呼瑋

[摘要] 目的 探討支氣管鏡吸痰輔助治療卒中相關(guān)性肺炎（Stroke-associated pneumonia，SAP）的效果。 方法 選取2017年1月～2018年5月因卒中相關(guān)性肺炎于首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院住院治療患者189例，其中吸痰管吸痰169例（常規(guī)組）、支氣管鏡吸痰20例（干預(yù)組）。觀察比較兩組患者的臨床療效，抗菌藥物使用時(shí)間、強(qiáng)度，痰培養(yǎng)陽性率，住院時(shí)間、花費(fèi)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 臨床總有效率干預(yù)組（100.0%）高于常規(guī)組（76.3%）（P<0.05）;抗菌藥物使用時(shí)間干預(yù)組為（8.8±2.6）d，少于常規(guī)組的（10.0±7.0）d（P<0.05）;抗菌藥物強(qiáng)度干預(yù)組為（12.7±4.5）DDD，低于常規(guī)組的（16.0±10.0）DDD（P<0.05）;痰培養(yǎng)陽性率干預(yù)組（70.0%）高于常規(guī)組（28.4%）（P<0.05）;住院時(shí)間干預(yù)組（10.2±2.2）d，短于常規(guī)組的（12.0±9.0）d（P<0.05）;住院花費(fèi)干預(yù)組為（14489.5±3358.3）元，少于常規(guī)組的（18149.0±12496.5）元（P<0.05）。兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)咯血，嚴(yán)重心律失常等不良反應(yīng)。 結(jié)論 支氣管鏡吸痰輔助治療卒中相關(guān)性肺炎臨床療效好，痰培養(yǎng)陽性率高，可以減少抗生素使用時(shí)間及強(qiáng)度，縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 卒中相關(guān)性肺炎;支氣管鏡;吸痰;肺泡灌洗

[中圖分類號(hào)] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）19-0017-04

Observation of the effect of bronchoscope sputum aspiration in the adjuvant treatment of stroke-associated pneumonia

HU Wei

Department of Respiratory Medicine， Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing? ?100038， China

[Abstract] Objective To explore the effect of bronchoscope sputum aspiration in the treatment of stroke-associated pneumonia（SAP）. Methods A total of 189 patients with stroke-related pneumonia who were hospitalized in the Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University due to stroke-related pneumonia were enrolled from January 2017 to May 2018， including 169 cases of sputum aspiration by sputum suction tube（conventional group） and 20 cases of bronchoscopy sputum aspiration（intervention group）. The clinical efficacy，duration and intensity of antibacterial drugs， positive rate of sputum culture， hospitalization time， cost and occurrence of adverse reactions between two groups were observed and compared. Results The total clinical effective rate of intervention group（100.0%） was higher than 76.3% in the conventional group（P<0.05）.The antimicrobial use time of intervention group [（8.8±2.6）days] was less than that [（10.0±7.0）days] of the conventional group （P<0.05）. The antimicrobial intensity of the intervention group [（12.7±4.5） DDD] was lower than[（16.0±10.0）DDD] the conventional group（P<0.05）. The positive rate of sputum culture of the intervention group （70.0%） was higher than that（28.4%） of the conventional group（P<0.05）. The hospitalization time of intervention group [（10.2±2.2）days] was shorter than[（12.0±9.0）days] of the conventional group（P<0.05）. The hospitalization cost of intervention group [（14489.5±3358.3）yuan] was less than that [（18149.0±12496.5）yuan] of the conventional group（P<0.05）. No adverse reactions such as hemoptysis and severe arrhythmia occurred during the treatment in both groups. Conclusion Bronchoscopy assisted sputum aspiration for the treatment of stroke-associated pneumonia has a good clinical effect and a high sputum culture positive rate， which can reduce the time and intensity of antibiotic use， shorten the hospital stay， reduce hospital costs and has no serious adverse reactions.

