確切，可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能提升。主要原因?yàn)镻FNA損傷小，便于高齡患者術(shù)后恢復(fù)；螺旋刀片能填壓疏松骨質(zhì)，保留骨量，且能提高骨折處錨合力，避免股骨頭頸分離，縮短高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者下床鍛煉時(shí)間；整體穩(wěn)定性、固定性較高，能提高骨折牢靠程度，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者[5-8]。此外，行PFNA應(yīng)注意：(1)進(jìn)針點(diǎn)，應(yīng)選擇在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前中1/3交界處，原因?yàn)榻藭r(shí)易炸開(kāi)，過(guò)于偏后時(shí)易導(dǎo)致骨折再次移位；(2)導(dǎo)針位置，側(cè)位應(yīng)于頸中部，正位應(yīng)于股骨頸中下1/3處，頂端應(yīng)距股骨頭軟骨下5 mm左右；(3)透視，確保前傾角、遠(yuǎn)端鎖釘位置，避免錯(cuò)位。

綜上，PFNA治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果確切，能改善患者髖關(guān)節(jié)功能，縮短手術(shù)和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)恢復(fù)。