[Key words] Stroke-associated pneumonia; Bronchoscope; Sputum suction; Alveolar lavage

腦卒中是一種常見疾病，我國每年新發(fā)約200萬人，卒中相關(guān)性肺炎是卒中后常見并發(fā)癥[1-3]，發(fā)生率約5%～30%。吞咽困難、嗆咳誤吸是引起卒中相關(guān)性肺炎的重要因素[4，5]。目前治療主要給予抗感染、吸痰管吸痰、營養(yǎng)支持等綜合治療。但因吸痰管吸痰為非直視下經(jīng)驗(yàn)性操作，不易通過聲門到達(dá)下氣道感染相應(yīng)位置，使痰液及吸入物不能充分引流，從而影響抗炎效果，同時(shí)易污染痰液而影響痰培養(yǎng)的準(zhǔn)確性。支氣管鏡是一種安全的呼吸內(nèi)鏡操作技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，臨床醫(yī)師可以在直視下順利通過聲門進(jìn)入下氣道，充分清理下氣道痰液及嗆咳、誤吸的食物殘?jiān)?，并可更有針?duì)性地留取下氣道感染部位痰液培養(yǎng)，及時(shí)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用[6]。將支氣管鏡應(yīng)用于卒中相關(guān)性肺炎的常規(guī)治療中能否提高治療效果？目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，本研究觀察了支氣管鏡輔助治療卒中相關(guān)性肺炎的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年5月因卒中相關(guān)性肺炎于首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院住院治療患者。所有患者經(jīng)胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed tomography，CT）、頭顱CT（或頭顱核磁）掃描，符合2014年頒布的卒中并發(fā)肺炎共識(shí)（Pneumonia in stroke consensus，PISCES）中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：符合卒中相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);患者及家屬知情同意并簽署知情同意書;經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)許可。排除標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：肺炎出現(xiàn)于腦卒中發(fā)生前的患者;合并開放性肺結(jié)核、肺部腫瘤患者;凝血功能障礙、合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、嚴(yán)重心律失常）而不能耐受支氣管鏡操作者。共入組患者189例。其中男96例，女93例，平均年齡（83.7±7.3）歲，平均病程（12.0±9.0）d，平均住院花費(fèi)（17156.0±12037.0）元。共分為兩組，吸痰管吸痰（常規(guī)組）169例，支氣管鏡吸痰（干預(yù)組）20例。常規(guī)組中，男85例，女84例，平均年齡（83.6±7.2）歲，平均病程（12.0±9.0）d。干預(yù)組中，男11例，女9例，平均年齡（84.4±7.3）歲，平均病程（10.2±2.2）d。兩組性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均按照卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)[9]，給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，后按照痰培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素，同時(shí)給予化痰藥物、拍背排痰等積極痰液引流措施及營養(yǎng)支持、吸氧等對(duì)癥支持治療。常規(guī)組在以上治療基礎(chǔ)上給予按需吸痰管吸痰治療，即患者主訴有痰不易咳出，或聽診肺部有大水泡音時(shí)給予吸痰。干預(yù)組在以上基礎(chǔ)治療、按需吸痰管吸痰基礎(chǔ)上給予每周1～2次支氣管鏡吸痰治療。具體方法：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)可彎曲支氣管鏡臨床應(yīng)用指南進(jìn)行氣管鏡操作。術(shù)前完善相關(guān)檢查，簽署知情同意書，給予2%利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H41023668，批號(hào)：31609181，規(guī)格：5 mL：0.1 g）霧化吸入局部麻醉。采用Olympus BF-P60型支氣管鏡常規(guī)經(jīng)鼻插入，經(jīng)聲門進(jìn)入各級(jí)支氣管，直視下充分吸引分泌物、食物殘?jiān)?，并留取肺泡灌洗液做?xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。檢查全程對(duì)患者進(jìn)行血氧飽和度、心率、血壓、心電圖（Ⅱ?qū)?lián)）等生命體征的監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者抗炎療效、抗生素使用時(shí)間、抗菌藥物使用強(qiáng)度、痰培養(yǎng)陽性率、住院時(shí)間、住院花費(fèi)、不良反應(yīng)（咯血、惡心、心律失常）等指標(biāo)。以抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[10]判定抗炎療效（治愈：抗炎1周后，患者的臨床癥狀完全消失，實(shí)驗(yàn)室檢查以及病原學(xué)檢查均顯示陰性;顯效：抗炎1周后，患者的臨床癥狀基本消失，病情顯著好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查以及病原學(xué)檢查有一項(xiàng)結(jié)果顯示陰性;無效：治療1周后，患者療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。以治愈率+顯效率計(jì)算總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或中位數(shù)、四分位間距表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗炎療效比較

常規(guī)組治愈76例，顯效53例，無效40例，有效129例，總有效率為76.3%。干預(yù)組治愈15例，顯效5例，無效0例，有效20例，總有效率為100.0%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組抗生素使用時(shí)間、抗菌藥物使用強(qiáng)度比較

常規(guī)組抗生素使用（10.0±7.0）d，干預(yù)組抗生素使用（8.8±2.6）d，兩組抗生素使用時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.073，P=0.038）。常規(guī)組抗菌藥物使用強(qiáng)度（16.0±10.0）限定日劑量（defined daily dose，DDD），干預(yù)組抗菌藥物使用強(qiáng)度（12.7±4.5）DDD，兩組抗菌藥物使用強(qiáng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.129，P=0.033）。見表2。

2.3 兩組痰培養(yǎng)陽性率比較

常規(guī)組痰培養(yǎng)陽性48例，陽性率為28.4%，干預(yù)組痰培養(yǎng)陽性14例，陽性率為70.0%，兩組痰培養(yǎng)陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.038，P=0.000）。見表3。

2.4 兩組住院時(shí)間、住院花費(fèi)比較

常規(guī)組住院（12.0±9.0）d，干預(yù)組住院（10.2±2.2）d，兩組住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.722，P=0.006）。常規(guī)組住院花費(fèi)（18 149.0±12 496.5）元，干預(yù)組住院花費(fèi)（14 489.5±3 358.3）元，兩組住院花費(fèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.870，P=0.004）。見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)咯血、惡性心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

我國腦卒中的發(fā)病率正隨著社會(huì)人口老齡化的發(fā)展而逐年升高[11]，目前我國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人。前循環(huán)卒中可導(dǎo)致對(duì)側(cè)中樞性面癱，影響口腔咀嚼攪拌功能，引起患者吞咽困難。后循環(huán)卒中可損傷后腦神經(jīng)，導(dǎo)致真性球麻痹，引起飲水嗆咳及吞咽困難[12]。而吞咽困難及飲水嗆咳可使食物殘?jiān)M(jìn)入氣道，導(dǎo)致患者卒中相關(guān)性肺炎[13-16]。目前臨床中主要采取抗感染、吸痰管吸痰、營養(yǎng)支持等綜合治療手段。但因吸痰管吸痰是非直視下操作，吸痰者僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)有時(shí)無法順利將吸痰管通過聲門送至下氣道感染嚴(yán)重或痰液濃稠處，無法充分引流痰液及食物殘?jiān)?，從而影響抗感染效果。且?jīng)吸痰管收集的痰液易受到口咽、氣道常駐菌污染，影響痰培養(yǎng)及藥敏的準(zhǔn)確性，無法及時(shí)、有針對(duì)性地調(diào)整抗感染藥物，影響抗感染效果。另外，吸痰管吸痰易刺激口咽及聲門周圍組織，引起患者反射性嘔吐，黏膜損傷、出血、甚至聲門水腫。所以，選擇一種能更加充分有效引流下氣道病變部位痰液的方法對(duì)于治療卒中相關(guān)性肺炎患者具有非常重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)在卒中相關(guān)性肺炎的治療中，常規(guī)組總有效率為76.3%，而干預(yù)組總有效率達(dá)到100.0%，明顯高于常規(guī)組。干預(yù)組患者抗菌藥物使用時(shí)間、強(qiáng)度明顯低于常規(guī)組。兩組患者痰培養(yǎng)陽性率比較中，常規(guī)組為28.4%，干預(yù)組為70.0%，明顯高于常規(guī)組。干預(yù)組平均病程（10.2±2.2）d，較常規(guī)組（12.0±9.0）d更短（P<0.05），干預(yù)組平均住院花費(fèi)（14 489.5±3358.3）元，較常規(guī)組（18 149.0±12 496.5）元更少（P<0.05），分析原因?yàn)橹委熯^程中，氣管鏡吸痰有利患者于痰液的及時(shí)清除及減少局部細(xì)菌的負(fù)荷，有利于感染病原學(xué)的明確以及更有針對(duì)性的調(diào)整抗生素，故縮短了患者的病程及住院花費(fèi)。干預(yù)組住院時(shí)間、花費(fèi)也明顯低于常規(guī)組。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。這可能是因?yàn)樵谧渲邢嚓P(guān)性肺炎的發(fā)生、發(fā)展中，吞咽困難和嗆咳誤吸充當(dāng)著非常重要的因素，患者氣道中吸入了較多食物殘?jiān)?，?duì)氣道黏膜產(chǎn)生了物理、化學(xué)性刺激，并使外界細(xì)菌入侵，為細(xì)菌提供了良好的培養(yǎng)基[17]。而傳統(tǒng)吸痰管吸痰時(shí)，操作者僅憑經(jīng)驗(yàn)，無法在直視下控制吸痰管到達(dá)需要位置，吸痰管往往不能順利通過聲門到達(dá)下氣道感染嚴(yán)重或痰多黏稠處，導(dǎo)致下氣道痰液及食物殘?jiān)鼰o法充分引流，同時(shí)不能獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)結(jié)果，影響對(duì)感染的控制。而支氣管鏡是一種成熟、安全的呼吸內(nèi)鏡技術(shù)，可以在直視下輕松經(jīng)過聲門，進(jìn)入下氣道遠(yuǎn)端亞段、支氣管病變嚴(yán)重及痰液膿稠位置，可以充分吸引、引流痰液及食物殘?jiān)?。如遇痰液黏稠、不易排出時(shí)，可以給予局部沖洗以利痰液排出，利于對(duì)感染的控制。另外可在直視下對(duì)感染嚴(yán)重處進(jìn)行肺泡灌洗及刷片，以進(jìn)行對(duì)痰液的培養(yǎng)及檢查。避免了痰培養(yǎng)時(shí)上氣道常駐菌對(duì)培養(yǎng)結(jié)果的影響，可以及時(shí)、有針對(duì)性地調(diào)整抗菌藥物的使用，利于對(duì)感染的控制[18]。此外支氣管鏡吸痰時(shí)常規(guī)給予利多卡因局部麻醉，減少了吸痰管吸痰時(shí)對(duì)口咽及聲門周圍組織的刺激，減少了嘔吐，黏膜損傷、出血、聲門水腫等不良反應(yīng)，提高了患者的舒適度。所以與傳統(tǒng)吸痰管吸痰相比，支氣管鏡治療可更有效地促進(jìn)患者病情的恢復(fù)，提高痰培養(yǎng)陽性率，更好地指導(dǎo)抗菌藥物的使用，利于減少抗菌藥物使用時(shí)間、強(qiáng)度，有利于縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著支氣管鏡技術(shù)的完善及材料的改進(jìn)，患者的舒適度及安全性也越來越高。另外，支氣管鏡圖像清晰，可以在直視下充分引流痰栓，解除氣道梗阻，糾正缺氧狀態(tài)，避免痰堵窒息的發(fā)生，同時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)其他病變，通過刷片、灌洗、活檢等方法進(jìn)一步明確病變性質(zhì)[19-22]。

可見，支氣管鏡吸痰輔助治療卒中相關(guān)性肺炎具有顯著的療效，可以明顯提高痰培養(yǎng)陽性率，指導(dǎo)抗菌藥物的使用，明顯減少抗菌藥物使用時(shí)間及強(qiáng)度，縮短住院時(shí)間，減少花費(fèi)，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-03-19）